周水蓮, 謝文婷, 白雨曼, 黃健佳, 邱文粵, 章心婷, 龐曉玥, 陳義洲, 蘇榮勝

(1.華南農(nóng)業(yè)大學(xué)教學(xué)動物醫(yī)院, 廣東 廣州 510642 ; 2.廣州醫(yī)藥研究總院有限公司, 廣東 廣州 510642)

血小板減少性紫癜可分為原發(fā)性血小板減少性紫癜和繼發(fā)性血小板減少性紫癜,該病的病因大多為特發(fā)性。筆者在臨床診療活動中遇到1例犬脾臟淋巴樣結(jié)節(jié)性增生致重度血小板減少性紫癜,行脾臟摘除術(shù)后繼發(fā)極度血小板升高的病例,現(xiàn)將其診治過程報告如下,以供參考。

1 病例情況

1.1 基本信息 棕色貴賓犬,12歲,雄性,已去勢,定期免疫和驅(qū)蟲,體重4 kg,體況評分2/5。

1.2 病史 患犬飲食欲正常,黑便,精神尚可,就診2 d前曾從1 m高的臺面跌落,經(jīng)外院檢查出心腎功能異常,病情復(fù)雜,遂轉(zhuǎn)診至華南農(nóng)業(yè)大學(xué)教學(xué)動物醫(yī)院就診。

2 臨床檢查

患犬體溫正常,可視黏膜發(fā)白,雙側(cè)后肢腹股溝出現(xiàn)淤血斑,呈不對稱性,頭頂部皮下血腫,頭部往右側(cè)傾斜,眼球水平震顫,雙側(cè)瞳孔縮小,嚴(yán)重貧血,采血后凝血不良。

3 實驗室檢查

3.1 血常規(guī)檢查 術(shù)前血常規(guī)檢查異常結(jié)果如表1所示,患犬紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白濃度和紅細(xì)胞壓積均明顯降低,提示貧血;血小板計數(shù)和血小板壓積均降低,提示重度的血小板減少癥;白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞均升高,提示炎癥;淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞均升高,提示存在無菌性感染或器官細(xì)胞壞死。

3.2 血清生化檢查 術(shù)前血清生化檢查異常結(jié)果如表2所示,患犬總蛋白和球蛋白均升高,白蛋白輕度降低,白球比大幅降低,提示嚴(yán)重腎病引起的蛋白質(zhì)紊亂;尿素氮和肌酐均輕度升高,但尿素氮水平與肌酐水平不成比例地升高,提示腎功能不全。

表2 患犬血清生化檢查異常結(jié)果

3.3 凝血功能檢查 凝血功能檢查活化部分凝血活酶時間(Activated partial thromboplastin time,APTT)和凝血酶原時間(Prothrombin time,PT)均在參考范圍內(nèi)。

3.4 血涂片檢查 結(jié)果顯示,紅細(xì)胞中度減少,形態(tài)正常;中性粒細(xì)胞輕度增加,分葉核增加;單核細(xì)胞增加;嗜酸性粒細(xì)胞增多;未見血小板。

3.5 血液寄生蟲篩查 使用愛德士犬四合一血液寄生蟲檢測試劑盒檢測嗜吞噬細(xì)胞無形體抗體、犬型埃利希氏體抗體、心絲蟲抗原和萊姆病抗體,結(jié)果均為陰性。

3.6 腹部超聲檢查 腹部超聲檢查可見患犬脾臟有一回聲不均一,局部出現(xiàn)高回聲和低回聲,大小約(3.59±0.02) cm的圓形腫塊(圖1)。

圖1 腹部超聲檢查結(jié)果

3.7 脾臟穿刺采樣細(xì)胞學(xué)檢查 脾臟穿刺采樣,進行組織涂片,瑞氏染色。高倍鏡下部分視野可見中等量的小淋巴細(xì)胞和中等至多量的漿細(xì)胞(圖2A);部分樣本可見大量大圓形細(xì)胞,細(xì)胞呈輕度退行性變化(腫脹)伴有核周淡染區(qū)(圖2B)。

