耿方雨,李 彬,湯圓圓

1.長春中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,吉林 130117;2.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三臨床醫(yī)院

2022年美國心臟病學(xué)會(huì)(ACC)/美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)/美國心力衰竭學(xué)會(huì)(HFSA)心力衰竭管理指南將心力衰竭定義為是一種復(fù)雜的臨床綜合征,其癥狀和體征由心室充盈或射血的任何結(jié)構(gòu)性或功能性損害導(dǎo)致[1]。據(jù)報(bào)道,心力衰竭已對(duì)650萬美國人造成影響,是導(dǎo)致病人死亡的主要原因,也是影響國家醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)和成本的重要因素[2]。我國流行病學(xué)調(diào)查顯示,隨著國民生活方式的變化,以及人口老齡化進(jìn)程的加快,冠心病、高血壓等慢性病的發(fā)病率呈上升趨勢,醫(yī)療水平的提高使得心臟疾病病人生存期延長[3]。目前,心力衰竭已成為重大的公共衛(wèi)生問題,給社會(huì)、居民以及衛(wèi)生保健系統(tǒng)造成沉重的負(fù)擔(dān),只有合理分配醫(yī)療資源、降低成本,增加預(yù)防心力衰竭的策略,才能提高臨床護(hù)理效率。目前,國外已有多種成熟的、不同功能的監(jiān)測設(shè)備、移動(dòng)程序應(yīng)用于心力衰竭病人。有研究表明,移動(dòng)醫(yī)療(m-Health)在提高心力衰竭病人藥物治療依從性、改善生活質(zhì)量、降低入院風(fēng)險(xiǎn)等方面有效、可行。目前,國內(nèi)移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用于心力衰竭病人的相關(guān)研究較少,缺乏大樣本實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)?，F(xiàn)就移動(dòng)醫(yī)療在心力衰竭病人中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述,以期填補(bǔ)我國醫(yī)療服務(wù)方面的空白,為我國相關(guān)領(lǐng)域的研究提供參考依據(jù)和研究方向。

