◎文/北京醫(yī)院內(nèi)分泌科 封旭 潘琦

許多糖尿病患者由于癥狀不明顯，容易輕視高血糖對(duì)人體的危害性，從而馬馬虎虎管理血糖。然而，持續(xù)的高血糖會(huì)引發(fā)人體酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)，稱為糖尿病急性并發(fā)癥，搶救不及時(shí)可威脅生命。長(zhǎng)期慢性高血糖狀態(tài)通過(guò)持續(xù)不斷地?fù)p害身體的大小血管，引起心臟、腎臟、視網(wǎng)膜、大腦、皮膚及其他臟器的結(jié)構(gòu)和功能受損，導(dǎo)致糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生。慢性并發(fā)癥是糖尿病患者的“慢性殺手”，通過(guò)“殘害”人體血管和器官，最終導(dǎo)致器官功能衰竭，奪去患者的寶貴生命。由此可見(jiàn)，糖尿病真正對(duì)人體產(chǎn)生嚴(yán)重影響的，實(shí)際上是高血糖引起的急慢性并發(fā)癥。早期預(yù)防和篩查糖尿病并發(fā)癥是糖尿病患者降血糖的終極目標(biāo)，也是改善生命質(zhì)量、延長(zhǎng)壽命的重要手段。

糖尿病急性并發(fā)癥的早發(fā)現(xiàn)和早預(yù)防

糖尿病的急性并發(fā)癥包括高滲性高血糖狀態(tài)、酮癥酸中毒和乳酸酸中毒。其中，酮癥酸中毒最常見(jiàn)。如果糖尿病患者近期發(fā)生急性感染，如肺炎、感冒、急性胃腸炎等，注射胰島素的患者不規(guī)范減量或突然中斷胰島素，進(jìn)食過(guò)量的高糖飲料、食品，或發(fā)生急癥如腦卒中、心肌梗死、創(chuàng)傷手術(shù)、妊娠、分娩、精神刺激時(shí)，會(huì)引起血糖升高，極易誘發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥。

當(dāng)上述患者出現(xiàn)以下異常表現(xiàn)時(shí)，如越來(lái)越明顯的多尿、口渴、多飲和乏力，沒(méi)食欲、惡心、嘔吐、腹痛，頭痛、煩躁、嗜睡、皮膚脫水、神志不清、呼吸有爛蘋果味甚至昏迷等，需要提高警惕，及時(shí)醫(yī)院就診，盡快進(jìn)行尿酮體、血糖、血β-羥丁酸、血電解質(zhì)的化驗(yàn)，必要時(shí)做動(dòng)脈血血?dú)夥治觯约白鲱^部CT 排除腦血管急癥。專家提示，當(dāng)患者的隨機(jī)血糖大于19.05 毫摩爾每升時(shí)也需要警惕急性并發(fā)癥的發(fā)生。

想要預(yù)防急性并發(fā)癥，最根本的方法是控制血糖、預(yù)防感染、及時(shí)治療相關(guān)疾病。糖尿病患者應(yīng)做好自我保護(hù)，易感季節(jié)或免疫力低下的患者可考慮接種流感疫苗、肺炎鏈球菌疫苗、帶狀皰疹疫苗、乙肝疫苗等。糖尿病患者降糖藥物的更換或減量，都需要在醫(yī)生的評(píng)估和指導(dǎo)下進(jìn)行，不能自行減量或停藥。

糖尿病慢性并發(fā)癥的早發(fā)現(xiàn)和早預(yù)防

糖尿病慢性并發(fā)癥主要包括以下疾?。?/p>

糖尿病神經(jīng)病變：糖尿病患者常抱怨手或腳感覺(jué)欠靈敏、麻木、走路不實(shí)感，像戴著手套或穿著襪子一樣，還有些人四肢痛覺(jué)敏感，手腳無(wú)力、肌肉萎縮等，這是糖尿病周圍神經(jīng)病變的表現(xiàn)；便秘、腹瀉、腹脹、消化不良，或出現(xiàn)心慌、頭暈、站起時(shí)眼前發(fā)黑、排尿改變，男性可有陽(yáng)痿等，這是糖尿病自主神經(jīng)病變的表現(xiàn)；病情最嚴(yán)重者為腦出血、腦梗死、老年癡呆等，屬于糖尿病中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的表現(xiàn)。

