張若琪 張培彤 王璐瑤 林月潔

中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院腫瘤科，北京 100053

腫瘤相關性抑郁被定義為明確診斷惡性腫瘤后，與治療措施和疾病合并癥有關的情緒障礙，主要表現(xiàn)為不同程度的悲觀失落、興趣減退、自責自罪等消極情緒[1-2]。既往研究顯示，腫瘤相關性抑郁的檢出率約為35%[3]，其中大多數(shù)患者未接受過系統(tǒng)的心理或藥物治療[4]。其發(fā)病主要與下丘腦-垂體-腎上腺軸功能失調(diào)、氧化應激、免疫激活等有關[5]，上述病理改變能夠抑制機體免疫系統(tǒng)、促進腫瘤浸潤轉(zhuǎn)移[6]，嚴重影響患者的生存質(zhì)量及疾病轉(zhuǎn)歸。中醫(yī)學具有療效顯著、副作用小等特點，在防治腫瘤相關性抑郁方面優(yōu)勢明顯。形氣神一體觀根植于中國古代哲學，是中醫(yī)學意象思維的重要體現(xiàn)。

張培彤教授系中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院主任醫(yī)師，博士生導師，中國中醫(yī)科學院腫瘤學科學術帶頭人，主持多項國家級及省部級科研基金，發(fā)表中英文學術論文三百余篇，在治療腫瘤疾病的同時關注患者的情志狀態(tài)，從形氣神一體觀論治腫瘤相關性抑郁效果頗佳。筆者有幸侍診左右，現(xiàn)將張教授的臨證經(jīng)驗總結如下，以饗讀者。

1 形氣神的思想內(nèi)涵

《淮南子·原道訓》中記載：“形者，生之舍也；氣者，生之充也；神者，生之制也?！边@是對形氣神一體觀的最早描述和高度概括?！靶巍狈褐敢磺杏行螌嶓w，既包括五臟六腑、四肢百骸、氣血津液等客觀存在，也包括這些結構的抽象概括[7]。氣泛指構成人體并維持生命活動的精微物質(zhì)和動力源泉，其功能的正常發(fā)揮離不開“氣機”的升降出入[8]?！兑讉鳌分休d：“神也者，妙萬物而為言者也。”廣義之神泛指生命活動和臟腑機能的表現(xiàn)和主宰，狹義之神是思維、情志等心理活動的調(diào)控中樞[9]。形、氣、神之間相互依存，互相化生，協(xié)調(diào)配合，共同維持人體的平衡穩(wěn)態(tài)。當致病邪氣和外界刺激超出機體協(xié)調(diào)能力的范圍，則會出現(xiàn)“一失位則三者傷矣”的形氣耗傷、氣機逆亂、神機衰減、百病叢生的局面。

2 腫瘤相關性抑郁的病因病機

腫瘤相關性抑郁歸屬于中醫(yī)學“郁證”范疇，具有情感低落、思維遲緩、意志活動減退等“郁證”的典型表現(xiàn)。歷代醫(yī)家認為肝氣郁結是本病的主要病機，導致脾失健運，心神失養(yǎng)，臟腑功能失調(diào)，病位主要在肝，與心、脾關系密切[2]。張教授歸納其核心病機為肝郁氣滯，兼有臟腑虧虛、痰瘀與癌毒相互搏結，并強調(diào)腫瘤相關性抑郁較一般性抑郁在形、氣、神3 個維度存在特異性的病理改變，認為形神相失是腫瘤相關性抑郁的重要病機，氣化失司是形神共病的中間環(huán)節(jié)。患者平素情志不暢，加之有形腫物留于人體影響氣機升降，導致氣機郁滯而不得調(diào)達。精微之氣是心神活動的化生源泉，氣機壅滯則臟腑功能失調(diào)，五臟藏神機制失衡，最終導致神氣不能正?；??！皻鉃檠畮洝保瑲庥魟t血行受阻，加之瘤體病態(tài)生長耗氣傷血，久之則在氣血不足的基礎上內(nèi)生瘀血；肝氣郁結日久內(nèi)乘脾土，脾胃為氣機升降樞紐，氣郁不行則運化不及，導致停痰留飲。氣郁、氣虛、血瘀、痰飲與癌毒相互搏結，共同構成腫瘤相關性抑郁的病理因素。形、氣、神三者相互依存，一榮俱榮，一損俱損，其發(fā)病存在復雜的演變過程。

