石昌荊，王昕云，蔣敦科，梁露穎，劉國源，王冶

1.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運營部，廣西南寧 530021；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室，廣西南寧 530021；3.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院信息中心，廣西南寧 530021

近年來，國家推出一系列政策推動國內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療發(fā)展，為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)和運營提供了良好的政策環(huán)境。根據(jù)《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》規(guī)定，國內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的主要運營模式應(yīng)分為公立醫(yī)院主導(dǎo)型、互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)主導(dǎo)型、互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)與實體醫(yī)療機構(gòu)合作型3 種[1]。然而，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在高速發(fā)展的同時也遇到些許瓶頸和問題，如政策法規(guī)不完善、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管缺失以及線上線下一體化建設(shè)推進困難等[2-3]。實體醫(yī)院面向“互聯(lián)網(wǎng)+”的未來必然是線上線下一體化的應(yīng)用，只有實現(xiàn)患者服務(wù)的無感式體驗，才能推動醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展[4]。但如何加速線上診療與線下就診雙向聯(lián)動是醫(yī)院管理者急需解決的問題。戰(zhàn)略地圖是一種有效的戰(zhàn)略描述工具，以企業(yè)戰(zhàn)略的分解和各指標(biāo)因果關(guān)系的識別為前提進行繪制[5]，能夠以因果關(guān)系圖的方式，清晰地展示出企業(yè)戰(zhàn)略落實的邏輯框架[6]。本文以廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2022年1——12 月互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺數(shù)據(jù)為研究對象，通過識別和梳理在線診療業(yè)務(wù)流程，利用戰(zhàn)略地圖重構(gòu)線上診療績效考核方案。通過實施績效管理促進醫(yī)院線上線下服務(wù)融合，同時響應(yīng)國家政策號召，利用醫(yī)療大數(shù)據(jù)全面實施精細化管理，進一步推進智慧醫(yī)院建設(shè)與長效運營?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取來源于本院的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺數(shù)據(jù)為研究對象。

1.2 方法

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運營部利用平衡計分卡理論對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院業(yè)務(wù)進行梳理。在本院總體戰(zhàn)略目標(biāo)的指導(dǎo)下，利用戰(zhàn)略地圖提煉關(guān)鍵考核指標(biāo)并制訂考核方案。平衡計分卡在醫(yī)療機構(gòu)得到了廣泛的應(yīng)用和發(fā)展，結(jié)合公立醫(yī)院公益性原則，部分學(xué)者在傳統(tǒng)維度中增加了社會責(zé)任維度，將顧客維度調(diào)整為患者[7]。本院通過構(gòu)建并應(yīng)用戰(zhàn)略地圖模式，聚焦4 個指標(biāo)，達到提升業(yè)務(wù)經(jīng)營效率的目的，實現(xiàn)科學(xué)績效管理，見圖1。以平衡計分卡為牽引，圍繞戰(zhàn)略地圖主線條，以關(guān)鍵因素為抓手，協(xié)同患者就診服務(wù)各個環(huán)節(jié)，實現(xiàn)本院內(nèi)生式增長。推進業(yè)務(wù)，財務(wù)協(xié)同工作機制，打破部門壁壘，構(gòu)建戰(zhàn)略地圖體系，實現(xiàn)管理閉環(huán)。根據(jù)本院總體戰(zhàn)略目標(biāo)，具體拆解績效考核目標(biāo)如下：①持續(xù)增加線上咨詢量和問診量，擴大潛在患者池；②加強線上患者向線下轉(zhuǎn)化；③釋放線下號源，將復(fù)診與慢性病患者向線上轉(zhuǎn)化；④增加線上處方數(shù)，減輕門診醫(yī)保壓力；⑤結(jié)合單個患者的評價星級和文字評價內(nèi)容計算患者評價指數(shù)（0~100%）?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院運營部利用平衡計分卡結(jié)合本院發(fā)展戰(zhàn)略重新構(gòu)建線上咨詢績效體系。體系從患者層面、財務(wù)層面、內(nèi)部流程和學(xué)習(xí)成長4 個角度設(shè)置量化指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)。①患者層面包括：患者基本信息、病歷號、患者地區(qū)分布、患者滿意度、建立患者標(biāo)簽并設(shè)置患者信用名單和患者服務(wù)有效性。②財務(wù)層面包括：接診率、電子處方完成情況、電子病例完成情況、線上患者占總接診比率、線下門診患者人數(shù)中線上患者占比、慢病處方中線上處方占比。③內(nèi)部流程層面包括：醫(yī)護人員滿意度、對患者問診情況評價、對平臺有效性評價、診療需求確認、患者提出在線診療服務(wù)需要醫(yī)護人員確認，確認后記錄接診成功、實時溝通情況、系統(tǒng)分配醫(yī)生。④學(xué)習(xí)成長包括：提供物質(zhì)層面激勵、提供精神層面激勵、根據(jù)服務(wù)質(zhì)量推出明星醫(yī)生，加強宣傳、建議明星醫(yī)生分享線上診療經(jīng)驗、對醫(yī)療咨詢大數(shù)據(jù)提出科研需求。一級指標(biāo)和二級指標(biāo)細節(jié)，見圖2。

