金佳升 韓 賀 陳吉祥 范 昕

1.江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇鎮(zhèn)江 212000；2.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸外科，江蘇鎮(zhèn)江 212000

隨著糖尿病發(fā)病率的不斷上升，糖尿病患者的手術(shù)率也在不斷增加。然而，由于糖尿病的特殊生理和代謝狀態(tài)，這些患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的發(fā)生率也相應(yīng)增加。因此，如何提高糖尿病患者手術(shù)的安全性和效果成為一個(gè)重要的問(wèn)題。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）作為一種新興的外科手術(shù)模式，其主張采用最小創(chuàng)傷手術(shù)技術(shù)、營(yíng)養(yǎng)支持和早期康復(fù)訓(xùn)練等手段，以促進(jìn)患者早日康復(fù)。在糖尿病患者中，ERAS 的應(yīng)用也得到了越來(lái)越多的關(guān)注和研究。ERAS 可以通過(guò)控制血糖、減輕炎癥反應(yīng)、促進(jìn)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)吸收等方式，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的發(fā)生率。此外，ERAS 還可以在縮短住院時(shí)間、減少醫(yī)療費(fèi)用、提高生活質(zhì)量等方面帶來(lái)顯著的優(yōu)勢(shì)。本文總結(jié)ERAS 在糖尿病患者中的最佳應(yīng)用方式和治療效果，旨在為糖尿病患者提供更加全面、科學(xué)和有效的治療方案，使更多糖尿病患者受益。

1 ERAS 發(fā)展概況

ERAS 理念最早由Kehlt 教授提出，它以大量循證醫(yī)學(xué)依據(jù)為基礎(chǔ)，聯(lián)合護(hù)理、麻醉、外科、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)等多個(gè)學(xué)科，通過(guò)調(diào)整圍手術(shù)期管理模式，減輕手術(shù)應(yīng)激，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低費(fèi)用[1]。黎介壽院士于2006 年將其引入國(guó)內(nèi)，并在結(jié)直腸癌的臨床實(shí)踐中率先應(yīng)用。隨后在結(jié)直腸外科[2]、骨科[3]、肝膽外科[4]、婦產(chǎn)科[5]、神經(jīng)外科[6]、整形外科[7]等學(xué)科中推廣，使大量患者受益。

2 糖尿病患者納入ERAS 的現(xiàn)實(shí)需求

《2021 全球糖尿病地圖（第10 版）》[8]的最新數(shù)據(jù)顯示，全球約有5.37 億成年人患有糖尿病，并且患病人數(shù)還在不斷上升。糖尿病患者術(shù)后高血糖會(huì)增加感染的發(fā)生，也與術(shù)后住院時(shí)間和死亡率密切相關(guān)[9-10]。手術(shù)應(yīng)激導(dǎo)致的高血糖[11-13]及圍手術(shù)期口服降糖藥困難，使血糖控制更加復(fù)雜。糖尿病患者長(zhǎng)期高血糖會(huì)導(dǎo)致自主神經(jīng)病變和內(nèi)在神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，使胃排空延遲，其是否應(yīng)納入ERAS 一直是一個(gè)有爭(zhēng)議的問(wèn)題[14-15]。能否在糖尿病患者中應(yīng)用ERAS 技術(shù)及如何實(shí)施，是目前值得探討的重要課題。

3 ERAS 理念下糖尿病患者圍手術(shù)期的管理特點(diǎn)

3.1 術(shù)前訪視與評(píng)估

術(shù)前訪視與評(píng)估是ERAS 的重要內(nèi)容，通過(guò)測(cè)量糖化血紅蛋白、隨機(jī)血糖、三餐前后血糖、游離脂肪酸等方法可以了解患者術(shù)前血糖控制情況[16]。責(zé)任醫(yī)師可以根據(jù)評(píng)估情況，對(duì)患者實(shí)施個(gè)體化的血糖調(diào)控方案[17]。術(shù)前訪視與評(píng)估的另一作用是發(fā)現(xiàn)未被確診的糖尿病，這些患者的心血管狀況往往更差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更高[18]。

