董立碩，李修洋，孫阿茹，張亞潔，薛崇祥，郭杏林，朱 蔚，馬駿騏*

（1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長(zhǎng)春 130021；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京 100053；3.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，烏魯木齊 830000；4.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；5.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院/國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381；6.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四二醫(yī)院，銀川 750004）

新型冠狀病毒流行病學(xué)調(diào)查顯示，所有人群對(duì)新型冠狀病毒均易感，老年人免疫功能弱，為新型冠狀病毒感染（以下簡(jiǎn)稱新冠感染）的高危人群，同時(shí)重型患者以老年人居多[1]。一旦發(fā)展為重型或危重型，救治難度顯著增加，死亡風(fēng)險(xiǎn)也明顯升高。呼吸道病毒感染是慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmoriary disease，COPD）急性加重的重要誘因，防治新型冠狀病毒，對(duì)治療COPD 具有積極作用[2]。COPD 和支氣管哮喘作為人群最常見(jiàn)的慢性氣道炎癥性疾病，流行病學(xué)調(diào)查表明新冠感染合并慢性氣道炎癥性疾病，患者預(yù)后較差[3]。對(duì)于合并基礎(chǔ)肺病的老年患者，在西醫(yī)學(xué)抗感染、對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，中醫(yī)學(xué)方面根據(jù)臨床表現(xiàn)和發(fā)病特點(diǎn)辨疫病的分期，結(jié)合體質(zhì)和地域差異因素，辨證施治，提高機(jī)體的抗病能力，祛邪外出。本病例在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，以寒濕疫為指導(dǎo)，采用宣肺化痰、益氣養(yǎng)陰、滋補(bǔ)肝腎法，治療高齡新冠感染合并基礎(chǔ)肺病，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，男，93 歲，2022 年11 月3 日初診。主訴：咳痰喘反復(fù)發(fā)作30 余年，加重伴發(fā)熱11 日。患者及家屬訴反復(fù)咳嗽、咳痰，伴或不伴氣喘30 余年，每逢冬春交替或外感而發(fā)，曾多次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，門(mén)診予以對(duì)癥處理（具體不詳）后，癥狀可好轉(zhuǎn)，故未予重視。此后以上病情間斷反復(fù)，曾多次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，明確診斷為COPD，予以對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)出院，出院后長(zhǎng)期家庭氧療，間斷吸入“噻托溴銨噴霧劑、沙美特羅替卡松粉吸入劑”治療，病情控制尚可?；颊哂?022年10月24日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38℃，氣喘氣憋。10 月29 日社區(qū)新冠核酸篩查提示核酸陽(yáng)性，患者氣喘氣憋明顯，痰不易咳出。11 月3 日收治新疆某定點(diǎn)醫(yī)院。患者既往有肺結(jié)核，社區(qū)獲得性肺炎，心律失常，陣發(fā)性房顫病史1 年，曾服用利伐沙班片、美托洛爾緩釋片抗血栓、抗心律失常?？滔掳Y見(jiàn)：神志清，精神欠振，咳嗽、咳痰，咽痛，發(fā)熱，體溫38.1℃，氣喘氣憋，食欲下降，惡心嘔吐，周身乏力，雙下肢尤甚，納少，夜寐欠安，小便頻，大便偏干。舌質(zhì)紅，苔微膩，脈細(xì)數(shù)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白（Hb）90 g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）8.72×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值（N）5.52×109/L，淋巴細(xì)胞百分比（L）2.1×109/L。C 反應(yīng)蛋白（CRP）：169.5 mg/L；降鈣素原（PCT）0.19 ng/mL；白介素-6（IL-6）117.5 pg/mL。動(dòng)脈血?dú)夥治觯憾趸挤謮海≒CO2）32.8 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），氧分壓（PO2）108 mm Hg，動(dòng)脈血紅蛋白濃度（ctHB）10.5 g/dL。胸部CT 結(jié)果示：雙肺符合新冠感染，符合慢支伴右肺上葉纖維病變，雙側(cè)胸膜增厚，雙肺部分間質(zhì)纖維化改變，雙肺多發(fā)纖維結(jié)節(jié)，右肺動(dòng)脈干增寬，主動(dòng)脈硬化。入院西醫(yī)診斷為慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重；新型冠狀病毒感染（中型）；心律失常、心房顫動(dòng)。給予間斷俯臥位通氣，面罩吸氧8 ～10 L/min（SpO2：92%～95%）；基礎(chǔ)病治療：利伐沙班片20 mg每晚1 次口服，琥珀酸美托洛爾緩釋片 47.5 mg 每日1次早餐前口服，阿托伐他汀鈣片20 mg 每晚1 次口服，氟替美維吸入粉霧劑每日1 次吸入；抗感染治療：鹽酸莫西沙星0.4 g 靜脈滴注；布地奈德混懸液1 mg+異丙托溴銨溶液500 ug 每日1 次霧化吸入、鹽酸氨溴索口服液10 mL 每日3 次口服化痰，布洛芬混懸液口服退熱。中醫(yī)診斷為肺脹-氣陰兩虛證、疫病-氣陰兩虛證。

