樊小艷，丁曉琛，李紀(jì)鵬，2

（1.空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院實(shí)驗外科 陜西 西安 710032；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化外科 陜西 西安 710032）

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育是國家和社會培養(yǎng)高素質(zhì)、高層次醫(yī)學(xué)人才的重要保障。繼 “內(nèi)科學(xué)” “外科學(xué)” “臨床基本操作” “診療基礎(chǔ)” 等前置課程，聚焦臨床醫(yī)學(xué)生的職業(yè)道德修養(yǎng)和專業(yè)技能訓(xùn)練，突出強(qiáng)調(diào)理論知識的前沿性、臨床常用技能的實(shí)踐性， “臨床技能學(xué)” 是空軍軍醫(yī)大學(xué)發(fā)展建設(shè)一流研究生課程、深化提升研究生教育質(zhì)量所開設(shè)的一門核心研究生課程。隨著時代發(fā)展、社會需求與疾病譜的改變，實(shí)用性醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)迫在眉睫，全國研究生教育會議指出必須加強(qiáng)研究生課程建設(shè)，提高研究生培養(yǎng)質(zhì)量，其中臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生課程建設(shè)廣受關(guān)注[1]，因此調(diào)研和分析當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生課程建設(shè)過程中需要關(guān)注的核心問題，是建設(shè)和完善 “臨床技能學(xué)” 課程的關(guān)鍵舉措。

1 “臨床技能學(xué)” 課程建設(shè)的核心內(nèi)容分析

隨著醫(yī)學(xué)模式向生物―心理―社會的轉(zhuǎn)變，尤其是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)一系列醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)問題的凸顯，使現(xiàn)階段醫(yī)務(wù)工作的臨床崗位勝任能力成了一個廣為關(guān)注的焦點(diǎn)問題。其中日趨緊張的醫(yī)患關(guān)系成為構(gòu)建和諧社會的關(guān)鍵影響因素，出現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系緊張的原因是多方面的，包括患者對臨床醫(yī)生過高的醫(yī)術(shù)期望抑或臨床醫(yī)生自身臨床技能不扎實(shí)等，而絕大多數(shù)的原因是醫(yī)患之間缺乏正確的理解和有效的溝通[2-3]。如何提高醫(yī)學(xué)研究生的診療技能、醫(yī)患溝通能力，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生善于建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，是專業(yè)型醫(yī)學(xué)研究生人才培養(yǎng)的核心目標(biāo)。本課程聚焦提升醫(yī)學(xué)研究生的崗位勝任力，旨在培養(yǎng)學(xué)生良好的臨床溝通技能與臨床診療技能，其中臨床溝通技能包括掌握常用醫(yī)患溝通、與特殊患者溝通的內(nèi)容和技巧、上下級醫(yī)生間的匯報與溝通、醫(yī)患有效溝通的基本原則等；與此同時醫(yī)學(xué)生必須掌握過硬的診療技能，包括掌握疾病的診斷思路、實(shí)驗室檢查與影像學(xué)檢查結(jié)果判讀與臨床應(yīng)用、臨床常用器械及儀器的使用方法、門診及床旁常見臨床操作技能、疾病的診斷、治療、預(yù)后、康復(fù)流程以及臨床常用檢查方法的選擇及急危重癥患者的應(yīng)急處置流程等。本課程致力于提升學(xué)生臨床醫(yī)患溝通和臨床診療能力，真正做到個體化治療，把尊重、理解和人文關(guān)懷體現(xiàn)到醫(yī)療服務(wù)全過程中，真正做到以病人為中心。

2 臨床技能學(xué)課程的教學(xué)設(shè)計

2.1 教學(xué)內(nèi)容設(shè)計

“臨床技能學(xué)” 包含理論學(xué)習(xí)與實(shí)戰(zhàn)訓(xùn)練。總體內(nèi)容設(shè)計為總分結(jié)構(gòu)，依照 “承前啟后，覆蓋面全” 的原則，整體內(nèi)容為后續(xù)各個系統(tǒng)疾病的學(xué)習(xí)打下基礎(chǔ)。教學(xué)內(nèi)容涵蓋八個部分。①新醫(yī)科背景下臨床技能的進(jìn)展，重點(diǎn)介紹臨床溝通技能的重要性，臨床診治思路的培養(yǎng)及新醫(yī)科背景下臨床技能的發(fā)展。②醫(yī)文融合的醫(yī)患溝通技巧，重點(diǎn)介紹醫(yī)學(xué)人文的核心、醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)患溝通的概念，掌握醫(yī)患溝通的內(nèi)容和技巧。③新時代醫(yī)療健康模式下醫(yī)生應(yīng)診技能訓(xùn)練，重點(diǎn)介紹新時代醫(yī)療健康模式下特殊場景中的醫(yī)患溝通及醫(yī)護(hù)、醫(yī)醫(yī)溝通。④基于思維技能的臨床診治探索，重點(diǎn)介紹疾病的診斷思路、個體化治療原則以及 “以患者為中心” 的診療策略調(diào)整。⑤危重患者診療流程與常用醫(yī)療設(shè)備使用，重點(diǎn)掌握危重患者識別能力和基本救治能力，掌握常用搶救設(shè)備的使用。⑥巧用臨床實(shí)驗室檢查，掌握臨床各系統(tǒng)常規(guī)實(shí)驗室檢測方法；了解實(shí)驗室檢查結(jié)果初步判讀與臨床分析。⑦影像檢查的正確打開方式，重點(diǎn)掌握全身各系統(tǒng)常見疾病應(yīng)該如何選擇合適的影像檢查，如何開具影像檢查申請單，了解常見疾病的典型影像學(xué)表現(xiàn)。⑧門診及床旁臨床操作應(yīng)用與實(shí)踐，掌握系統(tǒng)查體和重點(diǎn)體格查體、掌握門診及床旁常用臨床操作的適應(yīng)證、禁忌證、操作方法及注意事項。