圖2 脾臟穿刺采樣細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果(瑞氏染色,1 000×)

4 診斷

根據(jù)患犬可視黏膜蒼白,非對稱性皮下淤血斑,結(jié)合血常規(guī)、血清生化、凝血功能檢查和血涂片結(jié)果提示的患犬貧血、血小板低下,綜合影像學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果,診斷患犬為脾臟腫物繼發(fā)血小板減少性紫癜,建議進行脾臟摘除手術(shù),術(shù)后進行組織病理學(xué)檢查,確診腫物性質(zhì)。

5 治療與轉(zhuǎn)歸

5.1 術(shù)前治療與轉(zhuǎn)歸 治療方法包括:輸血、止血、抗感染、抗炎、抑酸和補液。(1)輸血。進行輸血以糾正貧血。輸血前使用苯海拉明和地塞米松預(yù)防輸血反應(yīng),就診第1天輸全血170 mL,就診第4天輸全血200 mL后,紅細(xì)胞數(shù)量恢復(fù)至正常范圍。(2)止血。第1天開始給予右旋糖酐鐵注射液0.1 mL/(kg·bw·d),肌肉注射,連用5 d;第2天臨床檢查出血癥狀未緩解,開始加用以下3種藥物:止血敏0.2 mL/(kg·bw·d),皮下注射;維生素K1針2.5 mg/(kg·bw·d)和維生素K3針1 mg/(kg·bw·d),皮下注射;第3天加用酚磺乙胺注射液1.25 g/(kg·bw·d),皮下注射;第4天后續(xù)出血和紫癲癥狀緩解,停用酚磺乙胺注射液,其余的藥繼續(xù)使用至術(shù)前。(3)抗感染。恩諾沙星注射液5 mg/(kg·bw·d),皮下注射;口服鹽酸多西環(huán)素片(獸用)25 mg/次,2 次/d。(4)抗炎。第1天用潑尼松針(獸用)0.5 mg/(kg·bw·d)聯(lián)合苯海拉明和地塞米松治療患犬的重度炎癥,此后單獨使用潑尼松龍針(獸用)0.5 mg/(kg·bw·d),皮下注射,連用5 d。(5)治療黑糞癥。雷尼替丁注射液2 mg/(kg·bw·d)皮下注射,用藥3 d后糞便恢復(fù)正常。(6)改善灌注。針對血氣指標(biāo)補液治療。

5.2 術(shù)后治療與轉(zhuǎn)歸 用藥5 d后進行手術(shù),術(shù)后治療方法包括抗炎、抗感染、補液、治療心臟病和腎病。(1)術(shù)后傷口抗炎抗感染。美洛昔康注射液0.25 mg/(kg·bw·d),皮下注射,頭孢噻呋鈉0.04 g/(kg·bw·d),靜脈滴注,甲硝唑氯化鈉注射液20 mL/d,靜脈滴注?；既准?xì)胞數(shù)一直高于正常范圍,未取得良好療效(表1)。(2)老年性腎病和心臟病管理。呋塞米2 mg/(kg·bw),靜脈注射,2 次/d;活腎Plus(寶昕)14 g/d,口服;成犬腎臟全價處方糧;鹽酸貝那普利片1.25 mg/d,口服。每隔1周復(fù)查,可看出對蛋白質(zhì)的補充取得療效,白蛋白數(shù)值已回復(fù)至正常范圍。但是其他腎臟指標(biāo)在此期間未取得明顯好轉(zhuǎn)(表2),按照老年性腎病持續(xù)治療。(3)維持血氣正常。根據(jù)每日血氣監(jiān)測值和脫水量,常規(guī)補液治療。

5.3 術(shù)后血小板計數(shù)監(jiān)測 結(jié)果如圖3所示,術(shù)后患犬血小板計數(shù)持續(xù)上升,在術(shù)后7 d達(dá)正常范圍最大值的3倍,術(shù)后7～9 d均超過1 000×109/L,及時給予治療血小板的藥物氯吡格雷后血小板計數(shù)穩(wěn)定下降。