1 移動(dòng)醫(yī)療概述

移動(dòng)醫(yī)療是為了反映技術(shù)創(chuàng)新及其在醫(yī)療保健領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用而引入的新名詞[4],屬于電子醫(yī)療的重要分支。早在20世紀(jì)70年代,美國就已將移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用于太空中宇航員生理參數(shù)的監(jiān)測。2004年,英國的Istepanian等[4]第1次提出移動(dòng)醫(yī)療的概念,將其解釋為面向醫(yī)療保健行業(yè)的新興移動(dòng)通信和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)。2014年,美國醫(yī)療衛(wèi)生信息與管理系統(tǒng)協(xié)會(huì)(HIMSS)進(jìn)一步明確了移動(dòng)醫(yī)療的概念,稱其為通過使用移動(dòng)通信技術(shù)——如掌上電腦、移動(dòng)電話和衛(wèi)星通信來提供醫(yī)療服務(wù)和信息[5-6]。近幾年,國外對(duì)于移動(dòng)醫(yī)療的研究重點(diǎn)從慢性病的管理轉(zhuǎn)移到對(duì)特定疾病的控制管理,以及對(duì)現(xiàn)有技術(shù)評(píng)價(jià)模型的建立和改良研究等方面。在第3次全球電子衛(wèi)生調(diào)查報(bào)告中,移動(dòng)醫(yī)療被定義為在醫(yī)療和公共衛(wèi)生實(shí)踐中使用移動(dòng)設(shè)備,如手機(jī)、病人監(jiān)測設(shè)備、掌上電腦和無線設(shè)備[7]。由于醫(yī)療信息化技術(shù)和醫(yī)療體系管理水平的限制,移動(dòng)醫(yī)療在國內(nèi)起步較晚,發(fā)展較為緩慢。2000年,3G網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的推行和計(jì)算機(jī)通信技術(shù)的升級(jí)發(fā)展,再加上智能手機(jī)的普及,為我國移動(dòng)醫(yī)療的發(fā)展打造了廣闊的空間,使得移動(dòng)醫(yī)療在電子病歷、移動(dòng)醫(yī)護(hù)工作站、無線查房等方面的應(yīng)用功能得以實(shí)現(xiàn),整體水平得到較大提升,但其使用范圍仍局限在醫(yī)院內(nèi)部。2011年,我國學(xué)者首次引入了“移動(dòng)醫(yī)療”的相關(guān)定義,并將其應(yīng)用于健康管理領(lǐng)域[8]。2014年,隨著4G時(shí)代的到來,我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化相關(guān)設(shè)施的逐步完善,云計(jì)算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、可穿戴設(shè)備等各種先進(jìn)技術(shù)的大量應(yīng)用,移動(dòng)醫(yī)療市場迎來了快速發(fā)展期。因此,2014年也被稱為“移動(dòng)醫(yī)療元年”[9]。2015年,移動(dòng)健康創(chuàng)新中心發(fā)布的《中國移動(dòng)健康發(fā)展白皮書》[10]使移動(dòng)醫(yī)療在我國有了一個(gè)明確的概念:“基于移動(dòng)設(shè)備,特別是手機(jī)和平板電腦等為載體的語音和數(shù)據(jù)功能來改善個(gè)體或人群健康的產(chǎn)品和服務(wù)?！苯陙?隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的不斷更新和發(fā)展,移動(dòng)醫(yī)療憑借其高度信息化、便捷、高效、低成本等優(yōu)勢,對(duì)病人進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測、個(gè)體智能化分析,被廣泛用于慢性病的自我管理、健康教育和減少醫(yī)療保健費(fèi)用等領(lǐng)域[11-12]。2019年,隨著我國5G時(shí)代的到來,移動(dòng)醫(yī)療也開啟了2.0時(shí)代,移動(dòng)醫(yī)療與智能傳感器、具有Web 2.0功能的5G通信系統(tǒng)、云計(jì)算和社交網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的新興發(fā)展融合,朝著“以病人為中心”的個(gè)性化醫(yī)療交付服務(wù)方向發(fā)展,轉(zhuǎn)變了傳統(tǒng)信息傳播的醫(yī)療服務(wù)模式,實(shí)現(xiàn)信息共享、便捷、高效的現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)療事業(yè)進(jìn)步的必然結(jié)果[13]。移動(dòng)醫(yī)療已成為一種為病人提供遠(yuǎn)程健康指導(dǎo)和長期醫(yī)療服務(wù)的新型工具,是傳統(tǒng)醫(yī)療模式的補(bǔ)充。值得注意的是,移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)中用戶的健康信息具備其特有的隱私和敏感性特點(diǎn)[14]。在后期研究過程中,用戶健康相關(guān)信息的保密和披露行為應(yīng)遵循相關(guān)原則,并引起學(xué)術(shù)界和公眾的關(guān)注。

2 移動(dòng)醫(yī)療在心力衰竭病人中的應(yīng)用形式

主要包括短信服務(wù)、微信平臺(tái)、應(yīng)用程序及相關(guān)主題的網(wǎng)站[15]。其設(shè)備的首要作用是通信,促進(jìn)健康為其延展功能。

