張馨月，臺(tái)宗光，朱全剛，陳中建，鮑蕾蕾 （1.江西中醫(yī)藥大學(xué), 江西 南昌, 330004；.上海市皮膚病醫(yī)院, 上海, 00443；3.海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院藥材科, 上海, 00438）

黑色素瘤由遺傳和環(huán)境等因素誘導(dǎo)的表皮黑色素細(xì)胞惡變引起，是最具侵襲性的皮膚惡性腫瘤[1]。近年來黑色素瘤成為發(fā)病率增長(zhǎng)最快的惡性腫瘤，發(fā)病率的年增長(zhǎng)高達(dá)3%～5%。我國(guó)黑色素瘤年發(fā)病率雖然明顯低于西方國(guó)家，但仍呈現(xiàn)較快的增長(zhǎng)勢(shì)頭[2-3]。早期黑色素瘤治療方式以手術(shù)為主，而對(duì)于我國(guó)黑色素瘤患者而言，由于早期診斷不足、亞型的分布異于西方國(guó)家，需要系統(tǒng)治療的患者群體比例較高。晚期或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤的治療策略包括：化學(xué)療法、放射療法、靶向療法和免疫療法?；熍c放療因其非特異性和治療抗性，在晚期黑色素瘤治療中的意義有限。根據(jù)特定突變基因的靶向療法應(yīng)用廣泛，但易產(chǎn)生耐藥性，在治療的數(shù)月內(nèi)即導(dǎo)致復(fù)發(fā)[4]。晚期黑色素瘤的發(fā)病率較高，在美國(guó)癌癥新發(fā)病例中排名第五。僅在2022 年，美國(guó)有99 780 例新發(fā)黑色素瘤病例，其中死亡病例7 650 例[5]。由于黑色素瘤較高的發(fā)病率以及晚期黑色素瘤的治療抗性，因此尋找新型有效的晚期黑色素瘤治療方法成為了目前黑色素瘤治療學(xué)的研究重點(diǎn)。

黑色素瘤是典型的高突變負(fù)荷腫瘤，具有高免疫原性特征[6]，對(duì)免疫療法較為敏感。在眾多免疫療法中，治療性疫苗目的在于誘導(dǎo)針對(duì)腫瘤表達(dá)抗原的免疫識(shí)別，可以有效抑制黑色素瘤的轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)，并且毒性較低，這種優(yōu)勢(shì)是其他療法所不具備的[7]。隨著對(duì)腫瘤抗原呈遞和免疫反應(yīng)生物學(xué)的理解，研究者開始關(guān)注于針對(duì)特異抗原的疫苗設(shè)計(jì)優(yōu)化。

由于樹突狀細(xì)胞（DC）可產(chǎn)生激活T 細(xì)胞的全部信號(hào)，在腫瘤免疫反應(yīng)的啟動(dòng)、編程和調(diào)節(jié)中起著關(guān)鍵作用，因此腫瘤治療性DC 疫苗成為了黑色素瘤治療性疫苗的研究熱點(diǎn)。本文將腫瘤治療性DC 疫苗在黑色素瘤中的研究及應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行歸納整理，并對(duì)其局限性以及可能的改進(jìn)策略進(jìn)行探討。

1 腫瘤治療性DC 疫苗的原理

腫瘤治療性疫苗通過讓免疫細(xì)胞識(shí)別腫瘤特異性抗原，調(diào)動(dòng)人體的免疫系統(tǒng)來打擊腫瘤細(xì)胞，在免疫機(jī)制上它跟傳統(tǒng)的預(yù)防性疫苗有相似之處，是一種針對(duì)腫瘤的免疫療法。目前共有4 種類型的疫苗用于治療黑色素瘤，其中包括基于腫瘤細(xì)胞的疫苗、基于肽的疫苗和基于基因的疫苗以及基于DC 的疫苗[8-9]。