圖3 患犬術(shù)后血小板計數(shù)

5.4 脾臟腫物組織病理學(xué)檢查 脾臟切除術(shù)切下的腫物直徑達(dá)6 cm,呈有包膜的不規(guī)則圓形,取部分病變組織送德國納博科林實驗室進行病理學(xué)檢查,首先對蘇木精-伊紅(Hematoxylin and eosin,H.E.)染色結(jié)果進行形態(tài)分析和初步診斷,選擇合適的B、T淋巴細(xì)胞標(biāo)記物進行免疫組織化學(xué)(Immunohistochemistry,IHC)檢查,幫助識別H.E.染色切片觀察未被發(fā)現(xiàn)的早期或局部病變。結(jié)果顯示,脾臟腫物中淋巴細(xì)胞彌散性增生(圖4A),增生淋巴細(xì)胞為形態(tài)較一致的細(xì)胞,分裂像易見(圖4B);約30%的細(xì)胞呈CD3陽性,即為濾泡外周T細(xì)胞,在套細(xì)胞層內(nèi)(圖4C);約70%的細(xì)胞呈CD79a陽性,即為套細(xì)胞套袖的B細(xì)胞(圖4D)。規(guī)則的淋巴濾泡不符合腫瘤(淋巴瘤)特征,該病例的病變很可能符合脾臟淋巴樣型結(jié)節(jié)增生。

6 討論

血小板減少性紫癜是一種以血小板減少為特征的出血性疾病,主要表現(xiàn)為皮膚和黏膜瘀點、瘀斑,口腔和鼻腔出血,重癥病畜可發(fā)生腦出血等重要臟器出血,以及血小板顯著減少,是一組疾病的一個綜合概念?；仡櫧陙韴蟮赖难“鍦p少性紫癜病例并未發(fā)現(xiàn)品種、年齡與發(fā)病率的相關(guān)性。

治療方法主要分為2種:藥物保守治療法和脾臟摘除術(shù)法。吳永昊等[1]使用藥物治療犬脾臟囊腫致血小板減少性紫癜,紫癜在治愈5個月后出現(xiàn)復(fù)發(fā)。另有相似的研究表明,使用脾臟切除術(shù)治療能獲得良好的療效,且未出現(xiàn)復(fù)發(fā)[2,3],故此病例在控制了出血癥狀后選擇脾臟摘除術(shù)。

此病的鑒別診斷思路如下,黑糞癥和多發(fā)性紫癜提示出血性疾病,出血性疾病包括血小板減少癥、血小板病、彌散性血管內(nèi)凝血、滅鼠劑中毒和特定因子缺乏。針對上述疾病病因做出檢查,問診主人并未使用相關(guān)藥物和接觸毒物,排除過敏性紫癜,排除糖皮質(zhì)激素或非甾體類抗炎藥物和滅鼠劑中毒誘導(dǎo);血凝兩項指標(biāo)未見異常,排除彌散性血管內(nèi)凝血和特定凝血因子缺乏兩項因素;血涂片顯示血小板本身并無病理性改變,排除血小板病;血液寄生蟲檢測結(jié)果顯示陰性。鑒別診斷:腫瘤和血管疾病。

總結(jié)此病例,脾臟腫物導(dǎo)致血小板降低,引發(fā)血小板減少性紫癜。術(shù)前檢查提示患犬腎功能不全,手術(shù)切除脾臟后,血小板迅速升高,精神食欲改善。術(shù)后拆線出院時患犬精神狀態(tài)基本正常,食欲恢復(fù),頭部血腫和腹部出血斑消失,神經(jīng)癥狀好轉(zhuǎn),無眼球震顫,但歪頭癥狀還存在,糞便正常,腎功能與術(shù)前比較無明顯改善,術(shù)部皮膚有小創(chuàng)口。持續(xù)性的炎癥可增加繼發(fā)血小板增多癥的預(yù)后不良的風(fēng)險[4]。

