張華星,杜夢穎,陳 佳

(河北省人民醫(yī)院:1.醫(yī)務處;2.質控辦;3.骨科,河北 石家莊 050051)

脊柱手術后發(fā)生肺部并發(fā)癥,將會嚴重影響患者的生活質量,并會在延長住院時間的同時,持續(xù)增加患者及其家庭的經濟負擔和精神心理壓力。為進一步加強對脊柱手術圍手術期的管理,降低脊柱手術后發(fā)生肺部并發(fā)癥的風險,作者前期在研究脊柱手術后肺部并發(fā)癥的基礎上,制定了脊柱手術后發(fā)生肺部并發(fā)癥風險評估表,為在臨床工作中幫助醫(yī)護人員預測和管理脊柱手術后肺部并發(fā)癥。本研究將其應用于臨床工作中,驗證其有效性,現(xiàn)將相關研究報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 以2020年6-12月在本院接受脊柱手術的患者為本研究對象。納入標準為年齡18周歲及以上并住院接受脊柱手術的患者。排除標準為術前合并嚴重肺部疾病、住院期間接受其他部位手術、年齡小于18周歲的患者。

1.2方法

1.2.1脊柱手術后發(fā)生肺部并發(fā)癥風險評估表 風險評估表共有13項評估指標,包括術前、術后和出院前評估指標。術前評估指標為年齡、體重指數(shù)(BMI)、吸煙、高血壓、糖尿病、慢性肺部疾病、脊柱疾病類型和手術部位。術后評估指標為美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)評分、麻醉類型、手術類型和手術時間。出院前評估指標為住院時間。3個階段最高評估分數(shù)分別為21、35、37分,具體條目見表1。ASA評分得分越高表明脊柱手術后發(fā)生肺部并發(fā)癥的風險越高。

表1 脊柱手術后發(fā)生肺部并發(fā)癥風險評估表

1.2.2研究方法 本研究為前瞻性研究,使用自制的風險評估表對納入研究對象進行評估計分。采用受試者特征(ROC)曲線下的面積(AUC)評價預測模型的效果。AUC越接近1.0,說明回歸模型的預測效果越好,AUC=[0.85,0.95],效果很好;AUC=[0.70,0.85],效果可靠;AUC=[0.50,0.70],效果較低[1]。結合靈敏度和特異度,選擇二者之和最大的截斷點作為界值,確定識別高?；颊叩臉藴?。

1.2.3肺部并發(fā)癥的診斷 術后肺部并發(fā)癥廣義上定義為術后患者出現(xiàn)呼吸道癥狀,并對患者預后產生不利影響的病癥[2-3]。本研究將患者術后發(fā)生呼吸道感染、肺部炎癥、呼吸衰竭、肺不張、肺栓塞和胸腔積液等癥狀納為肺部并發(fā)癥,并結合相關必要的檢查、檢驗(肺部CT和血液分析等)來確診。

2 結 果

2.1患者臨床特征 共有406例患者在研究期間接受脊柱手術,其中有12例術前合并嚴重肺部疾病,5例在住院期間接受其他部位手術,1例年齡小于18周歲被排除。最終有388例患者納入研究,28例患者(7.22%)術后發(fā)生肺部并發(fā)癥,其中肺部炎癥19例,胸腔積液6例,呼吸衰竭3例;男11例,女17例;年齡47～93歲,平均(70.25±12.55)歲。沒有發(fā)生肺部并發(fā)癥的360例患者中女212例,男148例;年齡19～98歲,平均(61.11±15.77)歲。見表2。

表2 患者臨床特征

2.2評估結果

2.2.1術前評估 術前評估得分統(tǒng)計分析結果:標準誤為0.037,95%可信區(qū)間為(0.782,0.928),ROC曲線下AUC為0.855(P<0.001),見圖1,顯示評估具有較高的準確性。靈敏度和特異度之和最大的截斷點的界值為6.5,即術前評估總得分超過6.5分的患者有較高的并發(fā)癥風險。

圖1 術前評估的AUC

2.2.2術后評估 術后評估總得分統(tǒng)計分析結果:標準誤為0.053,95%可信區(qū)間為(0.654,0.863),ROC曲線AUC為0.759(P<0.001),見圖2,顯示評估結果可靠。靈敏度和特異度之和最大的截斷點的界值為15.5,即術后評估總得分超過15.5分的患者有較高的并發(fā)癥風險。

