郭麗芹

德州市陵城區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，山東德州 253500

衛(wèi)生及醫(yī)療制度改革背景下，醫(yī)院的病案管理模式不斷調(diào)整，通過信息化渠道進(jìn)一步提升了病案管理的科學(xué)性及規(guī)范性，為醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化管理提供支持[1]。傳統(tǒng)病案管理建立在紙質(zhì)病案基礎(chǔ)上，管理效率低下，隨著計(jì)算技術(shù)應(yīng)用后，計(jì)算機(jī)首頁病案管理模式實(shí)施，但依舊沒有滿足醫(yī)院的病案管理要求，為此，醫(yī)院建立起數(shù)字化病案系統(tǒng)，該系統(tǒng)讓醫(yī)療活動產(chǎn)生的信息得到充分開發(fā)與利用。病案數(shù)字化管理系統(tǒng)將紙質(zhì)的病案信息通過掃描的方式錄入，或者直接以電子檔案錄入，改變了過往的管理缺陷，不斷提升管理效率。既往研究調(diào)查顯示，病案信息資源作為醫(yī)療信息的主要來源，詳細(xì)記錄了醫(yī)療活動情況，數(shù)字化病案信息系統(tǒng)完善后，實(shí)現(xiàn)了病案信息的規(guī)范化及科學(xué)化管理，病案使用范圍隨之拓展[2]。本研究選取2022 年1 月——2023 年1月德州市陵城區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科的10 名病案管理人員作為研究對象，分析不同管理技術(shù)對病案管理質(zhì)量的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院醫(yī)務(wù)科的10 名病案管理人員作為研究對象，選取400 份病案作為管理對象，2022 年1——6 月200 份病案作為對照組，2022 年7 月——2023 年1月200 份病案作為觀察組。對照組、觀察組涉及病案管理人員各5 名。對照組男性2 名、女性3 名；大專學(xué)歷3 名、本科學(xué)歷2 名；參與病案管理時(shí)間2~8年，平均（5.32±1.43）年；年齡24~34 歲，平均（28.21±3.43）歲。觀察組男性3 名、女性2 名；大專學(xué)歷4名、本科學(xué)歷1 名；參與病案管理時(shí)間2~9 年，平均（5.75±1.87）年；年齡23~35 歲，平均（28.65±3.76）歲。兩組基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采取常規(guī)病案管理模式。在醫(yī)院的病案管理制度下，病案管理人員遵守管理規(guī)定對各個(gè)科室的病案進(jìn)行管理，先將紙質(zhì)病案資料收集，將其放在對應(yīng)的科室中，根據(jù)日期進(jìn)行擺放，將患者的基本資料錄入信息化系統(tǒng)?？剖夜芾碚叨ㄆ跈z查，病案的管理情況，若發(fā)生病案無法查詢等問題，追究管理人員責(zé)任。

觀察組采取病案信息技術(shù)管理模式。①建立病案數(shù)據(jù)庫，在醫(yī)院內(nèi)部服務(wù)器中儲存患者的病案信息，通過計(jì)算機(jī)技術(shù)將紙質(zhì)資料快速錄入到信息化系統(tǒng)，通過信息管理系統(tǒng)分析服務(wù)器及院內(nèi)病案資料，從多層面、多角度分析病案情況。②建立病案首頁信息系統(tǒng)，設(shè)置允許導(dǎo)入的數(shù)據(jù)接口，病案儲存系統(tǒng)中，在數(shù)字化技術(shù)的作用下，使紙質(zhì)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)變?yōu)閳D像文件，在OB 服務(wù)器中儲存。病案圖像監(jiān)控系統(tǒng)中，使用軟硬件設(shè)備檢查圖像質(zhì)量，一旦發(fā)現(xiàn)圖像信息不清晰的情況，則再次錄入。病案圖像管理系統(tǒng)，通過軟件對圖像進(jìn)行處理，確保圖像的全面性及美觀性，提升圖像質(zhì)量。對圖像進(jìn)行編號、分類，按照病案信息查詢，包括病案號、姓名等，以系統(tǒng)需求為基準(zhǔn)，對醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)信息進(jìn)行采集。③在信息化病案管理基礎(chǔ)上，病案管理人員對病案進(jìn)行整合儲存，分科室保存，并有明確的時(shí)間線，具體步驟實(shí)施病案整理、信息輸入、數(shù)字?jǐn)z影、質(zhì)量管理及圖像儲存、原件保存。④根據(jù)信息化病案管理要求，配置全面的軟硬件，滿足日常數(shù)字化病案信息的記錄工作。包括數(shù)據(jù)庫服務(wù)器及光盤刻錄等[3]。⑤組織病案管理人員參與到培訓(xùn)中，提升病案管理人員的信息化水平，讓管理人員熟練掌握各項(xiàng)設(shè)備的操作方法，使其專業(yè)技能滿足崗位需求。⑥培養(yǎng)管理人員的責(zé)任心，病案管理人員應(yīng)當(dāng)具有責(zé)任心，按照科室及病案屬性對信息進(jìn)行管理?？剖夜芾砣藛T對病案管理人員進(jìn)行指導(dǎo)，使病案管理人員掌握快速查詢的技巧，解決病案管理上的問題，根據(jù)具體情況制訂解決措施。⑦病案管理人員需科學(xué)使用電子病歷，使用信息化技術(shù)錄入患者信息，以免紙質(zhì)錄入方法存在錯(cuò)誤，提升病歷質(zhì)量及病歷管理效率。并編制病案查詢系統(tǒng)，便于科室人員登錄系統(tǒng)查詢病歷資料，可通過關(guān)鍵詞、日期等查詢到病案的信息，及時(shí)閱讀病案情況，確保病案交流的便捷性[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