DC 作為主要的抗原遞呈細(xì)胞是近年來腫瘤疫苗的研究熱點(diǎn)[10]。由于DC 是促進(jìn)T 細(xì)胞免疫效應(yīng)的關(guān)鍵一環(huán)[11]，在針對(duì)腫瘤的免疫反應(yīng)中，DC 采用多種機(jī)制攝取腫瘤相關(guān)抗原（TAA），通過在淋巴組織中遷移，并調(diào)節(jié)促炎因子及趨化因子的生成，最終調(diào)控T 細(xì)胞的歸巢，引發(fā)適應(yīng)性免疫[12]。腫瘤抗原和DC 作為基于DC 的治療性腫瘤疫苗發(fā)揮作用的主要成分，在組成疫苗時(shí)有兩種形式，一種是提取患者體內(nèi)原代DC，在體外攜載抗原后，作為疫苗回輸體內(nèi)。這類負(fù)載抗原的疫苗比僅由抗原和佐劑組成的疫苗誘導(dǎo)更強(qiáng)的免疫反應(yīng)[10]。另外一種是通過誘導(dǎo) DC 在體內(nèi)攝取腫瘤抗原[13]，由此增強(qiáng)黑色素瘤轉(zhuǎn)移患者的CD8+T 細(xì)胞和CD4+T細(xì)胞反應(yīng)[14]。因此，腫瘤抗原和DC 是治療性腫瘤疫苗發(fā)揮作用過程中必不可少的元素。

1.1 腫瘤抗原

腫瘤表面的MHC 抗原引發(fā)T 細(xì)胞的活化與增殖，從而啟動(dòng)針對(duì)腫瘤細(xì)胞的免疫反應(yīng)。MHC I 類抗原呈遞通常激活CD8+T 細(xì)胞，而MHC II 類抗原呈遞激活CD4+T 細(xì)胞[14]。通過疫苗誘導(dǎo)的免疫反應(yīng)使腫瘤得到緩解并形成針對(duì)腫瘤的長(zhǎng)期免疫記憶，抑制復(fù)發(fā)以達(dá)到產(chǎn)生最佳免疫效應(yīng)[12]。疫苗佐劑通常會(huì)刺激抗原呈遞細(xì)胞（antigenpresenting cell, APC）上的模式識(shí)別受體 (pattern recognition receptor, PRR)。這些PRR 可識(shí)別病原體相關(guān)分子模式（pathogen-associated molecular pattern,PAMP）或損傷相關(guān)分子模式（damage-associated molecular pattern, DAMP）等激活A(yù)PC，增加抗原傳遞，從而激活NK、T 細(xì)胞等免疫效應(yīng)細(xì)胞。疫苗佐劑與腫瘤相關(guān)抗原共同作用可改善特異性免疫反應(yīng)，從而增強(qiáng)抗腫瘤療效[15-16]。

1.2 樹突狀細(xì)胞

DC 是最重要的APC[17]，包括多種不同功能的亞型。常規(guī)DC（cDC）負(fù)責(zé)呈遞抗原，是腫瘤疫苗發(fā)揮作用的重要環(huán)節(jié)。cDC 促進(jìn)腫瘤部位的CD4+T 細(xì)胞和 CD8+T 細(xì)胞遷移到淋巴系統(tǒng)并建立免疫記憶[18]。未成熟cDC 最初停留在淋巴組織之外，可通過Toll 樣受體 (TLR)信號(hào)，響應(yīng)來自腫瘤細(xì)胞的DAMP 成為成熟cDC[19]。成熟cDC 專門從事抗原攝取以及向幼稚T 細(xì)胞的呈遞抗原，參與形成第一信號(hào)（MHC-抗原肽-TCR 復(fù)合物）以及第二信號(hào)（APCs 膜上的共刺激因子），以激活腫瘤特異性T 細(xì)胞[20]。不同亞型cDC 細(xì)胞激活的T 細(xì)胞不同，cDC1 是主要的cDC 亞型[21]，通常將內(nèi)源性抗原捕獲并加工成抗原肽/MHC I 分子以激活CD8+T 細(xì)胞，在遷移到淋巴結(jié)后cDC1 將產(chǎn)生重要的抗腫瘤細(xì)胞因子IL-12；cDC2 主要負(fù)責(zé)將外源性抗原肽捕獲并加工成抗原肽/MHC II 分子以激活CD4+T 細(xì)胞，并分泌IL-10、IL-12、IL-23 和TNF-β[22]等細(xì)胞因子。