2.1 應(yīng)用程序

應(yīng)用程序是目前移動(dòng)醫(yī)療的主要形式,多以智能手機(jī)為載體,通過醫(yī)患在線溝通、疾病知識(shí)推送、生理指標(biāo)監(jiān)測等方式,為病人提供各種醫(yī)療信息與服務(wù),有助于幫助病人改變不良生活方式、提高疾病預(yù)防和自我管理能力[16-17]。2017年,Athilingam等[18]研發(fā)了一款基于Android平臺(tái)開放的移動(dòng)APP(HeartMapp),包括每日稱重、癥狀評(píng)估、響應(yīng)警報(bào)、BioHarness-3胸帶監(jiān)測、心力衰竭教育及呼吸練習(xí)和行走6個(gè)主要功能,以滿足病人日常需求和生理數(shù)據(jù)的收集。希臘的Bakogiannis等[19]基于臨床證據(jù),研發(fā)了一個(gè)以病人為導(dǎo)向的應(yīng)用程序——ThessHF,將堪薩斯城心肌病問卷(KCCQ)、5級(jí)EQ-5D版本(EQ-5D-5L)、歐洲心力衰竭自我護(hù)理行為量表(EHFScBS)評(píng)分和住院率等作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。2022年,我國邱小芩等[20]研發(fā)了一款名為“心管家”的APP,慢性心力衰竭病人通過手機(jī)端使用,進(jìn)行日常生活記錄、疾病健康知識(shí)獲取,同時(shí)還有鬧鐘提醒、在線答疑互動(dòng)平臺(tái)、網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)等功能。但研究過程中發(fā)現(xiàn),病人的年齡、文化程度、個(gè)人創(chuàng)新性及感知有用性等均會(huì)影響其使用意愿,而且在軟件設(shè)計(jì)、維護(hù)和管理等方面主要以信息技術(shù)人員為主導(dǎo),缺乏足夠的臨床研究[21],其應(yīng)用程序的科學(xué)性和有效性還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.2 電話隨訪

電話隨訪是利用電話對(duì)病人的病情變化、康復(fù)情況、心理狀態(tài)等實(shí)施指導(dǎo)與監(jiān)控,在醫(yī)護(hù)人員、病人及其家庭成員之間建立有目的的互動(dòng),是一種可行、有效、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用的健康教育方式[22]。護(hù)士電話隨訪可以為病人提供所需的支持和持續(xù)性的護(hù)理,是最常見的一種病人聯(lián)系形式[23]。在Fors等[24]的研究中,由注冊(cè)護(hù)士撥打電話,與病人共同制定以人為本的健康計(jì)劃,然后再進(jìn)行討論、評(píng)估。該干預(yù)措施可以減輕慢性充血性心力衰竭病人的自我效能感惡化,同時(shí)也不會(huì)增加病人發(fā)生臨床事件的風(fēng)險(xiǎn)。2021年,在土耳其針對(duì)心力衰竭病人進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中,干預(yù)組病人除常規(guī)護(hù)理外,還接受基于網(wǎng)絡(luò)的培訓(xùn),4次電話隨訪和每周1次短信干預(yù)。從第12周開始評(píng)估有關(guān)癥狀管理和生活質(zhì)量的所有結(jié)果[25]。研究發(fā)現(xiàn),在基于手機(jī)的心力衰竭病人干預(yù)措施中,與遠(yuǎn)程監(jiān)控和短消息服務(wù)相比,語音呼叫干預(yù)使用頻率更高[26]。研究結(jié)果表明,語音通話在縮短住院時(shí)間方面更有效,目前被越來越多地應(yīng)用于預(yù)防心力衰竭病人的不良健康結(jié)局。

2.3 短信服務(wù)