①工作效率。對研究中涉及的病案資料管理效率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，高：患者的病案信息調(diào)取時(shí)間不超過3 min，其中無記錄錯(cuò)誤；平常：病案信息調(diào)取時(shí)間在3~5 min，有簡單的記錄錯(cuò)誤；低：病案信息調(diào)取時(shí)間>5 min，有明顯的記錄錯(cuò)誤。②病案管理水平。統(tǒng)計(jì)其中的歸檔返修、書寫錯(cuò)誤、影像模糊的發(fā)生率。③管理質(zhì)量。對病案管理人員的管理質(zhì)量進(jìn)行分析，共計(jì)100 分，調(diào)查內(nèi)容是管理人員管理期間的操作方法、安全管理、信息錄入，前兩個(gè)項(xiàng)目為33 分，最后1 個(gè)項(xiàng)目為34 分，分值高代表管理質(zhì)量高。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件展開數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（n）和百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組管理人員病案信息管理工作效率對比

觀察組病案信息管理工作效率比對照組高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組管理人員病案信息管理工作效率對比

2.2 兩組病案管理水平對比

觀察組歸檔返修、書寫錯(cuò)誤、影像模糊的總發(fā)生率比對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組病案管理水平對比

2.3 兩組管理人員的管理質(zhì)量評分對比

觀察組病案管理人員的管理質(zhì)量評分比對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組管理人員的管理質(zhì)量評分對比［(±s)，分］

表3 兩組管理人員的管理質(zhì)量評分對比［(±s)，分］

組別觀察組（n=5）對照組（n=5）t 值P 值操作方法31.54±2.12 26.65±3.75 5.653<0.001安全管理32.54±2.09 27.65±2.08 4.666<0.001信息錄入31.54±2.65 26.76±2.98 5.433<0.001

3 討論

患者在診療過程中，病案信息對病情及診療過程進(jìn)行管理，所記錄的信息均為真實(shí)信息[5]。病案信息是醫(yī)學(xué)研究的基礎(chǔ)，也能了解整個(gè)醫(yī)療過程。在現(xiàn)今社會，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人們的生活水平隨之提升。在病案管理中，應(yīng)采取現(xiàn)代化管理模式，從醫(yī)院角度上看，可采取數(shù)字化病案信息管理，提升患者的滿意度。但總體上看，醫(yī)院的病案書寫質(zhì)量應(yīng)進(jìn)一步提升，有醫(yī)生書寫病歷時(shí)，關(guān)注形式，但內(nèi)容不夠精細(xì)，容易發(fā)生病歷錯(cuò)誤記錄的情況。醫(yī)生繁重書寫病歷也會浪費(fèi)大量的時(shí)間，而且醫(yī)生快速書寫也會出現(xiàn)書寫不詳細(xì)等情況。病案管理過程中，常見病案回收不及時(shí)及內(nèi)容不完善情況，導(dǎo)致病案信息的可利用度降低，一般情況下，出院患者的病歷回收時(shí)間為3 d 內(nèi)，死亡病歷回收時(shí)間為7 d內(nèi)，但部分醫(yī)生在患者出院1 周后并未完善病歷信息，導(dǎo)致病歷保存內(nèi)容少[6]。部分病案管理人員工作同樣不認(rèn)真，缺乏責(zé)任意識，工作積極性差，綜合素質(zhì)及業(yè)務(wù)能力需進(jìn)一步提升。