2 黑色素瘤治療性DC 疫苗的構(gòu)建策略

目前基于DC 的治療性腫瘤疫苗構(gòu)建策略主要有：①常規(guī)的腫瘤治療性疫苗；②靶向體內(nèi)DC 的腫瘤治療性疫苗； ③體外DC 過繼的腫瘤治療性疫苗。

常規(guī)的腫瘤治療性疫苗涉及蛋白質(zhì)或長(zhǎng)肽形式的抗原加上有助于 DC 成熟的佐劑，如粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）[23]，但這種方法缺乏靶向性，需使用對(duì)DC 具有高親和力的重組載體或有利于靶向DC 的新型佐劑來增強(qiáng)靶向性。

靶向體內(nèi)DC 的策略包括向宿主注射與抗原結(jié)合的抗DC 抗體（如抗C 型凝集素）并遞送適當(dāng)?shù)某墒齑碳の铩＿@種方法會(huì)觸發(fā)并增強(qiáng)免疫，但是由于某些患者的DC 及其受體可能會(huì)發(fā)生改變，因此易導(dǎo)致免疫耐受[24]。

體外DC 過繼的腫瘤治療性疫苗首先分離患者外周血單核細(xì)胞或者骨髓中的CD34+前體細(xì)胞，體外誘導(dǎo)分化為未成熟DC，然后加載腫瘤抗原并經(jīng)促炎細(xì)胞因子活化，最后注射回宿主體內(nèi)激活抗腫瘤特異性免疫[25-26]。

黑色素瘤治療性DC 疫苗已開展了多項(xiàng)臨床試驗(yàn)（表1）。與輻照滅活的腫瘤細(xì)胞疫苗相比，治療性DC 疫苗在黑色素瘤患者中具有更好的預(yù)后[27]；經(jīng)過基因修飾而分泌GM-CSF 的DC 疫苗在預(yù)防黑色素瘤肺轉(zhuǎn)移方面也優(yōu)于常規(guī)的腫瘤細(xì)胞疫苗[28]。

表 1 黑色素瘤治療性 DC 疫苗的臨床試驗(yàn)

3 黑色素瘤治療性DC 疫苗的優(yōu)化方向

3.1 促進(jìn)DC 的成熟及遷移

黑色素瘤的治療性疫苗的應(yīng)用已顯示出良好前景，但該類疫苗效力的進(jìn)一步提高仍面臨著瓶頸，部分臨床試驗(yàn)中產(chǎn)生的令人失望的結(jié)果可能是由于DC 不成熟所致。未成熟DC 無法進(jìn)行有效遷移，而且MHC II 和共刺激分子的表達(dá)也會(huì)隨之減少，導(dǎo)致DC 無法有效刺激 T 細(xì)胞，最終降低疫苗療效。因此，誘導(dǎo)DC 成熟及遷移成為了改進(jìn)腫瘤治療性DC 疫苗效力的主要策略。

