侯麗娟 李 青 樊亞聰 馮媛媛 婁 揚

石家莊市人民醫(yī)院中西醫(yī)結合科，河北石家莊 050011

膝骨關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是以膝關節(jié)疼痛、腫脹、活動受限，甚至關節(jié)畸形為主要癥狀的慢性關節(jié)疾病。目前我國老年患者中患KOA 比例高達50%，并隨年齡增長而呈上升趨勢[1]。臨床上治療KOA的方法較多，非手術治療主要采用物理治療、關節(jié)腔注射、口服或外用藥物等，其中藥物首選非甾體抗炎藥，但該藥效果并不理想，不良反應較多，不推薦長期使用[2-3]。目前中醫(yī)藥治療KOA 主要有中藥內服、外敷及針灸等多種方式，具有療效確切、不良反應小等特點，易被患者接受[4]。中醫(yī)學認為KOA 屬于“痹癥”“骨痹”“傷筋”等范疇，辨證分型以肝腎虧虛型最為常見[5]。全國名老中醫(yī)郭紀生教授經過60 余年臨床實踐總結，針對KOA 中醫(yī)辨證分型特點，自創(chuàng)補腎通痹湯治療該病?；谝陨涎芯勘尘埃狙芯坎捎醚a腎通痹湯治療肝腎虧虛型KOA 患者，觀察補腎通痹湯治療KOA 的臨床效果及對該病炎性細胞因子的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年3 月至2020 年4 月石家莊市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）中西醫(yī)結合科治療的肝腎虧虛型KOA 患者90 例，采用隨機數字表法將其分為對照組和試驗組，各45 例。納入標準：①符合《骨關節(jié)炎診療指南（2018 年版）》[6]中的診斷標準，且依據《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]及《膝骨關節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識（2015 年版）》[8]診斷為骨痹，辨證分型為肝腎虧虛型：①膝關節(jié)疼痛，呈隱痛，屈伸不利，伴有腰膝酸軟無力，遇勞更甚，畏寒肢冷，舌紅少苔，脈沉細無力；②年齡50～70 歲，病程≥2 個月，且近1 個月有膝關節(jié)僵硬、疼痛、活動受限等功能障礙；③膝關節(jié)視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）≥3 分；④簽署知情同意書。排除標準：①不符合上述診斷標準；②因器質性因素如膝關節(jié)骨折、結核、囊腫、腫瘤或風濕、類風濕、骨質增生等所致；③實驗前2 周或實驗期間接受了其他治療者；④局部皮膚存在瘢痕、破潰、感染；⑤既往有膝關節(jié)手術史；⑥對本試驗藥物過敏。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法

對照組給予雙氯芬酸鈉緩釋膠囊（中國藥科大學制藥有限公司，生產批號：1806241，規(guī)格：50 mg×20粒，商品名：英太青）50 mg，2 次/d，飯后整粒吞服，連續(xù)服用30 d。試驗組應用雙氯芬酸鈉緩釋膠囊聯合補腎通痹湯，方劑如下：鹿角膠12 g、熟地黃12 g、菟絲子20 g、沙苑子12 g、杜仲15 g、木瓜12 g、烏梅6 g、白芥子10 g、元胡10 g、威靈仙15 g、雞血藤15 g、茜草30 g、海螵蛸25 g、薏苡仁15 g、懷牛膝15 g、防風10 g、羌活10 g、獨活10 g 均為國藥樂仁堂普通中藥飲片，由我院中藥房統一代煎，每劑煎至400 ml，日1 劑，分早、晚2 次口服，每次各200 ml，連續(xù)服用30 d。

1.3 觀察指標

1.3.1 VAS 評分 膝關節(jié)疼痛采用VAS 量表評定，在一條10 cm 長的標尺上標上10 個刻度，“0”表示完全無痛，“10”表示劇痛難忍，患者在尺上點出最能形容自己疼痛的刻度，評分越高表示疼痛程度越重[9-10]。治療前及治療30 d 后各評估1 次。

1.3.2 西安大略麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎指數量表（Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index，WOMAC）評分 依據WOMAC 評定[11]，該量表包含疼痛、僵硬和關節(jié)功能3大方面，共有24 個項目（疼痛5 項，僵硬2 項，關節(jié)功能17 項），每個項目由輕到重分為0～4 分，總分96 分（疼痛分數范圍：0～20 分；僵硬分數范圍：0～8分；關節(jié)功能分數范圍：0～68 分），評分越高提示KOA 越嚴重。通過該評分量表可以客觀評價KOA 的基本癥狀和體征。治療前及治療30 d 后各評估1 次。

1.3.3 臨床療效參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[12]制訂標準并評價。①痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失；②顯效：臨床癥狀、體征明顯改善；③有效：臨床癥狀、體征有好轉；④無效：臨床癥狀、體征無改善或加重。

1.3.4 白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）及腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平測定 治療前及治療30 d 后，兩組患者均空腹抽取靜脈血4 ml，采用酶聯免疫法測定血清IL-6及TNF-α，試劑盒均購于武漢博士德公司。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；計數資料采用例數或百分率表示，比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后VAS 評分比較