2022 年11 月10 日二診。11 月9 日胸部CT 與前對(duì)照示：雙肺上葉、下葉滲出較前增多，較前明顯進(jìn)展大于50%，符合新冠感染重型肺部影像學(xué)表現(xiàn)。西醫(yī)診斷為新冠感染（重型），考慮存在細(xì)菌感染，于次日給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉1 g，每8 h 1 次靜脈滴注抗感染治療?？滔掳Y見(jiàn)：神志清，精神欠振，咳嗽、咳痰，咽痛，發(fā)熱緩解，氣喘氣憋，食欲下降，惡心嘔吐，周身乏力，納少，夜寐欠安，小便頻，大便偏干，舌質(zhì)紅，苔微膩，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：疫?。怅巸商撟C）；治法：益氣養(yǎng)陰，化痰除濕，故予以參麥寧肺（I號(hào)方），處方：太子參9 g，山麥冬9 g，醋五味子15 g，炒梔子9 g，黃芩9 g，北柴胡6 g，防風(fēng)9 g，炒白扁豆9 g，廣霍香6 g。5 劑，每日1 劑，水煎分早晚2 次溫服。

2022 年11 月15 日三診。11 月15 日胸部CT 與前對(duì)照示：雙肺散在滲出較前吸收，部分伴實(shí)變，余同前相仿。新冠病毒核酸陽(yáng)性?？滔掳Y見(jiàn)：神志清，精神欠佳，咳嗽、咳痰，發(fā)熱緩解，氣喘氣憋間作，食欲下降，惡心嘔吐，全身乏力較前好轉(zhuǎn)，雙下肢尤甚，納少，夜寐欠安，小便頻，解稀綠色便3 d，最多達(dá)每日10 次。舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)?？紤]患者為老年男性肝腎虧虛，結(jié)合舌脈，辨證為疫毒閉肺，氣陰兩虛證，治以宣肺化痰，益氣養(yǎng)陰。方藥組成如下：西洋參片30 g，山麥冬30 g，醋五味子15 g，醋龜板30 g，醋鱉甲30 g，葶藶子15 g，地龍15 g，黃連片6 g，生姜9 g，焦三仙各6 g，山茱萸15 g。共5 劑 ，每日1 劑，水煎早晚各1 次溫服。

2022 年11 月18 日四診。11 月17 日停用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉，新冠病毒核酸檢測(cè)陰性?？滔掳Y見(jiàn)：神志清，精神欠佳，咳嗽、咳痰，發(fā)熱緩解，氣喘氣憋間作，食欲下降改善，惡心嘔吐好轉(zhuǎn)，全身乏力較前好轉(zhuǎn)，雙下肢明顯，納少，夜寐欠安，小便頻，腹瀉緩解。患者目前病情平穩(wěn)，經(jīng)治療新冠病毒核酸轉(zhuǎn)陰，不適癥狀好轉(zhuǎn)。

2 討論

本病乃屬中醫(yī)“疫”病范疇，隨著寒濕疫毒的深入，加之素體虛弱，邪氣入肺，釀濕成痰，濕痰瘀熱交阻，氣體交換有效面積驟減，導(dǎo)致疫毒閉肺。辨本病的臨床表現(xiàn)和發(fā)病特點(diǎn)，認(rèn)為其屬寒濕疫“閉”階段。寒濕疫“閉”階段，戾氣閉阻于肺，癥見(jiàn)發(fā)熱咳嗽，喘憋氣促，痰黏難出，乏力倦怠。肺氣閉阻胃腸亦多不通，兼見(jiàn)納差食欲不振，大便不暢等癥。《素問(wèn)·遺篇刺法論》中記載：“疫癘乃天之邪氣，若吾身正氣內(nèi)固，則邪不可干，故不相染”。人到九十歲時(shí)，機(jī)體臟腑功能低下，腎氣衰竭，其他臟腑經(jīng)脈俱已空虛，肝腎虧虛、氣陰兩虛是老年人的主要生理、病理基礎(chǔ)?；颊吣昀象w弱，心肺功能低下，以咳痰喘為主癥，氣喘氣憋明顯，前期發(fā)熱十余天，此為寒濕疫毒深入太陰，肺脾虛弱，氣陰兩虛，邪毒閉肺，加之肝腎之陰大傷，阻滯三焦，極易發(fā)展至危重型。寒濕疫毒襲表，郁閉內(nèi)陷，則見(jiàn)發(fā)熱；寒濕阻肺則肺失宣發(fā)肅降，癥見(jiàn)咳痰喘；寒濕礙脾，則癥見(jiàn)食欲下降、惡心嘔吐；寒濕入里，化燥傷陰，則見(jiàn)大便干結(jié)；舌質(zhì)紅，少苔，乃肝腎之陰大虧之象。故辨為寒濕疫毒閉肺，氣陰兩虛證，兼肝腎陰虛。仝小林院士指出寒濕疫，“閉”階段，肝腎之陰大傷，宜滋陰之法，甘寒以養(yǎng)肺胃之陰，麥冬、天花粉之屬，咸寒以補(bǔ)肝腎陰，龜板、鱉甲、生牡蠣之屬。從改善人體內(nèi)環(huán)境入手，使疫毒難以生存，調(diào)動(dòng)機(jī)體內(nèi)在抗病能力，扶正祛邪，發(fā)揮“體內(nèi)自有大藥”之效。

