楊志暉，張利利，趙 妍，黃景慧，劉 園，袁海龍 （空軍特色醫(yī)學(xué)中心藥劑科, 北京 100142）

糖尿病足是糖尿病常見的嚴(yán)重慢性并發(fā)癥之一，主要是由于患者神經(jīng)病變、下肢血管病變、足部外傷感染等原因?qū)е碌淖悴炕蛳轮M織潰瘍破壞，是中晚期糖尿病患者截肢或死亡的主要原因[1]。糖尿病足患者下肢血運(yùn)不佳，創(chuàng)面愈合慢，住院時間長，醫(yī)療費(fèi)用高[2]。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，糖尿病足患者藥費(fèi)、住院費(fèi)等治療費(fèi)用呈逐年增長，患者經(jīng)濟(jì)壓力大，也增加了國家的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。糖尿病足患者大部分都伴有視網(wǎng)膜病變、血管病變和神經(jīng)病變等并發(fā)癥，因此糖尿病足的綜合治療與全身多個器官或系統(tǒng)相關(guān)。“以患者為中心”的多學(xué)科治療模式（MDT）目前已應(yīng)用于糖尿病足患者的診治中[4-5]。美國感染病學(xué)會制訂的《糖尿病足感染的診斷和治療臨床實踐指南》推薦藥師加入糖尿病足治療團(tuán)隊，在優(yōu)化藥物治療方案、用藥安全、患者教育和降低費(fèi)用等方面發(fā)揮作用[6]。本研究的目的是通過歷史性對照研究，比較臨床藥師參與糖尿病足患者治療前后，抗菌藥物使用強(qiáng)度(AUD)、用藥品種數(shù)、藥費(fèi)及住院費(fèi)用等指標(biāo)變化，評價臨床藥師參與糖尿病足患者治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年4 月至9 月在空軍特色醫(yī)學(xué)中心內(nèi)分泌科住院治療的wagner4 級糖尿病足患者40 例為對照組，2019 年4 月至9 月在內(nèi)分泌科住院治療的wagner4 級糖尿病足患者40 例為干預(yù)組。入組病例均符合國際糖尿病足工作組和美國感染病學(xué)會分類診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]中wagner4 級糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者同意參與本研究；排除放射、動脈炎、惡性腫瘤等其他病因?qū)е碌淖悴繚兒秃喜?yán)重心、肝、腎功能不全疾病者，排除存在認(rèn)知或言語功能障礙、無法有效溝通的患者。對照組男33 例，女7 例，年齡（59.10±6.78）歲。觀察組男35 例，女5 例，年齡（58.35±7.63）歲。兩組患者的性別和年齡等無顯著差異，糖尿病的病程、嚴(yán)重程度以及合并癥情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者入院后，按照空軍特色醫(yī)學(xué)中心（原空軍總醫(yī)院）糖尿病足診療規(guī)范，給予調(diào)整血糖、抗感染治療、改善血液循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥處理，創(chuàng)面給予竇道切開、壞死組織清創(chuàng)等外科處理。對照組患者臨床藥師未參與患者的藥物治療監(jiān)護(hù)。干預(yù)組患者在患者入院后，臨床藥師參與藥物治療，提供藥學(xué)服務(wù)，包括開展抗菌藥物管理，及時評估抗感染療效，優(yōu)化抗感染治療方案；開展藥物重整，優(yōu)化藥物治療方案，減少重復(fù)用藥和輔助用藥；開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)，監(jiān)測患者血糖和生化指標(biāo)，提高血糖控制率；開展患者用藥教育，指導(dǎo)患者藥物服用方法和注意事項，提高患者用藥依從性。

1.3 觀察指標(biāo)

通過醫(yī)院HIS 系統(tǒng)，收集患者入院后的用藥名稱、用藥數(shù)量、用藥金額、住院天數(shù)和出院結(jié)算費(fèi)用，計算藥費(fèi)、住院總費(fèi)用、AUD 和特殊級抗菌藥物使用率。

依據(jù)《新編藥物學(xué)》（第17 版）和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015 版）統(tǒng)計患者用藥種類，對抗菌藥物的品種進(jìn)行分類和分級，藥費(fèi)為患者本次住院期間所用藥品總金額，住院總費(fèi)用為患者本次住院的出院結(jié)算費(fèi)用，包括藥品、耗材、檢驗和床位費(fèi)等。根據(jù)WHO 推薦的限定日劑量（DDD），結(jié)合臨床實際應(yīng)用情況和《新編藥物學(xué)》（第17 版）推薦的成人平均日劑量確定抗菌藥物DDD 值，計算抗菌藥物DDD 數(shù)和AUD。抗菌藥物DDD 數(shù)=某抗菌藥物消耗量/該藥的DDD 值。AUD 是指每100 人天中消耗抗菌藥物的DDD 數(shù)，以平均每日每百張床位所消耗抗菌藥物的DDD 數(shù)表示，AUD=（DDD 數(shù)/同期出院患者人天數(shù)）×100。特殊級抗菌藥物使用率=（使用特殊級抗菌藥物的患者例數(shù)/同期出院患者例數(shù)）×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用Excel 軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用SAS 9.2 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗或Wilcoxon 秩和檢驗進(jìn)行比較。計數(shù)資料用例數(shù)、率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法進(jìn)行比較。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

兩組患者在性別、年齡、合并癥包括周圍血管病變、周圍神經(jīng)病變和糖尿病腎病等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 糖尿病足患者一般資料(n=40)

2.2 抗菌藥物管理指標(biāo)比較

與對照組相比，兩組療效相當(dāng)，干預(yù)組抗菌藥物消耗DDD 數(shù)和AUD 大幅降低，應(yīng)用抗菌藥物種類和特殊級抗菌藥物使用率顯著降低（P<0.01），見表2。