圖1 結(jié)合本院發(fā)展戰(zhàn)略構(gòu)建在線問診戰(zhàn)略地圖

圖2 基于平衡計分卡構(gòu)建線上咨詢績效體系

1.3 觀察指標(biāo)

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上咨詢量、回復(fù)數(shù)，線上問診量及統(tǒng)計回復(fù)訂單數(shù)排名前十的科室，慢性病開方總數(shù)，選擇在平臺購藥人次，未選擇在平臺購藥人次，患者平均候診時長，線上轉(zhuǎn)化率和線下轉(zhuǎn)化率等。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運營部基于考核目標(biāo)重新構(gòu)建績效考核方案=α×線下門診費×（線上服務(wù)人數(shù)×服務(wù)效率+線上轉(zhuǎn)化人數(shù)×轉(zhuǎn)化率A+線下轉(zhuǎn)化人數(shù)×轉(zhuǎn)化率B+線上處方數(shù)×復(fù)診人群處方率）×患者評價指數(shù)（0~100%），患者評價指數(shù)為患者好評率，α 為可調(diào)節(jié)系數(shù)。

1.4 統(tǒng)計方法

應(yīng)用Excel 表格統(tǒng)計相應(yīng)頻率和頻次。

2 結(jié)果

2.1 目前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院問診現(xiàn)狀

2022 年線上總咨詢量為296 414 人次，總回復(fù)數(shù)為246 800 人次。線上總問診人次47 416 人次，線上問診接診40 052 人次。線上回復(fù)訂單數(shù)排名前5 的科室為婦科、兒科、消化內(nèi)科、內(nèi)分泌科、產(chǎn)科，見表1。其中慢性病開方總數(shù)為91 人次，已審核通過處方84 人次，選擇在平臺購藥人次2 人次，未選擇在平臺購藥人次82 人次。患者平均候診時長約10 h。

表1 2022 年回復(fù)訂單數(shù)排名前5 的科室

2.2 戰(zhàn)略地圖結(jié)合戰(zhàn)略目標(biāo)制定績效考核方案

逐月統(tǒng)計2022 年1——12 月線上診療、咨詢服務(wù)和轉(zhuǎn)化服務(wù)效率，結(jié)果提示：2022 年線上診療服務(wù)效率最高的共有29 人，咨詢服務(wù)效率最高的有24人，轉(zhuǎn)化服務(wù)效率最高的有27 人，綜合三項取交集后確定本院全年線上服務(wù)最佳醫(yī)生有13 名，見圖3。13 名醫(yī)生的線上線下轉(zhuǎn)化服務(wù)結(jié)果顯示，平均每月線下轉(zhuǎn)診率為31.70%~71.76%，見圖4。13 名醫(yī)生的線上咨詢服務(wù)結(jié)果顯示，平均咨詢接診率為87.08%~99.27%，見圖5。

圖3 結(jié)合線上診療、咨詢服務(wù)和轉(zhuǎn)化服務(wù)確定本院年度線上服務(wù)最佳醫(yī)生13 名

圖4 本院2022 年度互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院最佳醫(yī)生（13 名）的線上線下轉(zhuǎn)化服務(wù)結(jié)果