3 從形氣神一體觀論治腫瘤相關性抑郁

腫瘤相關性抑郁存在形、氣、神3 個維度的病理改變，應從整體分析，綜合論治。攻伐腫瘤之形是總體治療方案的基石，是其他治療方法得以發(fā)揮作用的前提和保證。氣是溝通形神的橋梁，應始終顧護氣之充實盈滿和升降自如，以維持臟腑的機能和生理活動。腫瘤相關性抑郁患者的主要表現(xiàn)為情志失常，故適時御神在該病的治療中顯得尤為重要。

3.1 張培彤教授認為治療應以祛形為基

有形癌瘤是腫瘤相關性抑郁發(fā)生發(fā)展的主要因素，針對腫瘤的有效治療對于改善患者的抑郁情緒具有積極意義。惡性腫瘤的病因病機為本虛標實，機體正虛為先，痰、瘀、滯、毒等病理產(chǎn)物膠結而成有形癌瘤。針對其“正虛、痰阻、血瘀、氣滯、毒聚”并存的復雜病機，張教授認為中醫(yī)治則主要為扶正解毒、化痰祛瘀、行氣導滯并施，酌情配合清熱解毒、軟堅散結等法。臨證常用陳皮-半夏藥對合二陳湯健脾行氣、燥濕祛痰，桃仁、紅花、川芎、當歸、赤芍等藥合血府逐瘀湯補血活血化瘀，石見穿-貓爪草、山慈菇-白花蛇舌草等藥對清熱解毒、軟堅散結，柴胡-黃芩藥對清熱疏肝，雞內(nèi)金-炒山楂藥對健胃消食、和胃導滯?，F(xiàn)代研究表明，上述藥物可通過多種途徑發(fā)揮抗腫瘤、抗感染和調(diào)節(jié)免疫等作用，進而改善患者的情志狀態(tài)[10-18]。在應用時需注意根據(jù)病情調(diào)整治療重點，在抗癌抑瘤的同時達到提高生活質(zhì)量、緩解不良情緒的目的。對于部分嚴重抑郁或抑郁已久的腫瘤患者而言，控制腫瘤后可能依舊無法有效緩解抑郁情緒，故在腫瘤治療有效后仍需重點改善患者的情志狀態(tài)，以提高臨床的治療效果和患者的生活質(zhì)量。

3.2 張培彤教授認為應將調(diào)氣貫穿治療始終

氣化是臟腑功能發(fā)揮作用的前提和基礎，氣化失司則五臟六腑失其所主，表現(xiàn)出一系列癥狀和體征。在腫瘤相關性抑郁的患者中可表現(xiàn)為軀體癥狀，如較一般腫瘤患者更為明顯的疲乏無力、睡眠障礙、食欲減退和癌性疼痛等[19]。《素問·舉痛論》曰：“百病生于氣。”張教授認為氣虛、氣郁與腫瘤相關性抑郁發(fā)生發(fā)展的關系尤為密切。臨證常以黃芪-陳皮藥對為君藥意在補氣行氣，使補而不滯、正氣充盛而抗癌有源。使用黃芪的初始劑量一般為45 g，可根據(jù)病情變化增減，氣虛尤甚者可用至140 g?，F(xiàn)代藥理學研究表明，黃芪、陳皮在抑制腫瘤進展、提高免疫功能、改善負性心理等方面具有重要作用[17，19-22]。

氣化失司在腫瘤相關性抑郁的發(fā)生發(fā)展過程中并非一成不變，需根據(jù)患者的主要癥狀仔細辨別。腫瘤進展與抑郁情緒是腫瘤相關性抑郁治療中需要權衡的兩個方面，但兩者往往處在各自疾病進程的不同階段，應根據(jù)二者的輕重緩急判斷總體治療方案的側(cè)重點。當惡性腫瘤處于初期或進展期時，應將治療重心放在控制腫瘤上，稍佐疏肝解郁類藥以調(diào)暢情志，常用柴胡、佛手、郁金等藥，眠差者可配伍龍骨、牡蠣以鎮(zhèn)靜養(yǎng)心安神，現(xiàn)代研究表明，以上藥物均可改善抑郁等負性情緒[23-30]。當腫瘤處于平穩(wěn)期或終末期而患者的抑郁情緒突出時，可酌情將改善抑郁狀態(tài)放在治療方案的主體位置，此時可從病機傳變角度分階段論治抑郁。腫瘤相關性抑郁的初期階段以肝郁氣滯多見，方可用柴胡疏肝散加減；中期主要責之于脾胃，多虛實夾雜，變化多端，當根據(jù)具體情況辨證論治；末期主要治以寧心安神，可以百合類方為基本方進行加減化裁。