2.2 教學(xué)策略設(shè)計

2.2.1 以學(xué)員為主體的教學(xué)策略

①通過翻轉(zhuǎn)課堂提前進(jìn)行 “信息傳遞” ，課前發(fā)現(xiàn)學(xué)員在理解過程中的實(shí)際困難，在課堂教學(xué)中有針對性地進(jìn)行有效輔導(dǎo)。翻轉(zhuǎn)教學(xué)一方面有利于臨床課程學(xué)習(xí)中的 “實(shí)戰(zhàn)” 教學(xué)，另一方面有助于在教與學(xué)的過程中形成有效閉環(huán)，螺旋式提高教學(xué)質(zhì)量。

②案例式教學(xué)的使用。充分發(fā)揮學(xué)員的主觀能動性，培養(yǎng)運(yùn)用所學(xué)知識對病例進(jìn)行分析的習(xí)慣，以獲得最終解決臨床問題的能力。

2.2.2 以教員為主導(dǎo)的教學(xué)策略

①在教員的啟發(fā)、引導(dǎo)下，有意識讓學(xué)員達(dá)到 “學(xué)以致用” 的要求，根據(jù) “臨床技能學(xué)” 中的相關(guān)基礎(chǔ)知識及基本操作方法，聯(lián)系臨床可能遇到的實(shí)際問題，培養(yǎng)學(xué)員分析解決問題的能力。

②引導(dǎo)學(xué)員堅定獻(xiàn)身軍隊衛(wèi)勤事業(yè)的信念。注重臨床醫(yī)學(xué)與軍事衛(wèi)勤結(jié)合，涉及軍事醫(yī)學(xué)內(nèi)容的課堂講授中引入訓(xùn)練傷、戰(zhàn)創(chuàng)傷等軍事案例，貼近基層，貼近實(shí)戰(zhàn)，培養(yǎng)學(xué)員為軍服務(wù)和為戰(zhàn)而學(xué)的意識。

3 臨床技能學(xué)課程建設(shè)路徑

3.1 聚焦醫(yī)學(xué)研究生的培養(yǎng)需求，設(shè)置課程新理念

醫(yī)學(xué)研究生是支撐醫(yī)學(xué)事業(yè)的高層次人才，國家對研究生的培養(yǎng)質(zhì)量高度重視，在《教育部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范和加強(qiáng)研究生培養(yǎng)管理的通知》（2019）、《教育部關(guān)于改進(jìn)和加強(qiáng)研究生課程建設(shè)的意見》（2014）均強(qiáng)調(diào)了臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生專業(yè)能力及核心素養(yǎng)培養(yǎng)的重要性。本課程以研究生核心課程、必修課的形式進(jìn)行設(shè)置，突出國家人才培養(yǎng)戰(zhàn)略需求的理念。

3.2 注重醫(yī)學(xué)研究生的專業(yè)特點(diǎn)，構(gòu)建課程體系新模式

通過前期調(diào)研、論證研討、實(shí)踐探索等方式，形成了 “四三二一” 的課程體系。課程內(nèi)容涵蓋 “四個模塊” ，授課方式注重 “三個融合” ，教學(xué)原則突出 “二個新穎” ，考核評估強(qiáng)調(diào) “考評統(tǒng)一” ，緊貼醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)的目標(biāo)、規(guī)律及特點(diǎn)，最大限度地拓寬了醫(yī)學(xué)研究生的知識基礎(chǔ)、培育了專業(yè)素養(yǎng)、提升了診療能力。

①在課程內(nèi)容上，設(shè)置 “四個模塊” 。課程內(nèi)容及配套教材涵蓋臨床技能前沿知識、臨床溝通技能、臨床診治思路與臨床常用檢查四大模塊的知識內(nèi)容。對應(yīng)研究生開展臨床診療面對的主要問題，在知識架構(gòu)上提供解決上述問題的理論支撐以及實(shí)操基礎(chǔ)，在內(nèi)容布局上貼合醫(yī)學(xué)研究生的培養(yǎng)過程和目標(biāo)，體現(xiàn)課程內(nèi)容的針對性。