刺激DC 成熟的一種方法是使用CD40 抗體。CD40 是DC 上的一種共刺激受體，可促進(jìn)DC成熟和CD8+T 細(xì)胞激活。此外，Toll 樣受體激動(dòng)劑可以刺激DC 的模式識(shí)別受體以促進(jìn)抗原加工后呈遞給T 細(xì)胞。黑色素瘤疫苗佐劑中常用的TLR3 激動(dòng)劑聚肌苷-聚胞苷酸（poly-I∶C），這種TLR3 激動(dòng)劑誘導(dǎo)DC 成熟以產(chǎn)生具有更強(qiáng)細(xì)胞毒作用的CD8+T 和NK 細(xì)胞[15]。將CD40 抗體添加到TLR3 激動(dòng)劑與新抗原組合的疫苗中可促進(jìn)新抗原特異性T 細(xì)胞在腫瘤微環(huán)境中的增殖，該策略仍需要在人體中進(jìn)行評(píng)估[29]。疫苗與PGE2 聯(lián)用可提高DC 活力及遷移能力。另一方面，PGE2 會(huì)抑制DC 分泌IL-12，在缺乏IL-12 的情況下會(huì)誘導(dǎo)FoxP3+調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞(Tregs)產(chǎn)生，形成免疫抑制的腫瘤微環(huán)境[30]，該策略不利于疫苗后續(xù)的免疫效應(yīng)。雖然通過淋巴細(xì)胞成熟的DC 的遷移能力不如通過PGE2 刺激的DC[30]，但這一方法可避免免疫抑制作用，用針對(duì)CD3/CD28 的抗體刺激的自體淋巴細(xì)胞數(shù)量，可以增加IFN-γ 和TNF-α 的產(chǎn)生，進(jìn)一步刺激DC 表達(dá)CD80、CD83 和CCR7，有助于DC 的成熟及遷移。

3.2 改善腫瘤微環(huán)境

免疫治療中另一個(gè)不容忽視的問題是腫瘤免疫抑制微環(huán)境。CpG 是一種富含胞嘧啶和鳥嘌呤的寡脫氧核苷酸片段，為TLR9 的激動(dòng)劑，可誘導(dǎo)DC 成熟和增加共刺激標(biāo)志物以及促炎細(xì)胞因子表達(dá)，從而改善腫瘤內(nèi)免疫抑制微環(huán)境[15,31]。與cDC相比，pDC 更傾向于增強(qiáng)先天免疫細(xì)胞的細(xì)胞活性，將pDC 應(yīng)用于治療性腫瘤疫苗，也可改善腫瘤免疫抑制微環(huán)境。pDC 表達(dá)高水平的CXCR3 以及CCR5 配體，可吸引更多的NK 細(xì)胞、CD8+T 細(xì)胞、CD56+T 細(xì)胞和γδT 細(xì)胞。黑色素瘤患者在接種受病毒刺激的pDC 疫苗后，免疫效應(yīng)細(xì)胞的數(shù)量大量增加，提高了患者總生存率。pDC 與cDC兩個(gè)DC 亞群結(jié)合，將pDC 的對(duì)Th1 型化學(xué)吸引特性與 cDC 的激活效應(yīng)T 細(xì)胞的特性結(jié)合起來，協(xié)同提高疫苗效力[32]。

3.3 腫瘤相關(guān)抗原遞送

使用來自患者自體的腫瘤相關(guān)抗原可帶來更好的臨床結(jié)果[33-34]。自體TAA 可以從自體腫瘤細(xì)胞的裂解物、mRNA 和自體腫瘤細(xì)胞系的mRNA、裂解物中獲得。使用患者自體腫瘤衍生突變肽的DC 疫苗增強(qiáng)了T 細(xì)胞對(duì)TAA 反應(yīng)的潛力，可識(shí)別來自于患者本身全部的腫瘤新抗原[35]，大大降低了黑色素瘤轉(zhuǎn)移的可能性。