術(shù)后繼發(fā)極度血小板增多癥的原因:正常情況下脾臟可以儲存大量血液,包括大部分血小板,而切除脾臟后,血小板缺少儲存場所,全部進入循環(huán)血液,從而出現(xiàn)血常規(guī)檢查血小板計數(shù)明顯升高的情況。有文獻報道,脾臟摘除術(shù)后有75%～80%的病畜會出現(xiàn)血小板升高的情況[5]。這還與術(shù)前術(shù)后糖皮質(zhì)激素,如潑尼松和氫化可的松的使用有關(guān),糖皮質(zhì)激素可以刺激骨髓造血,造成白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血紅蛋白含量和血小板升高。當(dāng)血小板計數(shù)超過500×109/L時可定性為繼發(fā)性血小板升高癥,極少數(shù)病例血小板計數(shù)會大于1 000×109/L,此時稱為極度血小板增多癥。參考栗新等[2]和李發(fā)志[3]所報道的相似病例,患犬行脾臟切除術(shù)后血小板計數(shù)均未超過1 000×109/L。

術(shù)后傷口愈合不良和持續(xù)白細(xì)胞升高的原因:傷口的愈合過程通常受到多種細(xì)胞、細(xì)胞因子和生長因子的調(diào)控。雖然術(shù)后血小板回升,止血功能良好,但該患犬系老齡犬,機體固有免疫系統(tǒng)和適應(yīng)性免疫系統(tǒng)能力減弱。脾臟是犬機體重要的免疫器官,當(dāng)脾臟切除之后機體免疫能力進一步降低,因此炎癥階段極易受到感染,造成傷口愈合不良。而治療過程中使用糖皮質(zhì)激素也會導(dǎo)致白細(xì)胞數(shù)量增加。

術(shù)后7 d紅細(xì)胞降低可能是患犬腎臟功能不全導(dǎo)致,因為腎臟可以分泌促紅細(xì)胞素,治療期間生化監(jiān)測結(jié)果顯示患犬腎臟功能持續(xù)降低,可造成促紅細(xì)胞素分泌低下?？紤]紅細(xì)胞再生跡象明顯,且貧血癥狀并未威脅生命,故未進行輸血和補血治療,等待患犬自身恢復(fù)。同時提示,當(dāng)患畜本身患腎臟疾病時,要慎重考慮是否實施脾臟摘除術(shù),術(shù)后可能導(dǎo)致貧血。

本病例通過IHC檢查確診病因為脾臟淋巴樣結(jié)節(jié)增生,而脾臟結(jié)節(jié)性增生在老年犬中常見,好發(fā)品種是小型雪納瑞、臘腸犬和比格犬[6],這為以后相似年齡和品種患犬的血小板減少癥病因診斷提供了新方向。

目前,繼發(fā)性極度血小板增多癥在犬脾臟摘除術(shù)后很罕見,一旦出現(xiàn),針對性治療很重要。治療方法主要分為藥物治療和血小板單采術(shù)治療。在進行脾臟摘除術(shù)前和術(shù)后使用阿司匹林結(jié)合肝素可預(yù)防血栓的形成。血小板單采術(shù)一般用于原發(fā)性血小板增多癥,是一種安全、可靠且不良反應(yīng)小的治療方法,能最大限度地降低患者血小板水平,避免血小板聚集導(dǎo)致栓塞的危險。據(jù)報道,在人醫(yī)有6例患者在脾臟切除術(shù)后血小板計數(shù)>1 500×109/L,為防止血栓形成,及時采用血小板單采術(shù)并取得良好預(yù)后[7]。血小板單采術(shù)在國內(nèi)獸醫(yī)臨床應(yīng)用中罕見報道,臨床診療工作者可學(xué)習(xí)并嘗試使用血小板單采術(shù)治療各種原因引起的極度血小板增多癥。