圖5 本院2022 年度互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院最佳醫(yī)生（13 名）線上咨詢服務(wù)結(jié)果

3 討論

近年來互聯(lián)網(wǎng)診療需求急速攀升，國家相關(guān)政策也密集出臺。根據(jù)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院發(fā)布的《2022 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院報告》，我國在線醫(yī)療用戶數(shù)量已突破3 億，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院數(shù)量超過1 700 家[8]?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院的出現(xiàn)無疑很大程度地改善了醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的“時間、地域、資源和成本”分配不均等問題，極大地拓展了醫(yī)療服務(wù)空間，緩解線下門診壓力。本院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院采用微信小程序入口為患者提供在線診療服務(wù)，主要功能包括科室和醫(yī)生搜索框、就診人信息欄、線上醫(yī)務(wù)人員團隊分類、推薦醫(yī)生信息專欄、推薦醫(yī)生詳情介紹、AI 預(yù)問診模塊、醫(yī)患在線交流框、電子病歷展示模塊、處方信息模塊、購藥方式及訂單支付模塊?；颊呤自\咨詢可通過向醫(yī)生發(fā)起咨詢來詢問疾病相關(guān)內(nèi)容，咨詢服務(wù)不收費，醫(yī)生不可開具線上處方等內(nèi)容；在線問診服務(wù)，符合互聯(lián)網(wǎng)復(fù)診條件的患者，可通過向醫(yī)生發(fā)起問診來實現(xiàn)無接觸就醫(yī)，問診服務(wù)醫(yī)生可開具線上處方，患者可在線進行處方購藥；符合互聯(lián)網(wǎng)復(fù)診條件的患者，可通過向醫(yī)生發(fā)起慢病續(xù)方實現(xiàn)指定慢病處方續(xù)藥，無需線下掛號排隊，患者可在線進行慢病處方購藥；疫情期間本院互聯(lián)網(wǎng)咨詢績效考核為“有效回復(fù)量×線下診查費×α（α 為可調(diào)系數(shù)）”，該考核方案在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院初始運營期間鼓勵醫(yī)務(wù)人員在線回復(fù)患者，并予以經(jīng)濟獎勵。但該考核方案存在兩個主要問題：①考核指標(biāo)缺乏全面性，與醫(yī)院整體戰(zhàn)略脫鉤；②考核標(biāo)準(zhǔn)具有較強主觀性，即對“有效回復(fù)”的認定缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