治療前，兩組VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組VAS 評分均低于治療前，且試驗組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后VAS 評分比較（分，）

表2 兩組治療前后VAS 評分比較（分，）

注VAS：視覺模擬評分法。

2.2 兩組治療前后WOMAC 評分比較

治療前，兩組WOMAC 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組WOMAC 評分均低于治療前，且試驗組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后WOMAC 評分比較（分，）

表3 兩組治療前后WOMAC 評分比較（分，）

注WOMAC：西安大略麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎指數量表。

2.3 兩組臨床療效比較

試驗組臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.4 兩組治療前后血清IL-6 及TNF-α 水平比較

治療前，兩組IL-6、TNF-α 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組IL-6、TNF-α 均低于治療前，且試驗組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組治療前后IL-6、TNF-α 比較（pg/ml，）

表5 兩組治療前后IL-6、TNF-α 比較（pg/ml，）

注 IL-6：白細胞介素-6；TNF-α：腫瘤壞死因子-α。

3 討論

KOA 在中醫(yī)學屬于“痹癥”“骨痹”“傷筋”等疾病范疇。《諸病源候論》曰：“肝主筋而藏血，腎主骨而生髓，虛勞損血耗髓，故傷筋骨?！薄稄埵厢t(yī)通》論述：“膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風寒濕邪侵襲之?！惫矢文I與筋骨病變密不可分，肝腎虧損，精血不足，骨髓失充，致使筋脈失養(yǎng)，是本病的重要發(fā)病基礎，此時外邪侵襲人體，氣血瘀滯不通，阻于脈絡、關節(jié)，最終導致疾病發(fā)生。故本病為本虛標實之證。

現代醫(yī)學認為，目前KOA 的病因及發(fā)病機制尚未完全明確[13]。KOA 病變主要為關節(jié)軟骨退行性改變、軟骨下骨形成、滑膜炎癥等[14]，其中多種細胞因子在KOA 病變過程中起重要作用[15]。IL-6 可促進金屬蛋白酶的分泌，致使局部炎癥反應及軟骨基質降解加重，導致軟骨纖維化[16]。TNF-α 可破壞軟骨基質，同時介導炎癥介質合成，阻止軟骨修復[17]。因此，有效降低IL-6、TNF-α 水平，抑制炎癥反應，對治療KOA 具有重要意義。

補腎通痹湯作為全國名老中醫(yī)郭紀生教授經典方之一，由補腎溫陽的“陽和湯”轉化而來，以補益肝腎、填精養(yǎng)血、助陽散寒、化濕通絡為治則，應用于臨床60 余年。我院中西醫(yī)結合科作為河北省風濕骨病重點?？?，傳承全國名老中醫(yī)郭紀生教授學術經驗，形成以補腎通痹湯為中心的特色治療方案。

該方中鹿角膠、熟地黃共為君藥，二藥并用可補益肝腎、養(yǎng)血助陽、益精填髓，起到治病達本之功效。研究表明：鹿角膠具有抗炎鎮(zhèn)痛作用[18-19]。熟地黃可抑制TNF-α 的表達，促進骨關節(jié)軟骨細胞的增殖[20]。白芥子驅寒散結通絡，可達皮里膜外，除四肢關節(jié)之痰瘀，緩解麻木、疼痛，對炎癥早期的水腫和滲出有明顯抑制作用，并有較強鎮(zhèn)痛作用[21]。懷牛膝聯合杜仲、菟絲子合用，可固精益腎，強壯筋骨。其中懷牛膝多糖可降低TNF-α 的含量[22-23]。杜仲水提物可降低IL-6 水平，抑制骨關節(jié)炎進展[24]。防風乃治風之通用藥，防己為療風水之要藥，兩藥與羌活、獨活配伍可祛風散寒、勝濕止痛。其中，防己、獨活可抑制IL-6、TNF-α 的釋放[25-26]，羌活可抗炎、鎮(zhèn)痛，廣泛應用于骨關節(jié)疾病的治療[27]。雞血藤養(yǎng)血活血、舒筋活絡，可降低IL-6、TNF-α 水平，起到抗炎作用，減輕關節(jié)疼痛[28]。薏苡仁利濕除痹，木瓜化濕舒筋通絡，威靈仙祛風除濕，善走十二經絡，茜草消瘀滯，通血脈，利關節(jié)。諸藥合用，既可肝腎并調，益精填髓，滋養(yǎng)筋骨，又可祛風散寒，化濕通絡，以除痹痛。本研究結果顯示：試驗組治療后臨床效果優(yōu)于對照組，VAS、WOMAC 評分及血清IL-6、TNF-α 水平均低于對照組，提示補腎通痹湯可有效改善肝腎虧虛型KOA 患者的膝關節(jié)疼痛及功能障礙，并降低血清炎性細胞因子水平，而降低血清炎性細胞因子水平可能是其作用機制之一。

綜上所述，補腎通痹湯治療肝腎虧虛型KOA，可有效減輕膝關節(jié)疼痛、改善膝關節(jié)功能障礙，并降低血清炎性細胞因子水平，效果顯著，具有一定臨床應用價值。