提高腫瘤治療性DC 疫苗的療效也依賴于遞送抗原的方法。采用納米系統(tǒng)遞送抗原，可起到延長(zhǎng)疫苗的生物活性、增強(qiáng)疫苗的生物利用度、防止抗原降解和可控的抗原釋放等作用。納米系統(tǒng)通過包埋或吸附等方式攜載抗原，攜載方式的不同會(huì)影響DC 亞群的分化[36]。陽離子脂質(zhì)體是較常用的納米技術(shù)，陽離子脂質(zhì)體在介導(dǎo)DC 成熟、抗原向MHC I 類分子的呈遞中顯示出了適用性，可與佐劑或單克隆抗體結(jié)合進(jìn)一步增強(qiáng)療效[37]。

3.4 免疫聯(lián)合治療

疫苗和免疫檢查點(diǎn)抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用將對(duì)黑色素瘤產(chǎn)生更好的療效[38]。針對(duì)CTLA-4、PD-1和PD-L1 的單克隆抗體在腫瘤治療中的臨床應(yīng)用是免疫療法的一項(xiàng)重大進(jìn)展。包括伊匹單抗、納武利尤單抗、帕博利珠單抗和阿替利珠單抗在內(nèi)的單克隆抗體可阻斷抗腫瘤免疫反應(yīng)的抑制[39]。

與腫瘤治療性DC 疫苗聯(lián)合效果較好的是抗CTLA-4 抗體，后者通過解除CTLA-4 對(duì)CD28-CD80 共刺激信號(hào)的抑制作用來促進(jìn)初始免疫反應(yīng)。TriMixDC-MEL 是負(fù)載了黑色素瘤抗原的TriMixDC 疫苗，利用電穿孔法導(dǎo)入激活TLR4 的mRNA，可以優(yōu)化DC的免疫刺激能力[40]。一項(xiàng)臨床試驗(yàn)將TriMixDC-MEL 與伊匹單抗（CTLA-4 抗體）聯(lián)合應(yīng)用于晚期黑色素瘤患者，該組合在具備良好安全性的同時(shí)取得了高效且持久的抗腫瘤免疫效應(yīng)[41]。利用電穿孔方法制備基于mRNA 的治療性DC 疫苗可減少生成細(xì)胞產(chǎn)品所需的操作，是制備這類黑色素瘤治療性DC 疫苗常用的方法[41-42]。

4 總結(jié)與展望

在多項(xiàng)黑色素瘤的研究中發(fā)現(xiàn)，DC 可捕獲、處理和呈遞抗原，調(diào)動(dòng)免疫細(xì)胞參與抗腫瘤，具有啟動(dòng)免疫反應(yīng)、激活抗腫瘤的T 細(xì)胞、調(diào)節(jié)并維持免疫反應(yīng)的功能，彌合先天免疫和獲得性免疫之間的差距[17,43]，這也成為了DC 疫苗的潛在益處。雖然DC 疫苗是抑制黑色素瘤轉(zhuǎn)移的有效手段，但是20 多年前基于DC 的疫苗的首次嘗試的結(jié)果并不理想。DC 的不成熟以及腫瘤微環(huán)境的免疫障礙是DC 疫苗應(yīng)用中所需要解決的主要問題。為增強(qiáng)其療效可采用以下方法：適當(dāng)?shù)囊呙缱魟┐碳C 成熟或遷移、增強(qiáng)效應(yīng)T 細(xì)胞功能的免疫激動(dòng)劑，選擇合適的抗原載體招募更多的免疫細(xì)胞以改善腫瘤內(nèi)部的免疫微環(huán)境、采用自體腫瘤作為抗原或改進(jìn)抗原的遞送等。此外，DC 疫苗與免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合治療的方法對(duì)黑色素瘤也行之有效。

總之，治療性DC 疫苗在預(yù)防或延遲黑色素瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移中展現(xiàn)了獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，在個(gè)性化醫(yī)療非常有前景，具備臨床安全性上的優(yōu)勢(shì)，未來DC 方面疫苗在黑色素瘤以及其他腫瘤治療領(lǐng)域?qū)⒂懈玫膽?yīng)用。