糖尿病腎?。洪L(zhǎng)期的高血糖會(huì)損害全身微小血管，當(dāng)腎臟結(jié)構(gòu)和功能受損時(shí)，出現(xiàn)蛋白尿、水腫、尿毒癥等，稱為糖尿病腎病。糖尿病腎病是1 型糖尿病的主要死因，也是2 型糖尿病患者第二死因。

糖尿病視網(wǎng)膜病變：高血糖的微血管損害表現(xiàn)在眼部時(shí)，可引起視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障、黃斑病、青光眼、虹膜睫狀體病變、屈光改變等，許多糖尿病患者出現(xiàn)視野變小、視力下降，甚至失明。

糖尿病足：糖尿病足部血管和神經(jīng)受損害的表現(xiàn)最明顯，患者可有雙腳發(fā)涼、皮膚干燥脫屑、足部逐漸變形或畸形，嚴(yán)重者雙腳傷口不易愈合，繼發(fā)感染、潰瘍，甚至出現(xiàn)壞疽導(dǎo)致截肢。

糖尿病下肢動(dòng)脈病變：當(dāng)糖尿病患者出現(xiàn)走路時(shí)雙腿出現(xiàn)間斷乏力、疼痛，需要停下休息才能繼續(xù)走路，需要警惕糖尿病下肢動(dòng)脈病變，此時(shí)雙腿的動(dòng)脈可能出現(xiàn)狹窄或完全閉塞，如果不及時(shí)控制好血糖、干預(yù)血管，可能出現(xiàn)雙腿的持續(xù)疼痛。

我國(guó)專家建議，一般1 型糖尿病患者病史超過(guò)5 年、2 型糖尿病患者確診當(dāng)時(shí)就應(yīng)進(jìn)行并發(fā)癥篩查，以后每年均需要篩查，如血糖波動(dòng)較大，每3 個(gè)月查1 次糖化血紅蛋白；已篩查出糖尿病并發(fā)癥的患者，病情穩(wěn)定者每半年復(fù)查1 次，發(fā)現(xiàn)病情變化者應(yīng)盡快復(fù)診。篩查項(xiàng)目包括：①醫(yī)生問(wèn)診：是指患者詳細(xì)描述原有糖尿病癥狀是否加重或減輕，有無(wú)新出現(xiàn)的癥狀。②基本檢查：體重、腰圍、臀圍、血壓、心率、視力，醫(yī)生或?qū)？谱o(hù)士詳細(xì)檢查下肢和雙腳的皮膚，包括皮膚外觀、神經(jīng)、血管的評(píng)估。③血液化驗(yàn)：糖化血紅蛋白，反映過(guò)去2～3 個(gè)月的血糖水平，預(yù)示血糖長(zhǎng)期控制效果；糖化白蛋白，反映過(guò)去2～3 周的血糖平均水平，被視為近期血糖監(jiān)測(cè)指標(biāo)；同時(shí)化驗(yàn)血常規(guī)、空腹血糖、血肌酐、血脂、血尿酸、肝功能、腎功能。④尿液檢查：尿常規(guī)和尿白蛋白/肌酐比值。⑤檢查項(xiàng)目：如超聲檢查，包括腹部超聲、頸動(dòng)脈超聲和下肢血管超聲；心電圖，若患者合并高血壓或心電圖有異常，應(yīng)加作超聲心動(dòng)圖；眼科檢查，特別是眼底照相、眼底檢查；神經(jīng)電生理檢查，患者有感覺(jué)異常做神經(jīng)肌電圖檢查以判定是否存在糖尿病周圍神經(jīng)病變。

糖尿病患者可對(duì)照表1 內(nèi)容，合理安排篩查時(shí)間，至少保證每年全面篩查1 次。表1 中所列項(xiàng)目如果有異常，應(yīng)詢問(wèn)醫(yī)生制定隨訪日程，增加并發(fā)癥篩查和異常項(xiàng)目的檢測(cè)頻次。

