田 萌, 耿文靜, 傅雪蓮, 劉 燁, 袁雪梅, 張海霞

(1.美聯(lián)眾合轉(zhuǎn)診中心, 北京 朝陽(yáng) 100101 ; 2. 維特武漢動(dòng)物醫(yī)院, 湖北 武漢 430012 ;3. 中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)院, 北京 海淀 100193)

輸尿管疝指輸尿管末端的黏膜下層發(fā)生囊性擴(kuò)張,可能造成尿道和輸尿管梗阻,導(dǎo)致輸尿管和腎臟積水,或上泌尿道感染,并可能引起永久性腎損傷[1]。作者于2020年11月接診1例因輸尿管異位繼發(fā)輸尿管疝伴腎盂和輸尿管積水的病例,經(jīng)手術(shù)治療后恢復(fù)良好,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 基本信息和病史

拉布拉多犬,8歲,雄性去勢(shì),正常免疫驅(qū)蟲。因尿血和尿頻前來(lái)就診,主訴患犬偶爾會(huì)無(wú)意識(shí)尿失禁。

2 臨床檢查

2.1 體格檢查 未見(jiàn)明顯異常。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)檢查結(jié)果顯示,患犬白細(xì)胞總數(shù)輕度升高(21.14×109/L,參考范圍:5.05×109～16.76×109/L),C反應(yīng)蛋白升高(67.10 mg/L,參考范圍≤10 mg/L),提示存在炎癥反應(yīng)。生化檢查和凝血檢查未見(jiàn)異常。尿液檢查可見(jiàn)潛血,尿沉渣染色鏡檢未見(jiàn)微生物。

2.3 影像學(xué)檢查 腹部超聲檢查見(jiàn)左側(cè)腎盂和輸尿管全段擴(kuò)張,輸尿管最大處直徑約1.47 cm,腎盂高度約1.2 cm。膀胱腔內(nèi)可見(jiàn)一囊狀結(jié)構(gòu)位于三角區(qū)處,內(nèi)含無(wú)回聲液體(圖1)。左側(cè)輸尿管位置改變,自膀胱壁內(nèi)向尾側(cè)穿行,疑似輸尿管異位。進(jìn)一步進(jìn)行計(jì)算機(jī)斷層掃描(Computed tomography,CT)排泄性尿路造影檢查,可見(jiàn)左側(cè)輸尿管從膀胱三角區(qū)進(jìn)入膀胱并向后移行進(jìn)入尿道,開(kāi)口于前列腺尿道(圖2)。

圖1 腹部超聲檢查

圖2 CT排泄性尿路造影檢查

3 診斷

結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查,診斷患犬為左側(cè)輸尿管異位繼發(fā)輸尿管疝。

術(shù)前,患犬經(jīng)異氟烷吸入麻醉,進(jìn)行尿道膀胱鏡檢查,可見(jiàn)左側(cè)輸尿管開(kāi)口位于尿道處,輸尿管末端黏膜向腔內(nèi)膨出,并擠壓輸尿管開(kāi)口,同時(shí)可見(jiàn)右側(cè)輸尿管開(kāi)口位于膀胱頸,由此進(jìn)一步確認(rèn)該犬患有雙側(cè)輸尿管異位。

4 治療

將犬仰臥保定,經(jīng)腹中線開(kāi)腹探查膀胱輸尿管,可見(jiàn)雙側(cè)輸尿管擴(kuò)張,左側(cè)直徑約1.5 cm,右側(cè)直徑約0.8 cm,兩者均進(jìn)入膀胱頸。經(jīng)膀胱腹側(cè)切開(kāi)膀胱壁,檢查膀胱背側(cè)黏膜,可見(jiàn)雙側(cè)輸尿管在膀胱壁內(nèi)移行的部位向膀胱內(nèi)膨出,輸尿管開(kāi)口在正常位置處不可見(jiàn)(圖3)。在膀胱三角區(qū)輸尿管正常開(kāi)口位置處切開(kāi)膨大處的膀胱黏膜直至輸尿管腔,用5-0可吸收線結(jié)節(jié)縫合輸尿管黏膜和膀胱黏膜。右側(cè)采用同樣操作,重建雙側(cè)輸尿管開(kāi)口。用4-0可吸收線連續(xù)縫合膀胱壁,沖洗腹腔后關(guān)腹,留置導(dǎo)尿管并監(jiān)測(cè)尿量。

