葉淑芬，曲歌，賴雯菁，何彥，張懿

東莞市中醫(yī)院質(zhì)控科，廣東東莞 523000

病案為患者在住院期間醫(yī)療活動(dòng)的原始記錄，通過(guò)分析其上所存在的信息，能夠?qū)︶t(yī)院自身的管理水平、技術(shù)機(jī)制及醫(yī)療質(zhì)量水平從整體上分析，最終明確患者在各個(gè)時(shí)期所接受到的醫(yī)療服務(wù)支持[1]。從既往病案管理工作模式上看，存在著“粗糙化”的特點(diǎn)，未能將病案細(xì)化管理。近些年隨著信息化技術(shù)在病案管理中不斷應(yīng)用，推動(dòng)著當(dāng)前工作模式的改革。本次研究則是開展了“精細(xì)化”質(zhì)量管理，干預(yù)的精髓則是通過(guò)“精細(xì)化”思路，直面問(wèn)題的薄弱及關(guān)鍵環(huán)節(jié)[2-3]。并從管理的各個(gè)環(huán)節(jié)中均進(jìn)行發(fā)力，最終能在一定程度上提升管理效果。為探討精細(xì)化質(zhì)量控制模式在醫(yī)院病案管理工作中的應(yīng)用效果抽取2022 年1——6 月東莞市中醫(yī)院的病案500 份，采取常規(guī)病案管理；抽取2022 年7——12月的病案500 份，采取精細(xì)化質(zhì)量控制管理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以科室不同，采取分層抽樣模式，抽取2022 年1——6 月本院病案500 份，采取常規(guī)病案管理；抽取2022 年7——12 月的病案500 份，采取精細(xì)化質(zhì)量控制管理。抽取其他病例20 份、骨科病例43 份，外科病例75 份，消化內(nèi)科病例148 份、內(nèi)科病例214 份。參與本研究的病案管理人員共計(jì)8 名，其中男5 名，女3 名；年齡23~50 歲，平均（38.23±6.21）歲。在管理完畢后，另隨機(jī)在院內(nèi)對(duì)借調(diào)病歷檔案的醫(yī)務(wù)人員對(duì)服務(wù)的滿意度進(jìn)行調(diào)研，共調(diào)研了20 名醫(yī)務(wù)人員，年齡21~61 歲，平均（32.25±2.97）歲。所納入研究的病案管理人員及醫(yī)務(wù)人員均未出現(xiàn)過(guò)職位變動(dòng)的情況；同時(shí)無(wú)病休、離休或是離職人員。

1.2 方法

1.2.1 2022 年1——6 月行常規(guī)病案管理 要求臨床醫(yī)師按時(shí)上交病歷（如出院或死亡3 d）內(nèi)上交病歷，并由病案管理人員根據(jù)工作流程對(duì)病案予以登記、整體、審核、裝訂及保管工作。隨后根據(jù)醫(yī)院管理規(guī)定要求。酌情利用病案教學(xué)、科研、復(fù)印及調(diào)閱，在檔案應(yīng)用完畢后，在及時(shí)做好檔案的清潔及歸檔等工作。

1.2.2 2022 年7——12 月行精細(xì)化質(zhì)量控制管理①?gòu)?qiáng)化病案管理人才隊(duì)伍建設(shè)：按照每月1 次的頻次舉辦病案培訓(xùn)理論指導(dǎo)工作，并邀請(qǐng)專業(yè)人員講解病案管理時(shí)的具體技巧。旨在提升其基礎(chǔ)素質(zhì)、操作技能、知識(shí)結(jié)構(gòu)及業(yè)務(wù)水平等。培訓(xùn)后進(jìn)行嚴(yán)格考核，只有考核成績(jī)達(dá)標(biāo)后方可上崗。

②推進(jìn)病案首頁(yè)精細(xì)化管理：在患者入院后，需讓患者提供本身的有效身份證證件才可進(jìn)行病案首頁(yè)的辦理。其上的基本信息需填寫完整，住址信息及住址戶口信息則是需要由工作人員填寫。同時(shí)在病案首頁(yè)上，需明確不同疾病的疾病分類代碼。診療時(shí)，則需根據(jù)實(shí)際情況及規(guī)定要求，對(duì)病案內(nèi)容進(jìn)行細(xì)化。最后由專業(yè)人員對(duì)整體內(nèi)容進(jìn)行編碼即可。