目前，本院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)已進入2.0 版本。相比第一代單一機構(gòu)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺，第二代版本已實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)成員醫(yī)院數(shù)據(jù)互通和平臺共享。應(yīng)用層面除了原有的在線問診、檢查預(yù)約和預(yù)住院等基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)，新增智能客服、智能導(dǎo)診、精準(zhǔn)預(yù)約專家、患者健康檔案等功能?；卺t(yī)院總體戰(zhàn)略角度，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是醫(yī)院傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)的延續(xù)，是改善患者診療服務(wù)的重要媒介，是提升醫(yī)院區(qū)域影響力的有效渠道。但互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺在運營過程中，也遇到醫(yī)護人員積極性不高、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院文書管理不規(guī)范以及績效管理缺失等問題[9]。盡管本院線上問診量逐年增長，但無法沉淀和轉(zhuǎn)化新增患者，同時醫(yī)務(wù)人員線上線下轉(zhuǎn)化患者意愿不強，導(dǎo)致一部分患者流失。在線問診服務(wù)局限在線上問診水平，沒有發(fā)揮出公立醫(yī)院主導(dǎo)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的優(yōu)勢。另一方面，在線處方率始終在較低水平，患者線上平均候診時間過長。在唯專家論的社會背景下，患者資源嚴(yán)重向高年資、高職稱醫(yī)師傾斜，并且患者線上診療無序性和醫(yī)務(wù)人員空閑時間不確定性導(dǎo)致線上診療體驗差[10]。這些問題集中反映互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院業(yè)務(wù)與線下業(yè)務(wù)割裂，業(yè)務(wù)間缺少聯(lián)系紐帶。因此，需要對醫(yī)院整體業(yè)務(wù)流程進行梳理，增強醫(yī)院整體服務(wù)效果，避免不良服務(wù)對醫(yī)院品牌的反噬。在國家政策的幫扶下，發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是解決患者“看病難、看病貴”和打造智慧醫(yī)院的最優(yōu)解。但在實施過程中效果卻不理想，主要原因是傳統(tǒng)公立醫(yī)院管理效能薄弱和信息化數(shù)據(jù)利用不足。為解決這一難題，國家衛(wèi)生健康委會同國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于加強公立醫(yī)院運營管理的指導(dǎo)意見》，提出運營管理的重點任務(wù)，意在提高醫(yī)院運營管理科學(xué)化、規(guī)范化、精細化、信息化水平[11]。中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院通過對幾十種不同科室的線上咨詢數(shù)據(jù)進行聚類分析，識別關(guān)鍵運營指標(biāo)針對科室特點，優(yōu)化線上線下醫(yī)療資源配置，實施互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院精細化管理[12]。上海市胸科醫(yī)院通過自建信息平臺實時管理數(shù)據(jù)，對醫(yī)生的工作量、患者滿意度等指標(biāo)進行分析，從而評估醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，并根據(jù)評估結(jié)果制訂相應(yīng)的管理策略和改進措施，提高互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量[13]。本院以戰(zhàn)略地圖為管理工具，重構(gòu)和優(yōu)化患者、醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院管理三者之間關(guān)系，加強線上診療業(yè)務(wù)與線下醫(yī)療服務(wù)的聯(lián)系。戰(zhàn)略地圖就是在平衡計分卡4個維度的基礎(chǔ)上描述醫(yī)院創(chuàng)造價值的動因或驅(qū)動因素，將醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)層層分解為可操作的具體考核指標(biāo)，從而建立績效評價指標(biāo)體系[14]。平衡計分卡包括財務(wù)、顧客、內(nèi)部業(yè)務(wù)流程、員工的學(xué)習(xí)與成長4 個維度，其最大特點在于其戰(zhàn)略性和平衡性[15]。本院以增量、轉(zhuǎn)化、服務(wù)為目標(biāo)導(dǎo)向制訂績效考核方案，鼓勵醫(yī)生參與線上診療，促進線上線下一體化建設(shè)。評價、獎勵和宣傳優(yōu)秀互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)生，提升整體服務(wù)水平。同時在制訂績效考核方案時遵循方案直接且易于理解等原則，加強考核方案的可操作性。通過設(shè)置指標(biāo)前系數(shù)調(diào)整指標(biāo)效能，以戰(zhàn)略管理思維布局醫(yī)療業(yè)務(wù)鏈，使互聯(lián)網(wǎng)在線診療業(yè)務(wù)充分融入醫(yī)院總體戰(zhàn)略，利用內(nèi)生型價值鏈激活醫(yī)務(wù)人員診療服務(wù)積極性。

本研究利用戰(zhàn)略地圖層層分解醫(yī)院業(yè)務(wù)流程，提煉關(guān)鍵考核指標(biāo)，制訂考核方案。對本院現(xiàn)有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在線診療業(yè)務(wù)進行梳理和反思，提出現(xiàn)有績效考核方案的不足和問題。結(jié)合本院總體發(fā)展戰(zhàn)略，從平衡計分卡的4 個維度改進現(xiàn)有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運營體系。充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)管理優(yōu)勢，重點考核關(guān)鍵指標(biāo)完成情況，進一步確定臨床科室執(zhí)行效果。

綜上所述，本考核方案主要針對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上診療服務(wù)，并未涉及處方流轉(zhuǎn)、藥品配送、預(yù)住院流程等業(yè)務(wù)，是醫(yī)療服務(wù)整體質(zhì)控與績效考核方案的一環(huán)，意在推進本院線上線下一體化建設(shè)，提升醫(yī)院整體運營效率。未來將進一步細化考核方案，結(jié)合優(yōu)勢病種、常見病種、疑難病種等因素分類制訂考核方案，推進醫(yī)聯(lián)體內(nèi)分級診療體系建設(shè)，實現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。