病案長期管理及保存難度較高，多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)書寫病案的規(guī)范性不足，信息化管理軟件也不統(tǒng)一。目前已經(jīng)廣泛使用了電子病案信息軟件，但兼容性不足，無法交流、溝通[7]。數(shù)字化病案信息技術(shù)在醫(yī)院中的作用較大。①合理利用醫(yī)療資源：病案數(shù)據(jù)構(gòu)建后，在信息檢索期間，將病案信息提取，醫(yī)院內(nèi)部人員查詢病案的時(shí)間縮短，病案管理人員的工作效率高。也能為病案查詢?nèi)藛T提供信息，提升病案的利用率。醫(yī)療部門關(guān)注信息庫建設(shè)，建立病案庫可自行查詢病案信息資料，在檢索首頁直接獲得患者信息，有計(jì)劃地摘錄。醫(yī)院管理的重點(diǎn)就是信息化管理，住院患者可憑借入院通知單辦理入院登記流程，患者入院后，就已經(jīng)記錄了一部分病案信息，在患者醫(yī)療全部過程會出現(xiàn)大量的信息，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)提取重要信息，病案管理人員將其中的錄入，便于患者下次入院時(shí)使用。信息化病案信息管理中，電子病案信息有屬于每個(gè)患者的標(biāo)簽，標(biāo)簽與醫(yī)院的醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system,HIS）及實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（laboratory information system, LIS）數(shù)據(jù)庫相互對照，包括藥品信息及影像學(xué)信息，節(jié)省人工詢問過程，減輕了醫(yī)務(wù)人員的工作量[8]。②便于隨訪研究：醫(yī)療項(xiàng)目研究中，醫(yī)生需要調(diào)取患者的病歷，過往隨訪的方式是電話隨訪，但時(shí)效性不高。在病案信息的應(yīng)用下，通過網(wǎng)絡(luò)郵件方式跟蹤，詢問患者的實(shí)際情況，并詢問患者的復(fù)診時(shí)間，針對患者的問題，也能通過郵件的方式針對性解答，并記錄患者的最新信息。③調(diào)查地區(qū)性疾病：醫(yī)院探究地區(qū)性疾病期間，應(yīng)調(diào)查各類疾病的機(jī)理，此過程中需要消耗大量的人力物力，無法保證調(diào)查結(jié)果的真實(shí)性[9]。信息化檔案平臺中，可對地區(qū)內(nèi)的病歷進(jìn)行調(diào)查，便于了解地區(qū)群眾的疾病特點(diǎn)，節(jié)省大量的人力物力，提升醫(yī)務(wù)人員的工作效率。④提升病案數(shù)據(jù)質(zhì)量：醫(yī)院病案管理期間，對數(shù)字化病案實(shí)施信息化管理，在管理活動中共享數(shù)據(jù)，包括臨床數(shù)據(jù)及財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)、病案數(shù)據(jù)，患者若再次入院，可提供過往的病案資料辦理入院手續(xù)，滿足醫(yī)院管理要求。通過信息化病案管理技術(shù)，可開展科研工作，根據(jù)患者的入院時(shí)間及出院時(shí)間做好范圍內(nèi)的檢索，使其更好地檢索數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的交叉利用。⑤病案信息化技術(shù)解決了儲存困難的問題：過往病案管理以紙質(zhì)管理模式為主，保存病案時(shí)容易發(fā)生破損，導(dǎo)致檔案查找工作開展較為困難。通過數(shù)字化病案信息技術(shù)，在數(shù)據(jù)庫中大量錄入信息，提升數(shù)據(jù)的儲存能力。在病案權(quán)限設(shè)置中，若只是單純設(shè)置只讀模式，可預(yù)防信息資料丟失[10]。計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的支持下，也能促進(jìn)數(shù)據(jù)共享，達(dá)到信息化管理目的，促進(jìn)病案信息管理效率提升，提升醫(yī)院的整體經(jīng)濟(jì)效益。自本研究結(jié)果上看。觀察組歸檔返修、書寫錯(cuò)誤、影像模糊的總發(fā)生率比對照組低（P<0.05），說明病案管理后，降低了病案管理的差錯(cuò)率及返修率[11-12]。觀察組病案管理人員的工作能力也大幅提升，相比常規(guī)管理模式，管理人員掌握適宜的病案管理方法，病案管理的規(guī)范性及可靠性更高。

綜上所述，在醫(yī)院工作中，數(shù)字化信息病案信息技術(shù)發(fā)揮著巨大的能效，通過該技術(shù)可建立病案信息庫，隨時(shí)調(diào)取醫(yī)院中的數(shù)據(jù)信息，對醫(yī)院的醫(yī)療工作、科研工作及調(diào)查工作起到指導(dǎo)，也能更好地利用醫(yī)療資源，使醫(yī)院病案管理人員的工作水平大幅提升，促進(jìn)醫(yī)院更快更好地發(fā)展。