③病案回收：安排專人進(jìn)行病案回收，然后當(dāng)病案室收到病案后，需進(jìn)行專項(xiàng)清點(diǎn)。在整體管理時(shí)應(yīng)的功能做到詳細(xì)核對(duì)、詳細(xì)記錄。例如嚴(yán)格核對(duì)病案中化驗(yàn)單的數(shù)量，病案頁(yè)碼是否正確、主治醫(yī)是否簽字等情況。確認(rèn)完畢后，雙方做好病案交接。在管理時(shí)，醫(yī)務(wù)人員需嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例管理規(guī)定》和醫(yī)院相關(guān)規(guī)定內(nèi)容。制訂病案管理、疾病分類及編碼、上架及借閱、保密等一系列管理制度。其中在病例管理的過(guò)程中，需嚴(yán)格做到管理“全面”、分類“準(zhǔn)確”、裝訂“整體”、查詢“迅速”的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。管理人員在干預(yù)時(shí)，需嚴(yán)格遵循保密制度，使得在檔案借閱工作開展時(shí)，能夠做到流程齊全，出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，也能找到相應(yīng)的責(zé)任人。

④管理流程精細(xì)化：出院后的患者的病案72 h內(nèi)提交，死亡患者的病案提交可延長(zhǎng)到出院后1 周之內(nèi)。病案中的手工書寫部分，知情同意書等，需要在1 周內(nèi)（死亡病案10 d）內(nèi)及時(shí)送入病案室中，并做好交接。在電子病案的管理中，整體的流程以“完善病案首頁(yè)內(nèi)容→打印→核對(duì)錄入→生成報(bào)表→整理裝訂→歸檔上架”。

⑤標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行及信息化建設(shè)的開展：嚴(yán)格參照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織病案管理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行管理。病歷整體的復(fù)印及借閱需嚴(yán)格按照規(guī)定要求開展管理。更為細(xì)化的管理規(guī)則需結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況進(jìn)一步細(xì)化。同時(shí)在信息化建設(shè)方面，系統(tǒng)將自動(dòng)以彈窗的形式提醒醫(yī)師上交病歷，并及時(shí)將病案材料予以歸檔。不定期地購(gòu)入及維護(hù)管理病案室所需要的傳真機(jī)、掃描儀、打印機(jī)、計(jì)算機(jī)及云端處理器等設(shè)備。引入基于信息化的檔案管理系統(tǒng)，推進(jìn)病案管理的數(shù)字化進(jìn)程。

⑥強(qiáng)化實(shí)體檔案管理：做好庫(kù)房的溫濕度調(diào)節(jié)及通風(fēng)工作。同時(shí)派出專人定期對(duì)病案室做好溫濕度調(diào)節(jié)及庫(kù)房通風(fēng)、殺蟲支持，以防止發(fā)生霉變。另外，嚴(yán)格限制病案室中人員的進(jìn)出，鑰匙由單人保管，做好庫(kù)房的系統(tǒng)化管理支持。

⑦強(qiáng)化考核：由院領(lǐng)導(dǎo)組成考核小組，不定期地對(duì)病案管理人員進(jìn)行整體考核。將考核評(píng)分以“積分制”的形式記錄。對(duì)于不規(guī)范之處細(xì)化整改，同時(shí)將其與績(jī)效相互掛鉤。針對(duì)出色的環(huán)節(jié)，同樣需予以績(jī)效激勵(lì)支持。

1.3 觀察指標(biāo)

①不同管理模式下病案管理存在問(wèn)題：共涉及3 維度內(nèi)容，漏填（5 項(xiàng)）、錯(cuò)填（4 項(xiàng)）、其他（1 項(xiàng)）。

②醫(yī)務(wù)人員病案查閱滿意度：服務(wù)態(tài)度、病案歸檔、查詢借閱、病案質(zhì)控、數(shù)據(jù)提取5 項(xiàng)內(nèi)容。各維度均按照百分制賦分，單項(xiàng)分值越高效果越佳。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

借助SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（n）和百分?jǐn)?shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同管理模式下病案管理存在問(wèn)題比較

在精細(xì)化管理模式下，所存在的病案管理問(wèn)題較常規(guī)管理更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 不同管理模式下病案管理存在問(wèn)題比較

2.2 不同管理模式下醫(yī)務(wù)人員病案查詢借閱的滿意度

在精細(xì)化管理模式下醫(yī)務(wù)人員對(duì)服務(wù)態(tài)度、病案歸檔、查詢借閱、病案質(zhì)控、數(shù)據(jù)提取方面的滿意度評(píng)分均高于常規(guī)管理模式下，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 不同管理模式下醫(yī)務(wù)人員病案查詢借閱的滿意度比較［(±s)，分］

表2 不同管理模式下醫(yī)務(wù)人員病案查詢借閱的滿意度比較［(±s)，分］

組別常規(guī)管理（n=20）精細(xì)化管理（n=20）t 值P 值服務(wù)態(tài)度92.77±2.64 89.48±2.05 4.401<0.001病案歸檔93.77±3.01 90.45±2.77 3.629<0.001查詢借閱94.55±2.13 91.37±2.62 4.221<0.001病案質(zhì)控95.23±1.72 90.50±2.48 7.008<0.001數(shù)據(jù)提取95.26±2.14 89.25±1.97 9.240<0.001