二診給予參麥寧肺（I 號(hào)方）方，以生脈飲為基礎(chǔ)方進(jìn)行化裁。方中太子參味甘、性平，功可補(bǔ)氣健脾，生津潤(rùn)肺；山麥冬味甘、微寒，歸胃、肺、心經(jīng)，功可養(yǎng)陰生津，治肺中伏火，火清則益氣；二者合用甘寒以養(yǎng)肺胃之陰，共奏益氣養(yǎng)陰之功。炒梔子苦寒，歸心、肺、三焦經(jīng)，清瀉三焦火熱之邪，炒則易先入血分而后走氣分，瀉肺中伏火。黃芩苦寒，歸肺經(jīng)，善清瀉肺中之火及上焦實(shí)熱，消痰利氣，定喘咳；柴胡苦辛微寒，歸肝膽經(jīng)，其性升散，功可祛邪解表，二者一清一散，解半表半里之邪，合太子參取其扶正以祛邪，益氣以御邪內(nèi)傳，正氣旺盛則邪無(wú)向內(nèi)之機(jī)。廣藿香辛微溫，歸脾胃、肺經(jīng)，芳香解表，辟穢化濁，和中止嘔。防風(fēng)辛甘、性溫，歸脾經(jīng)，可祛風(fēng)解表；炒白扁豆味甘、性微溫，歸脾胃經(jīng)，補(bǔ)氣健脾，藥性溫和，升清降濁，補(bǔ)而不滯，以其“味輕氣薄，單用無(wú)功，必須同補(bǔ)氣之藥共用為佳”（《本草新編》），故佐太子參、山麥冬共用，以增補(bǔ)氣健脾養(yǎng)陰之功。

三診考慮隨著機(jī)體內(nèi)環(huán)境的改善，胸部CT 示雙肺散在滲出較前吸收，發(fā)熱緩解，故在前方的基礎(chǔ)上進(jìn)行化裁。方中西洋參片甘苦、性涼，補(bǔ)氣養(yǎng)陰生津之力強(qiáng)于太子參，合山麥冬甘寒養(yǎng)肺胃陰，合五味子酸甘化陰，三者合用益氣生津，使氣津復(fù)生，脈道充盈。地龍咸寒，清肺通絡(luò)，降氣平喘，防止已病傳變?yōu)榉伪?、肺閉、肺衰之證，為寒濕疫閉階段之要藥。葶藶子苦寒，歸肺、膀胱經(jīng)，功?？嘟?，瀉肺氣以行痰，與地龍配伍增強(qiáng)瀉肺平喘，祛痰止咳之力。加醋龜板、醋鱉甲咸寒之品，為滋補(bǔ)肝腎之陰的佳品，山茱萸味酸，收斂固澀，補(bǔ)益肝腎，加大補(bǔ)肝腎陰的力度。黃連片清熱解毒，調(diào)節(jié)腸道菌群，抗病毒同時(shí)治療腹瀉，配伍生姜，以防過(guò)于苦寒傷陽(yáng)；焦三仙健脾運(yùn)胃，運(yùn)化中焦，“中央健則四旁通”，使邪無(wú)所戀，全方配伍共奏宣肺化痰、益氣養(yǎng)陰，滋補(bǔ)肝腎之效。

本病例早期為高齡新冠感染（中型）合并基礎(chǔ)肺病，但由于未能及時(shí)發(fā)揮中醫(yī)藥保健康、防重癥的優(yōu)勢(shì)，進(jìn)展為新冠感染（重型），而后加以中醫(yī)辨證治療，病情有所緩解，并在寒濕疫理論的指導(dǎo)下，辨寒濕疫“閉”階段肝腎之陰大傷的治療方法，發(fā)揮“體內(nèi)自有大藥”療效，抗疫毒外出，具有顯著療效，為臨床診療提供參考。