圖3 雙側(cè)輸尿管異位和輸尿管疝

5 術(shù)后護(hù)理

患犬術(shù)后使用麻佛微素[2 mg/(kg·bw·d),口服]和卡洛芬[4.4 mg/(kg·bw·d),口服]進(jìn)行治療,靜脈補(bǔ)液至恢復(fù)正常飲食。術(shù)后24 h內(nèi)該患犬尿量明顯增加,隨后逐漸恢復(fù)正常。術(shù)后第3天復(fù)查腹部超聲和血常規(guī)檢查,結(jié)果顯示,患犬的腎盂和輸尿管擴(kuò)張明顯緩解(左側(cè)腎盂高度約0.29 cm,輸尿管未見(jiàn)異常);血常規(guī)檢查未見(jiàn)異常。術(shù)后第14天復(fù)查腹部超聲,結(jié)果顯示,患犬左側(cè)腎盂輕度擴(kuò)張(約0.26 cm),右腎和雙側(cè)輸尿管未見(jiàn)異常?；既駹顟B(tài)良好,排尿未見(jiàn)異常。

6 討論

輸尿管疝指輸尿管末端的囊性擴(kuò)張,根據(jù)位置可分為原位和異位輸尿管疝。異位輸尿管疝通常位于膀胱頸或尿道,與異位的輸尿管相關(guān)[2]。在輸尿管疝增大到足以引發(fā)臨床癥狀或出現(xiàn)尿道疾病前,患病動(dòng)物可能不會(huì)表現(xiàn)出臨床癥狀。雄性動(dòng)物的尿道較長(zhǎng),可抵擋尿液向遠(yuǎn)端流動(dòng),并防止尿液泄漏;前列腺尿道的腔內(nèi)壓增加和外部括約肌機(jī)能也可阻止尿液向遠(yuǎn)端流動(dòng),導(dǎo)致逆向膀胱充盈而不是尿失禁,因此公犬的輸尿管異位不易表現(xiàn)出尿失禁,使其難以被診斷出來(lái),最終發(fā)展為輸尿管疝[1]。本病例在此次發(fā)病前雖然出現(xiàn)過(guò)尿失禁,但極為罕見(jiàn),因此并未及時(shí)診斷出輸尿管異位,直至發(fā)展為輸尿管疝并表現(xiàn)出臨床癥狀才來(lái)就診。

輸尿管疝的影像診斷技術(shù)包括腹部超聲、X線造影(逆行性膀胱或排泄性尿路造影)、CT造影檢查和尿道膀胱鏡檢查。超聲檢查具有非侵入性、快速和容易評(píng)估等優(yōu)點(diǎn),適合用作初始評(píng)估。輸尿管疝的超聲征象為膀胱腔內(nèi)出現(xiàn)無(wú)回聲、光滑、圓形薄壁的腔或囊性結(jié)構(gòu)[3],與本病例相符。其他檢查可用于進(jìn)一步判斷輸尿管開(kāi)口位置[4]。隨后結(jié)合CT造影檢查發(fā)現(xiàn),患犬發(fā)生嚴(yán)重的腎盂輸尿管擴(kuò)張,并在尿道處可見(jiàn)囊狀結(jié)構(gòu)。使用尿道膀胱鏡檢查,最終確診該患犬為輸尿管異位繼發(fā)輸尿管疝。

輸尿管擴(kuò)張通常與異位至尿道的壁內(nèi)輸尿管有關(guān)。尿道腔內(nèi)壓力的變化會(huì)壓迫輸尿管或造成黏膜下通道塌陷,導(dǎo)致異位的輸尿管內(nèi)尿液流動(dòng)發(fā)生部分或間歇性梗阻[5,6]。而輸尿管疝也可導(dǎo)致輸尿管梗阻,引發(fā)輸尿管積水和腎積水,形成結(jié)石和造成膀胱頸或尿道梗阻。本病例患犬已經(jīng)因同時(shí)存在輸尿管異位和輸尿管疝而出現(xiàn)腎盂和輸尿管積水。輸尿管疝中潴留的污染尿液可引起尿路感染。此外,污染的尿液還可能經(jīng)膀胱輸尿管發(fā)生反流,導(dǎo)致腎功能惡化[7]。因此,通常選擇手術(shù)切除疝出的輸尿管并糾正輸尿管異位來(lái)減輕輸尿管梗阻,同時(shí)防止膀胱流出梗阻或尿失禁,從而保留腎功能[8]。有研究表明,82%的公犬通過(guò)手術(shù)糾正輸尿管異位后尿失禁癥狀消失,術(shù)后成功率可達(dá)到75%[6]。本病例患犬通過(guò)手術(shù)治療后輸尿管和腎盂擴(kuò)張明顯改善并逐漸恢復(fù)正常,術(shù)后7個(gè)月隨訪未再出現(xiàn)尿血和尿失禁癥狀,恢復(fù)良好。