3 討論

病案安全管理為病案管理中最基礎(chǔ)的內(nèi)容之一。若是干預(yù)時(shí)出現(xiàn)病案損壞或遺失的情況時(shí)，將難以為“醫(yī)、患、教、研及醫(yī)患糾紛”舉證。因此，強(qiáng)化對(duì)病案整體的精細(xì)化管理是有一定意義的[4]。但是從當(dāng)前來(lái)看，本院在病案管理中仍是存在相關(guān)問(wèn)題的，例如缺少統(tǒng)一的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，病案管理人員尚未意識(shí)到自身在病案管理中的重要性等。也可能會(huì)出現(xiàn)因培訓(xùn)工作開展不足，出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，病案管理人員不知應(yīng)如何處理等；更多的是在管理工作中，各環(huán)節(jié)內(nèi)容開展之間缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性，銜接不夠緊密，導(dǎo)致病案管理評(píng)級(jí)降低。這均將在一定程度上影響病案管理的質(zhì)量水平[5-6]。

因我國(guó)當(dāng)前對(duì)檔案管理工作的重視程度逐年增加，使得病案管理工作的開展變得愈發(fā)嚴(yán)格[7-8]。為了進(jìn)一步強(qiáng)化本院病案管理水平，醫(yī)院在2022 年6 月開展精細(xì)化管理模式。措施中對(duì)整體的管理流程優(yōu)化，將具體的管理工作內(nèi)容細(xì)化、量化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化。從整體上降低了醫(yī)院管理中不必要的成本，做到開源節(jié)流。在管理開展的第一階段，尤為強(qiáng)化培訓(xùn)工作的展開。這要求管理人員自身必須要有充足的知識(shí)儲(chǔ)備，能夠解決工作中出現(xiàn)的各種突發(fā)問(wèn)題。通過(guò)積極在院內(nèi)開展培訓(xùn)，強(qiáng)化工作人員間的業(yè)務(wù)交流，可調(diào)動(dòng)員工的創(chuàng)新意識(shí)，激發(fā)其自身的工作潛能，最終確保各項(xiàng)精細(xì)化管理工作得以落到實(shí)處。從管理制度上看，則是參照了ISO病案管理模式支持。這將會(huì)使得管理工作的開展能夠有跡可循。在后續(xù)階段的不定期考核工作中獎(jiǎng)懲制度及監(jiān)督制度的完善，可促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格參照規(guī)章制度開展工作，將工作效果與績(jī)效相掛鉤，還可提升其執(zhí)行力水平[9-10]。

從最終管理效果上看：在精細(xì)化管理模式下，所存在的病案管理問(wèn)題較常規(guī)管理更少（P<0.05）。究其根本與精細(xì)化管理開展的優(yōu)勢(shì)有關(guān)：從整體上看，該次管理中突出了科學(xué)化的特點(diǎn)，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化量化（規(guī)章制度）制約，使得病案的記錄、回收及存檔工作開展更精確。程婷等[11]學(xué)者則是研究顯示，精細(xì)化管理模式的引入，可降低病案缺陷發(fā)生率，這也與本研究結(jié)果相互驗(yàn)證。從醫(yī)護(hù)人員對(duì)病案借閱服務(wù)的滿意度上看，也表現(xiàn)為整體化的提升。分析原因在于：措施中不僅對(duì)病案管理的內(nèi)容較為全面，同時(shí)還對(duì)醫(yī)師病案填寫的過(guò)程中所存在的問(wèn)題在最短的時(shí)間內(nèi)篩選出，早期發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，并反饋給醫(yī)師，縮短了雙方病案交互工作的用時(shí)，提升雙方工作效率。責(zé)任化管理制度的應(yīng)用，使得工作開展過(guò)程中不會(huì)出現(xiàn)“推諉”的現(xiàn)象，各個(gè)工作環(huán)節(jié)之間簽字確認(rèn)，出現(xiàn)錯(cuò)誤后可第一時(shí)間找到責(zé)任人，并根據(jù)細(xì)節(jié)管理內(nèi)容，制訂出針對(duì)性的獎(jiǎng)懲措施[12]。措施中也強(qiáng)化了對(duì)下實(shí)體病案的管理，可減少病案丟失及破損情況的發(fā)生。

綜上所述，在醫(yī)院病案管理工作中，采用精細(xì)化質(zhì)量控制模式管理，可減少病案管理存在問(wèn)題，提升醫(yī)護(hù)人員對(duì)病案服務(wù)的滿意度水平。