3.3 張培彤教授認為可以適時御神

“得神者昌，失神者亡”，“御神”思想在腫瘤相關性抑郁患者的治療中不容忽視，在腫瘤疾病的穩(wěn)定期或終末期可適時將御神放在治療的主體地位?！端貑枴り庩枒蟠笳撈酚涊d：“人有五臟化五氣，以生喜、怒、悲、憂、恐?！比梭w的臟腑機能可通過七情五志表現(xiàn)于外，在治療方面亦可通過調(diào)節(jié)臟腑功能來達到調(diào)節(jié)情志的目的。張教授認為腫瘤相關性抑郁的病位主要在肝，與心、脾關系密切，從肝論治可選用逍遙散、柴胡疏肝散等，肝郁化熱者可配伍茵陳、虎杖等藥以清熱解毒，血瘀征象明顯者可配伍乳香、沒藥等藥以活血化瘀。從心論治可選用甘麥大棗湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等，酌情配伍菖蒲-遠志藥對以寧心安神、暢達情志。從脾論治可選用半夏厚樸湯、二陳湯、六君子湯等，脾虛濕盛者可酌加生薏苡仁淡滲利濕。腫瘤患者往往存在對疾病復發(fā)轉(zhuǎn)移的擔憂和恐懼心理[31-34]。腎主恐，臨證可配伍淫羊藿、枸杞子、女貞子、五味子等藥物培補腎氣、鎮(zhèn)驚安神；根據(jù)五行生克乘侮原則，思勝恐，亦可通過健脾定思達到緩解恐懼的目的，可選用中成藥健脾益腎顆粒。張教授在為患者診治疾病時還常通過肢體動作、語言關懷等方式鼓勵患者樹立信心，并倡導患者進行適當強度的體育鍛煉，以幫助其更快更好地康復。

4 病案舉隅

患者，女，51 歲，2019 年11 月5 日主因“咳嗽、胸痛2 個月，加重1 周”就診于當?shù)蒯t(yī)院，完善相關檢查后診斷為“肺惡性腫瘤”，行左肺上葉尖后段切除術，術后病理示：（左肺上葉）高中分化腺癌，腫瘤最大徑為1.3 cm，未累及臟層胸膜及段支氣管，未見脈管癌栓及神經(jīng)侵犯，TNM 分期為：pT1bN0M0。2020 年4 月復查胸CT 示：（與2019 年11 月比較）左肺術后，右肺中葉微小結節(jié)，大者短徑約0.4 cm，腫瘤標志物cyfra21-1：4.07，余未見明顯異常。2020 年5 月10 日初次就診于中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，癥見時有咳嗽、咳痰，偶有胸悶氣短，活動后尤甚，情緒低落，乏力，納可，眠差，二便可。舌暗紅，苔黃，脈沉細。行焦慮抑郁自評量表評分結果示：中度焦慮抑郁狀態(tài)。西醫(yī)診斷：肺惡性腫瘤伴焦慮抑郁；中醫(yī)診斷：積聚類病、郁病，辨證為氣虛血瘀、痰熱互結證，治以益氣活血、清熱化痰為法。處方以自擬肺癌方加減，具體藥物如下：生黃芪45 g、陳皮10 g、生薏苡仁30 g、冬瓜子15 g、蘆根30 g、桔梗15 g、瓜蔞15 g、桃仁15 g、浙貝母30 g、知母10 g、杜仲10 g、山茱萸15 g、雞內(nèi)金30 g、炒山楂10 g、當歸10 g、白花蛇舌草30 g、金銀花10 g、連翹10 g、淡竹葉10 g、蓮子心6 g、百合15 g、甘草10 g。中成藥配服消癌平滴丸和健脾益腎顆粒。

2020 年8 月21 日二診，服藥后咳嗽咳痰、胸悶氣短較前好轉(zhuǎn)，偶有頭疼、耳鳴，心情低落，口干，納可，入睡困難，二便可。舌暗紅苔薄黃，脈沉細。辨證為氣虛血瘀、痰瘀互結，兼有肝風內(nèi)動，治以益氣活血、健脾化痰、平肝熄風為法，處方將生黃芪劑量增至60 g，去生薏苡仁、冬瓜子、蘆根、桔梗，加天麻10 g、鉤藤10 g、醋柴胡10 g、茵陳30 g、虎杖10 g、牛膝10 g。