3.2 術(shù)前禁食禁飲的管理

由于糖尿病患者容易出現(xiàn)胃排空延遲，術(shù)前口服碳水化合物有發(fā)生反流、誤吸和高血糖的風(fēng)險(xiǎn)，因此糖尿病患者術(shù)前碳水化合物的攝入仍存在爭(zhēng)議[19]?？梢源_定的是，當(dāng)糖尿病患者術(shù)前2 h 口服碳水化合物＜300 ml 時(shí)，不會(huì)影響胃排空、增加反流和誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，在一定程度上是安全的，但對(duì)碳水化合物的濃度、種類(lèi)、時(shí)間、飲用時(shí)長(zhǎng)等方面缺少進(jìn)一步研究[19-20]。同時(shí)術(shù)前口服碳水化合物能改善胰島素抵抗，且不會(huì)增加術(shù)后高血糖及并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[21-22]。不僅如此，對(duì)于部分處于高代謝狀態(tài)的患者，術(shù)前口服碳水化合物可以有效降低患者的低血糖風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后[23]。

3.3 麻醉方法、麻醉藥物

ERAS 理念下麻醉方案選擇的首要目的是降低手術(shù)應(yīng)激、促進(jìn)蘇醒、減少麻醉反應(yīng)。不少學(xué)者研究后發(fā)現(xiàn)，相較于氣管插管全身麻醉，硬膜外麻醉生效時(shí)間更短、術(shù)后血糖和尿酮水平更低、術(shù)后使用胰島素更少[24-25]，可能更適用于糖尿病患者。糖尿病可以延長(zhǎng)局麻藥的作用時(shí)間，增強(qiáng)對(duì)外周神經(jīng)的麻醉效果[26]；降低吸入麻醉藥的最低肺泡有效濃度和腦保護(hù)作用[27]；減少靜脈麻醉藥物異丙酚的劑量[28]；增強(qiáng)肌松藥的作用并使恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)[29]。因此，糖尿病患者應(yīng)適當(dāng)減少麻醉藥的劑量，在達(dá)到滿意麻醉效果的同時(shí)減輕對(duì)機(jī)體的影響。

3.4 術(shù)中氣道管理

糖尿病患者由于糖耐量受損，易出現(xiàn)肥胖[30]，肥胖患者氣管插管的難度大，更易發(fā)生插管困難[31]。同時(shí)糖尿病會(huì)導(dǎo)致結(jié)締組織病變，造成關(guān)節(jié)僵硬，影響氣道暴露[32]。因此，糖尿病患者應(yīng)加強(qiáng)氣道評(píng)估，及早發(fā)現(xiàn)困難氣道，對(duì)可能發(fā)生插管困難的患者做好應(yīng)急預(yù)案或調(diào)整麻醉方式，確保手術(shù)安全。

3.5 圍手術(shù)期血糖控制

普通患者ERAS 血糖管理的核心包括術(shù)前控制糖化血紅蛋白＜7.0%；術(shù)中進(jìn)行有效的抗應(yīng)激措施，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，控制血糖濃度≤8.33 mmol/L；術(shù)后早期進(jìn)食，進(jìn)行嚴(yán)密的血糖管理[33]。糖尿病患者的血糖管理更為復(fù)雜，需不斷調(diào)整方案，實(shí)施對(duì)血糖水平影響較小的ERAS 措施[34]。

3.5.1 術(shù)前血糖控制 術(shù)前繼續(xù)口服降糖藥可以降低圍手術(shù)期血糖，減少高血糖發(fā)作，且不增加低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[35]。術(shù)前用胰島素控制血糖的患者繼續(xù)使用胰島素，可以最大程度地減少手術(shù)當(dāng)天血糖升高的情況。手術(shù)前一晚減少25%長(zhǎng)效胰島素可以改善血糖控制[36]，而中效胰島素及混合胰島素則應(yīng)以80%給藥[37]；如果手術(shù)日晨血糖＞6.7 mmol/L，可將中效胰島素和混合胰島素降至50%；如果手術(shù)日早晨出現(xiàn)低血糖，應(yīng)立即暫停胰島素使用，避免低血糖的發(fā)生[38]。