圖2 術后評估的AUC

2.2.3出院前評估 出院前評估總得分統(tǒng)計分析結果:標準誤為0.052,95%可信區(qū)間為(0.667,0.871),ROC曲線AUC為0.769(P<0.001),見圖3。顯示評估結果可靠,靈敏度和特異度之和最大的截斷點的界值為15.5,即出院前評估總得分超過15.5分的患者有較高的并發(fā)癥風險。

圖3 出院前評估的AUC

3 討 論

手術并發(fā)癥是患者和醫(yī)生最關心的問題,將會直接影響患者的預后效果,并給患者及其家庭帶來巨大的經濟負擔。有研究表明,術后如果出現(xiàn)了并發(fā)癥,成本將會成倍增加,甚至影響患者的生命[4-6]。外科手術并發(fā)癥的發(fā)生、轉歸和預防是一門科學,大多數(shù)手術并發(fā)癥是可以提前預防和進行干預的。了解脊柱手術后心、肺并發(fā)癥的發(fā)生率和危險因素對于改善預后和優(yōu)化圍手術期護理方案至關重要[4],預防和管理手術并發(fā)癥是提高術后患者生活質量的重要手段之一。臨床上很多醫(yī)生認為先進的醫(yī)療手術設備和耗材是減少手術并發(fā)癥的關鍵,而往往忽視了個體疾病的獨立性和復雜程度[7],以及醫(yī)生自身的外科手術技術、圍手術期預防和管理水平的關鍵問題[8-10]。

因此,在現(xiàn)有客觀醫(yī)療環(huán)境、技術和條件無法改變的基礎上,面對體質千差萬別的患者時,加強圍手術期對患者手術并發(fā)癥的預防和管理顯得尤其重要。風險評估就是一種很好的方法,可以幫助醫(yī)護人員及時發(fā)現(xiàn)患者的危險因素,進而可對危險因素進行分層管理[11-12]。從最常見的外科手術并發(fā)癥風險評估模型POSSUM評分系統(tǒng),到后來改進的P-POSSUM評分系統(tǒng),以及適合用于評估骨科手術后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的POSSUM評分系統(tǒng),無一不是風險評估模型臨床應用的典型[13-17]。另外,壓瘡、管路滑脫、深靜脈血栓及跌倒/墜床風險評估表也已在臨床護理工作中廣泛應用,其臨床效果和意義也得到一致認可[18]。脊柱作為人體骨骼框架的主要組成部分,結構復雜,功能重要,緊鄰很多重要器官,脊柱手術的復雜性和難易程度不言而喻。脊柱手術后發(fā)生的并發(fā)癥需要重點關注的是肺部并發(fā)癥,一旦處理不當將嚴重威脅患者生命[19-21]。

本研究采用前期在研究脊柱手術后肺部并發(fā)癥的基礎上,制定的脊柱手術后發(fā)生肺部并發(fā)癥風險評估表,前瞻性研究了388例住院接受脊柱手術患者,28例患者(7.22%)術后發(fā)生了肺部并發(fā)癥,其中肺部炎癥19例,胸腔積液6例,呼吸衰竭3例。術后發(fā)生肺部并發(fā)癥患者術前、術后、出院前的最低得分分別為2、5、8分,最高得分分別為18、24、25分,平均得分分別為9.0、15.0、16.3分;術后未發(fā)生肺部并發(fā)癥患者術前、術后、出院前的最低得分均為0分,最高得分分別為15、23、25分,平均得分分別為4.0、10.1、10.9分。術前評估得分的ROC曲線下AUC為0.855,顯示評估具有較高的準確性。術后評估得分的ROC曲線下AUC為0.759,出院前為0.769,顯示評估結果可靠。綜合靈敏度和特異度,確定識別高危患者人群的標準。結果顯示,術前評估總得分超過6.5分、術后評估總得分超過15.5分、出院前評估總得分超過15.5分的脊柱手術患者術后發(fā)生肺部并發(fā)癥的風險較高。分值低于這2個數(shù)值的患者,則風險相對較低。

另外,并非得分低的患者,或者風險較低的患者,術后就不會發(fā)生肺部并發(fā)癥。評估只是對風險高低的預測,而不能確定并發(fā)癥的發(fā)生與否,以及并發(fā)癥的嚴重程度。因此對于風險評估表應科學分析、綜合判斷、合理使用。但本研究還是為臨床上客觀量化以判斷脊柱手術后發(fā)生肺部并發(fā)癥的危險程度提供了一定的參考依據(jù),并同時驗證了制定的風險評估表的臨床意義和效果。