短信服務(wù)是一種操作簡便、省時(shí)省力、價(jià)格低廉的移動(dòng)醫(yī)療形式[27]。通過短信服務(wù)可以定期教育、提醒病人,激勵(lì)病人健康行為,有助于對(duì)病人進(jìn)行實(shí)時(shí)、個(gè)性化的指導(dǎo)和監(jiān)控,達(dá)到防治疾病的目的。近年來,短信服務(wù)臨床研究較多,受到病人歡迎[28]。Pedraza等[29]開發(fā)測試了一款短信服務(wù)監(jiān)測軟件APP,通過系統(tǒng)定時(shí)發(fā)送反饋和教育類信息,加強(qiáng)病人教育和服務(wù),再根據(jù)病人的反饋答案,對(duì)未響應(yīng)者發(fā)送警報(bào)并給予建議。研究結(jié)果初步證明,移動(dòng)醫(yī)療能夠改善心力衰竭病人自我管理能力。2017年,我國一項(xiàng)對(duì)出院前2 d的540例失代償性心力衰竭病人進(jìn)行疾病知識(shí)問卷調(diào)查中發(fā)現(xiàn),95.6%的病人愿意接受短信服務(wù),其中50.2%的病人認(rèn)為短信教育或提醒是非常有幫助的[30]。2019年,Chen等[31]通過對(duì)失代償性充血性心力衰竭病人進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化消息推送、疾病知識(shí)教育、定期提醒病人吃藥、稱重等,改善其行為方式。結(jié)果發(fā)現(xiàn),短信服務(wù)干預(yù)在改善臨床結(jié)果和病人自我保健行為方面均有效。結(jié)合健康教育和提醒功能的短信服務(wù)干預(yù)作為促進(jìn)自我護(hù)理的一種方式,可能會(huì)被我國的心力衰竭病人所接受,進(jìn)而提高他們的自我保健能力。但這些消息是標(biāo)準(zhǔn)通用且自動(dòng)發(fā)送的,而非個(gè)性化的,且無法回復(fù)。后續(xù)有必要進(jìn)行進(jìn)一步的研究和實(shí)踐,以探索更多互動(dòng)和量身定制的個(gè)體化干預(yù)措施。

2.4 社交媒體

社交媒體是通過在線創(chuàng)建和共享信息來實(shí)現(xiàn)連接和聯(lián)網(wǎng)的工具。社交媒體平臺(tái)主要包括Facebook、Twitter、YouTube、Instagram等。Facebook 主要進(jìn)行日常信息傳播和互動(dòng)。目前為止,Facebook似乎只被用來調(diào)查心力衰竭病人信息并進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集,而老年病人可能更喜歡使用該平臺(tái)來接受被動(dòng)的教育手段,而不是公眾參與[32]。YouTube 是一個(gè)互聯(lián)網(wǎng)視頻共享服務(wù)平臺(tái),有10%的在線用戶將YouTube視為其主要的新聞來源。但該平臺(tái)上的視頻中大多數(shù)植入了廣告,而且任何個(gè)人都可以上傳視頻,所以對(duì)醫(yī)療保健消費(fèi)者來說是一個(gè)新的挑戰(zhàn)。Twitter 是目前醫(yī)療保健交流中最常用的社交媒體形式,其主要優(yōu)勢是簡短、實(shí)時(shí)信息和更新,被稱為“互聯(lián)網(wǎng)的短信服務(wù)”。在Widmer等[32]研究中,像Twitter、Instagram等社交軟件,只有24%～32%的人在線上積極參與,并沒有被廣泛使用。相對(duì)于YouTube而言,Twitter在促進(jìn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保健人員研究合作和發(fā)展研究網(wǎng)絡(luò)方面發(fā)揮著獨(dú)特的作用。研究表明,在社交媒體平臺(tái)上,與病人相比,機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生專業(yè)人員是社交媒體內(nèi)容的常見來源[33]。Twitter和YouTube的帖子主要關(guān)注專業(yè)人士的心力衰竭教育,其次是病人賦權(quán)。這兩個(gè)平臺(tái)都提供了接觸全球受眾的機(jī)會(huì),在增強(qiáng)心力衰竭病人的能力方面發(fā)揮著重要作用。微信依托于互聯(lián)網(wǎng)的微信平臺(tái),支持多媒體發(fā)送,具有即時(shí)性、多樣性、互動(dòng)性和可視性等特點(diǎn),在慢性病管理中具有很大的應(yīng)用前景[34]。李艷[35]建立了“慢性心力衰竭論壇”微信公眾平臺(tái)和公眾號(hào),通過疾病知識(shí)推送、信息處理及交流反饋等干預(yù)對(duì)慢性心力衰竭病人的睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量進(jìn)行研究。陶莉等[36]在對(duì)冠心病伴慢性心力衰竭病人常規(guī)門診隨訪的基礎(chǔ)上實(shí)施微信小程序慢性病隨訪模式,進(jìn)行健康教育、生理指標(biāo)監(jiān)測、藥物調(diào)整及個(gè)體化治療。該模式不再拘泥于時(shí)間和空間的限制,使得醫(yī)患間的交流變得更加簡單、現(xiàn)實(shí)和緊密。