②在授課方式上，注重 “三個融合” 。根據(jù)醫(yī)學(xué)科研的特點(diǎn)和規(guī)律，以培養(yǎng)臨床勝任力為目標(biāo)，在授課時注重實(shí)現(xiàn)線上學(xué)習(xí)和課堂學(xué)習(xí)、床旁學(xué)習(xí)和模擬學(xué)習(xí)、理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐三個層次的融合，授課教師結(jié)合自身的臨床診療經(jīng)歷，救治過程中必須注意的重點(diǎn)問題、采取的策略等，經(jīng)驗結(jié)合教訓(xùn)，案例生動，講授到位，以講座、教學(xué)研討會、病例分析、教學(xué)查房等多樣化的授課方式增強(qiáng)授課內(nèi)容的指導(dǎo)性。

③在教學(xué)原則上，突出 “兩個新穎” 。教師努力探索與教學(xué)內(nèi)容相適應(yīng)的教學(xué)方法，突出體現(xiàn)知識內(nèi)容常新、教學(xué)手段資源更新的 “兩新” 教學(xué)原則。根據(jù)教學(xué)內(nèi)容采用講授式、研討式、案例式等教學(xué)方式，授課教師則采取固定與特邀相結(jié)合的方式，采用多種形式的教學(xué)手段提升教學(xué)效果。與教學(xué)內(nèi)容更新相匹配，課程教材、教學(xué)課件、教學(xué)資源庫等也要保持動態(tài)更新，為教學(xué)質(zhì)量的提高發(fā)揮保障作用。

④在考核評估上，采取 “終結(jié)性考核與形成性評價相統(tǒng)一” 。臨床技能學(xué)課程的核心目標(biāo)是培養(yǎng)研究生扎實(shí)的臨床診療技術(shù)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床診療思維，要求研究生通過自身的學(xué)習(xí)實(shí)踐，潛移默化地提升綜合素質(zhì)。由于課程內(nèi)容實(shí)踐性較強(qiáng)、臨床邏輯思維判斷成分較多，因此在考核評估方面，我們采取了終結(jié)性考核與形成性評價相統(tǒng)一的考核評估策略，其中形成性評價占總成績的70%，分為兩部分：一部分為平時考核，形成平時成績：包括課后測試、病歷書寫、平時表現(xiàn)，課后測驗由教員出題考核，病歷書寫由教員根據(jù)學(xué)員書寫的病歷進(jìn)行評定，課堂表現(xiàn)由帶教教員對學(xué)員上課的積極性、溝通能力、動手操作能力進(jìn)行評價，主要考察學(xué)員的學(xué)習(xí)態(tài)度和完成度；另一部分為實(shí)踐考核，在課程結(jié)束后進(jìn)行，基于客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）形式，設(shè)置考站進(jìn)行實(shí)踐測試，共設(shè)6 個考站，涉及15 個考試項目，每個項目由考生隨機(jī)抽取考題應(yīng)考；終結(jié)性考核則采用理論考試，以百分制評分，按30%折合計入課程總分。多種方式的考核評估，對動態(tài)優(yōu)化課程內(nèi)容及教學(xué)改革、提高課程的教學(xué)效果起到了有力的支撐[4]。

3.3 加強(qiáng)課程思政內(nèi)容，深化醫(yī)教協(xié)同發(fā)展

課程緊貼醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)目標(biāo)，牢記 “立德樹人” “為戰(zhàn)育人” 使命任務(wù)，實(shí)現(xiàn)全程育人、全方位育人、全員育人，通過研討式、案例式等教學(xué)模式，將思政教育貫穿整個教學(xué)過程[5]。重點(diǎn)加強(qiáng)課程思政體系建設(shè)，通過有機(jī)整合課程思政與課程內(nèi)容、優(yōu)化布局課程思政教學(xué)資源、合理調(diào)整課程思政教學(xué)內(nèi)容等方式，重點(diǎn)提升教師的教學(xué)能力，突出課堂育德、典型樹德、規(guī)則立德，使課程思政元素融入課堂教學(xué)、融入學(xué)生言行，增強(qiáng)學(xué)生探索未知、追求真理、勇攀科學(xué)高峰的責(zé)任感和使命感，著力培養(yǎng) “品德高尚、基礎(chǔ)厚實(shí)、專業(yè)精深、知行合一” 的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才。

為深入貫徹我國一流研究生課程、專業(yè)學(xué)位研究生核心課程指南（試行）等文件精神，針對本校的研究生培養(yǎng)目標(biāo)，本文通過分析本課程建設(shè)的核心問題，科學(xué)制定課程教學(xué)計劃，從設(shè)置課程新理念、構(gòu)建課程體系新模式、加強(qiáng)課程思政三方面探索課程建設(shè)路徑。目前，本課程作為新開設(shè)的研究生課程，還處于初級建設(shè)階段，今后還需要反復(fù)論證，跟蹤調(diào)查學(xué)生的學(xué)習(xí)效果和課程評價，逐步完善臨床技能學(xué)核心課程建設(shè)，最終使醫(yī)學(xué)生逐步成長為具備臨床勝任力的合格臨床醫(yī)生。