表2 抗菌藥物管理指標(biāo)比較(n=40)

2.3 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)比較

與對照組相比，干預(yù)組用藥種類、藥費(fèi)和住院總費(fèi)用均顯著降低（P<0.01），見表3。

表3 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)比較(n=40)

3 討論

目前，50%以上非創(chuàng)傷性截肢由糖尿病足引起，患者心理壓力和經(jīng)濟(jì)壓力大，嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量和生命預(yù)后[7-8]。糖尿病足患者并發(fā)癥多，涉及不同專業(yè)，而醫(yī)師的專業(yè)分科越來越細(xì)化，單個醫(yī)師或單一?？埔呀?jīng)難以滿足糖尿病足患者治療的需求[5]。近年來，臨床藥師加強(qiáng)臨床實踐，深入臨床，參與查房和藥物治療，開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)和患者用藥教育，已成為治療團(tuán)隊中重要成員。本研究通過療效、抗感染管理指標(biāo)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)評價臨床藥師在糖尿病足患者治療中發(fā)揮的作用。

感染是導(dǎo)致糖尿病足發(fā)生和加重的主要原因之一[9]，40%～80%的糖尿病足患者的足部潰瘍都合并細(xì)菌感染。糖尿病足患者出現(xiàn)下肢感染后截肢風(fēng)險急劇升高，是未合并下肢感染患者的154.5倍[10-11]。糖尿病足感染通常是混合菌感染，進(jìn)展快，醫(yī)師為提高療效，常升級抗感染治療，可能出現(xiàn)抗菌藥物濫用。因此在給予抗感染治療前必須留取標(biāo)本，送病原學(xué)檢査，盡快查明致病菌，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗菌藥物，減少抗生素的過度使用[12]。臨床藥師可以協(xié)助醫(yī)師及時準(zhǔn)確留取臨床標(biāo)本送微生物培養(yǎng)，合理選擇經(jīng)驗性抗感染治療藥物[13-14]。糖尿病足患者病程長，抗感染治療時間也較長，隨著治療的進(jìn)行，致病菌對抗菌藥物的藥敏結(jié)果可能由敏感轉(zhuǎn)為耐藥，或篩選出新的致病菌，因此糖尿病足感染患者治療中還需監(jiān)測抗感染治療效果，必要時再次取樣送檢，及時調(diào)整給藥方案[15-16]。另外，抗菌藥物需到達(dá)感染部位，才能有效發(fā)揮抗菌作用[17]。糖尿病足患者通常都伴有下肢血管病變，下肢血液循環(huán)不好，抗菌藥物難以到達(dá)感染部位，影響抗感染療效[18]。臨床藥師可以協(xié)助醫(yī)師選擇組織分布較好的抗菌藥物，提高療效。本研究中，臨床藥師參與糖尿病足患者的抗感染藥物治療，協(xié)助醫(yī)師優(yōu)化抗感染方案，包括品種選擇、劑量大小和療程長短，防止細(xì)菌耐藥，大幅降低了抗菌藥物管理指標(biāo)，包括抗菌藥物消耗DDD 數(shù)、AUD、聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物種類和特殊級抗菌藥物使用率。

糖尿病足患者常并發(fā)糖尿病神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變、高血壓、糖尿病腎病、心腦血管疾病或下肢動脈病變等疾病[19]。因此糖尿病足患者的治療可能涉及到全身多個系統(tǒng)，需要多學(xué)科、多藥物綜合治療。本研究中的wgner4 級糖尿病足患者幾乎都合并有周圍血管病變、周圍神經(jīng)病變或糖尿病腎病，平時長期服用多種藥物?；颊呷朐汉螅t(yī)生需要根據(jù)患者的病情和入院檢查結(jié)果，給予調(diào)整血糖、抗感染、改善血液循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等多種藥物對癥治療，部分患者對自己服用的藥物表述不清，如果對患者用藥史了解不全，可能出現(xiàn)重復(fù)用藥或者藥物相互作用等問題。有研究報道，住院患者中至少發(fā)生1 次用藥史采集差錯的比例高達(dá)27%～54%[20]。臨床藥師熟悉藥物的商品名、包裝外觀和劑量等情況，能準(zhǔn)確采集患者用藥史和過敏史等，可有效防止?jié)撛诘尼t(yī)療事故。臨床資料表明，患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率隨著用藥種類的增加急劇上升，慢性病患者用藥種類多，療程長，同時服用6～10 種藥物的患者不良反應(yīng)發(fā)生率可能高達(dá)40%；臨床藥師通過藥物重整和用藥教育，可避免80%左右的藥物不良事件發(fā)生，極大地降低了患者的用藥風(fēng)險[20-21]。在本研究中，臨床藥師在患者入院后進(jìn)行藥學(xué)查房和問診、開展藥物重整、優(yōu)化藥物治療方案、避免重復(fù)用藥、減少輔助用藥、降低用藥品種數(shù)，防止?jié)撛诘乃幬锊涣际录粚χ攸c患者開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)，提高血糖控制率；對患者進(jìn)行用藥教育，提高患者用藥依從性和療效，降低了干預(yù)組患者的藥費(fèi)和住院總費(fèi)用。

臨床藥師參與慢性疾病患者的藥物治療管理已成為臨床藥學(xué)工作的主要內(nèi)容之一。本研究通過抗菌藥物管理指標(biāo)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)評價臨床藥師在糖尿病足患者治療中的作用，臨床藥師通過開展抗菌藥物管理、藥物重整、藥學(xué)監(jiān)護(hù)和患者教育等藥學(xué)服務(wù)，可以促進(jìn)合理用藥，降低AUD 和特殊級抗菌藥物使用率，節(jié)省藥費(fèi)和治療總費(fèi)用。