3.5.2 術(shù)中血糖控制 對(duì)于術(shù)中理想血糖水平應(yīng)以10 mmol/L 為界，＞10 mmol/L 時(shí)需進(jìn)行治療，可以皮下注射速效胰島素或持續(xù)靜脈滴注胰島素[37]。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)變化大、失血量大、需要使用肌松藥、血管升壓藥及手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者，靜脈持續(xù)胰島素滴注更為合適；對(duì)于沒(méi)有巨大血流動(dòng)力學(xué)變化、術(shù)后需長(zhǎng)期禁食的非危重患者，可以采用皮下胰島素注射的方法控制血糖[39]。

3.5.3 術(shù)后血糖控制 糖尿病患者術(shù)后血糖控制需要內(nèi)分泌科、營(yíng)養(yǎng)科的密切合作，通過(guò)制訂個(gè)體化的飲食計(jì)劃及腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)相結(jié)合的方式，可以有效地保持血糖穩(wěn)定，改善胰島素抵抗[40]。

3.6 術(shù)后疼痛管理

糖尿病患者術(shù)后加強(qiáng)鎮(zhèn)痛的需求更多，疼痛滿意度更低，且與糖化血紅蛋白水平有明顯關(guān)系[41]。因此，可以根據(jù)糖化血紅蛋白水平評(píng)估患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛需求，個(gè)體化加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛。但對(duì)于鎮(zhèn)痛方式、藥物選擇、用藥劑量等則缺乏系統(tǒng)性的研究，是未來(lái)研究方向。

4 ERAS 理念在糖尿病患者中的應(yīng)用

4.1 結(jié)直腸癌

ERAS 理念下，結(jié)直腸癌合并糖尿病患者首次排氣排便時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間均明顯降低[42-44]。同時(shí)患者術(shù)后空腹血糖、餐后2 h 血糖、炎癥應(yīng)激、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及睡眠質(zhì)量等有明顯改善[42，44-46]。

4.2 胃癌

ERAS 在胃癌合并糖尿病患者中的應(yīng)用仍在研究中，Wang 等[34]在對(duì)必要性、可行性、血糖控制策略3個(gè)方面進(jìn)行分析后得出ERAS 對(duì)于胃癌合并糖尿病的患者是安全、必要且可行的。ERAS 理念下胃癌合并糖尿病患者術(shù)后炎癥應(yīng)激的程度更低，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間更短[47]。胃癌合并糖尿病患者應(yīng)用ERAS 的有效性及安全性得到了初步驗(yàn)證。

4.3 其他

肝癌合并糖尿病患者在ERAS 理念下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)-營(yíng)養(yǎng)管理后，其術(shù)后恢復(fù)時(shí)間更短，血糖控制水平、機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)更好，并發(fā)癥發(fā)生率更低[48]。ERAS 所提倡的術(shù)前口服碳水化合物能有效緩解甲狀腺癌合并糖尿病患者術(shù)后口渴感、咽喉疼痛感，減輕術(shù)后應(yīng)激、降低切口延遲愈合的發(fā)生率[49-50]。除此之外，在糖尿病視網(wǎng)膜病變手術(shù)[51]、糖尿病患者足部創(chuàng)面皮瓣修復(fù)術(shù)[52]及膽囊術(shù)[53]中，ERAS 也取得了不錯(cuò)效果。

5 總結(jié)

ERAS 除了能減輕手術(shù)創(chuàng)傷，降低手術(shù)應(yīng)激，減少并發(fā)癥外，也能通過(guò)縮短住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用改善醫(yī)患關(guān)系，得到越來(lái)越多國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家學(xué)者的認(rèn)可[54]。糖尿病患者術(shù)前口服碳水化合物能改善患者的主觀感受、減輕手術(shù)應(yīng)激、促進(jìn)康復(fù)，使患者術(shù)后血糖更為平穩(wěn)[47]。但對(duì)術(shù)前口服碳水化合物的濃度、種類(lèi)、具體時(shí)間、飲用量缺乏深入研究。同時(shí)糖尿病患者圍手術(shù)期血糖管理措施仍停留在加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，對(duì)于血糖調(diào)控的措施及目標(biāo)缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

目前關(guān)于ERAS 對(duì)糖尿病患者術(shù)后恢復(fù)影響的研究主要集中在血糖水平、炎癥應(yīng)激、營(yíng)養(yǎng)狀況、腸道功能等方面，對(duì)其背后機(jī)制缺乏深入研究。ERAS 理念是需要在不斷探索的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)其本質(zhì)規(guī)律，使更多患者受益。