2023 年2 月18 日三診，患者諸癥較前減輕，復查病情穩(wěn)定，腫瘤標志物未見明顯異常，癥見情緒急躁，喜怒無常，擔憂病情復發(fā)，入睡困難，舌暗紅苔黃，舌尖紅，脈沉細。辨證為心肝火旺、痰瘀互結，治以疏肝清心、化痰祛瘀為法。處方：淡竹葉10 g、蓮子心6 g、金銀花10 g、連翹10 g、生甘草10 g、黃連10 g、醋柴胡10 g、瓜蔞15 g、丹參15 g、丹皮15 g、赤芍15 g、莪術10 g、山慈菇15 g、白花蛇舌草30 g、金蕎麥15 g、茵陳30 g、虎杖10 g、五味子6 g。2023 年5 月隨訪，患者病情及情緒均較為穩(wěn)定。本研究經(jīng)過中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院倫理委員會審批（2021-121-KY）。

按語：患者系中年女性，早中期肺腺癌，行根治性手術治療，未接受放化療等其他西醫(yī)治療。初診時距手術時間已過半年，腫瘤標志物水平存在異常，癥見時有咳嗽、咳痰，偶有胸悶氣短，情緒低落，處于中度焦慮抑郁狀態(tài)。遣方用藥以控制腫瘤進展為主要目的，以自擬肺癌方為基礎方進行加減化裁，方中生黃芪-陳皮藥對補氣行氣，生薏苡仁、冬瓜子、蘆根、桔梗、瓜蔞合千金葦莖湯意在清肺化痰、逐瘀消癰，配伍桃仁增強活血化瘀之效，以上藥物共為君藥意在益氣活血、清熱化痰。浙貝母-知母藥對功可清熱化痰、軟堅散結，杜仲、山茱萸補益肝腎，雞內(nèi)金-炒山楂消食助運，配伍當歸補血活血、白花蛇舌草清熱散結，以上藥物共為臣藥。稍佐金銀花-連翹藥對清熱涼血解毒，淡竹葉-蓮子心藥對清心瀉熱除煩，配伍百合寧心安神，甘草調(diào)和諸藥，共為佐使之藥。二診時患者咳嗽咳痰、胸悶氣短較前好轉(zhuǎn)，癥見偶有頭疼、耳鳴，心情低落，入睡困難?；颊叻蜗蛋Y狀減輕，去前方之生薏苡仁、冬瓜子、蘆根、桔梗；肝風內(nèi)動之象逐漸突出，增加補氣要藥黃芪劑量以益氣扶正、調(diào)節(jié)一身之氣，加天麻-鉤藤意在平肝熄風，醋柴胡主入肝膽經(jīng)以疏肝行氣，共為君主之藥；茵陳-虎杖清熱活血，稍佐牛膝在活血化瘀的同時能夠引熱下行，共為臣使之藥。三診時患者腫瘤疾病較為穩(wěn)定，而情志問題較為突出，此時可酌情將改善腫瘤相關性抑郁放在治療的主體位置，以淡竹葉、蓮子心、金銀花、連翹、生甘草、黃連為君藥效專力強，共奏清熱疏肝、清心除煩之功，醋柴胡為臣藥以增強疏肝行氣之效，其余藥物共為佐使藥，意在清熱解毒、活血化痰。張教授根據(jù)患者的實際情況靈活用藥，將祛形為基、始終調(diào)氣、適時御神的治療思路貫穿始終，最終取得滿意效果。

5 小結

腫瘤相關性抑郁是腫瘤患者預后的不利因素，基于其高發(fā)病率、低治療率的現(xiàn)狀，從生物-醫(yī)學-社會-心理模式出發(fā)探究其綜合治療方案能夠有效改善患者的生活質(zhì)量和遠期預后。形氣神一體觀根植于中國古代哲學，是中醫(yī)學意象思維的重要體現(xiàn)，在治療疾病方面發(fā)揮綱領性的指導作用。張教授歸納腫瘤相關性抑郁的核心病機為肝郁氣滯，兼有臟腑虧虛、痰瘀與癌毒相互搏結，并強調(diào)腫瘤相關性抑郁較一般性抑郁在形、氣、神3 個維度存在特異性的病理改變，認為形神相失是腫瘤相關性抑郁的重要病機，氣化失司是形神共病的中間環(huán)節(jié)。攻伐腫瘤之形是總體治療方案的基石，顧護氣之充盈調(diào)暢應貫穿治療始終，適時通過調(diào)節(jié)臟腑功能達到御神的目的。張教授提出以祛形為基、始終調(diào)氣、適時御神為原則的綜合治療方案，對于腫瘤相關性抑郁的臨床治療具有一定的指導和借鑒意義。