對(duì)于慢性并發(fā)癥的預(yù)防，專家推薦應(yīng)做好以下幾方面：

表1 糖尿病患者的篩查項(xiàng)目和頻次

合理降糖：大部分患者的空腹血糖目標(biāo)是4.4～7.0 毫摩爾每升，餐后2 小時(shí)血糖目標(biāo)低于10 毫摩爾每升，糖化血紅蛋白目標(biāo)為低于7%。平穩(wěn)且達(dá)標(biāo)的血糖水平，是降低糖尿病視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變、腎病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的最有效方法。無(wú)明顯血管并發(fā)癥的糖尿病患者可通過(guò)控制血糖降低心臟病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

降壓調(diào)脂：對(duì)于合并高血壓或高血脂的糖尿病患者，積極降壓或降脂可延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。高血壓患者控制血壓在130/80 毫米汞柱以下，能夠延緩糖尿病腎病的發(fā)生和進(jìn)展；通過(guò)咨詢醫(yī)生全面評(píng)估自己心血管疾病的總體危險(xiǎn)，制定調(diào)脂目標(biāo)，規(guī)范血脂控制。

注意營(yíng)養(yǎng)：糖尿病患者最好定期接受專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師的評(píng)估和指導(dǎo)，根據(jù)體重、腰圍、飲食習(xí)慣、糖尿病病程等情況，量身定制個(gè)體化的、易于堅(jiān)持的糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)方案，既能夠幫助肥胖的糖尿病患者維持理想體重，還能有效控制血糖、血脂、血壓、血尿酸，改善糖尿病癥狀，延緩并發(fā)癥的發(fā)生。例如，少吃多餐、細(xì)嚼慢咽、先湯菜后主食的進(jìn)餐模式可有效控制血糖。

堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)：堅(jiān)持規(guī)律、適量的身體運(yùn)動(dòng)，保持身體素質(zhì)。例如，每日三餐后進(jìn)行適量的短距離活動(dòng)，能夠降低餐后血糖；每周3～5 次、每次30～45 分鐘的快走、游泳、廣播操、運(yùn)動(dòng)器械等運(yùn)動(dòng)，有助于長(zhǎng)期控制血糖、增加肌肉含量、減少脂肪含量。

盡早戒煙：研究顯示，戒煙能延緩糖尿病腎病的發(fā)展，有利于預(yù)防糖尿病并發(fā)癥。

眼科檢查：控制不佳的高血糖、高血壓和血脂紊亂是糖尿病視網(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)因素。初診2 型糖尿病應(yīng)盡快行首次眼底檢查和其他方面眼科檢查，定期復(fù)診。發(fā)生糖尿病腎病時(shí)須進(jìn)行眼底檢查。

愛(ài)護(hù)雙足：糖尿病足的預(yù)警因素包括雙腳感覺(jué)異常、皮膚發(fā)涼、皮膚干燥脫屑、傷口不易愈合、感染、畸形，或者篩查出其他糖尿病并發(fā)癥。去除和糾正前面提到的預(yù)警因素，及早預(yù)防糖尿病足，可向糖尿病足病?？漆t(yī)護(hù)人員尋求專業(yè)指導(dǎo)。同時(shí)在日常生活中進(jìn)行雙腳的保護(hù)，如洗腳水不要過(guò)燙，低于37℃，洗腳后用干毛巾擦干，避免腳趾縫間潮濕；每天檢查雙腳，特別是腳趾縫隙間有無(wú)受傷或感染；如果雙腳感覺(jué)發(fā)涼，穿透氣柔軟的襪子進(jìn)行且每天更換，襪子切忌過(guò)緊；不要光腳行走，不要用電熱寶、暖水袋等直接接觸雙腳，避免皮膚燙傷；如腳指甲有畸形、甲溝炎等，去醫(yī)院普通外科進(jìn)行專業(yè)處理，不要自行修剪或泡腳治療。

最后，再次提醒大家，糖尿病一旦確診，就需要積極預(yù)防其并發(fā)癥。建議糖尿病患者首次就診時(shí)就進(jìn)行完整的醫(yī)學(xué)評(píng)估，后續(xù)按時(shí)隨訪，定期評(píng)估，因?yàn)榭刂蒲?、盡早預(yù)防、早期篩查是推遲糖尿病患者出現(xiàn)并發(fā)癥的最有效手段。