2.5 可穿戴設(shè)備

可穿戴移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)包括智能手表、手持設(shè)備和皮膚貼片等[37]。Di Rienzo等[38]介紹了一種新的可穿戴平臺(tái)——SeisMote,用于在受控條件和日常生活中監(jiān)測病人的心血管功能,該系統(tǒng)目前用于研究不同血管區(qū)域的血流動(dòng)力學(xué)調(diào)節(jié)和胸部心前區(qū)振動(dòng)的傳播。Hauguel-Moreau等[39]應(yīng)用Withings Go電子手環(huán)監(jiān)測心臟術(shù)后病人身體恢復(fù)情況和活動(dòng)水平,主要記錄每日活動(dòng)步數(shù)及是否出現(xiàn)并發(fā)癥等。將智能手環(huán)作為活動(dòng)跟蹤器,可以增加病人身體活動(dòng)參與度,且耐受性良好,可用于測量病人的體力活動(dòng)水平。Savoldelli等[40]提出了一種基于遠(yuǎn)程訪問和遠(yuǎn)程監(jiān)控與心力衰竭病人可穿戴傳感器相結(jié)合的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)用戶體驗(yàn)方法,由5個(gè)步驟組成:確定技術(shù)人員和最終用戶;選擇遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái);設(shè)計(jì)用于可用性分析的問卷;培訓(xùn)臨床醫(yī)生和病人;通過定制的滿意度問卷和學(xué)習(xí)后系統(tǒng)可用性問卷(PSSUQ)對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)進(jìn)行最終可用性評(píng)估。Just等[41]研究輕型可穿戴外骨骼型機(jī)器人輔助晚期心力衰竭病人動(dòng)員的安全性,該設(shè)備可以在各種日常生活活動(dòng)中支持髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的協(xié)同伸展,如步行、站立、轉(zhuǎn)移和爬樓梯等。試驗(yàn)表明,機(jī)器人外骨骼輔助活動(dòng)對(duì)晚期心力衰竭病人是安全、可行的,且被病人廣泛接受[42]。

2.6 其他

其他應(yīng)用方式包括移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)、醫(yī)療平臺(tái)、遠(yuǎn)程家庭康復(fù)系統(tǒng)等。Werhahn等[42]設(shè)計(jì)了一個(gè)有氧監(jiān)測平臺(tái)(CPMP),包括允許安全、連續(xù)地傳輸自測生理參數(shù)、活動(dòng)數(shù)據(jù)和病人報(bào)告的癥狀,可以用于初始心力衰竭病人住院后的遠(yuǎn)程檢測,捕獲其健康數(shù)據(jù)。由于該平臺(tái)基于iOS/watchOS的商用設(shè)備,病人的智能手機(jī)、智能手表和醫(yī)生平板電腦等類似等效APP都可以使用。與Wagenaar 等[43]創(chuàng)建的心力衰竭疾病管理互動(dòng)平臺(tái)(e-Vita平臺(tái))相似。在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中,作者研究遠(yuǎn)程家庭康復(fù)治療(Telereab-HBP)對(duì)慢性阻塞性肺病(COPD)和慢性心力衰竭(CHF)的有效性,進(jìn)行遠(yuǎn)程心肺參數(shù)以及運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的監(jiān)測[44]。評(píng)價(jià)指標(biāo)包括6 min步行實(shí)驗(yàn)(6MWT)、事件(住院和死亡)發(fā)生時(shí)間、呼吸困難、身體活動(dòng)特征、殘疾和生活質(zhì)量,干預(yù)4個(gè)月后,結(jié)果顯示Telereab-HBP對(duì)老年COPD和CHF合并病人是可行和有效的。Clays等[45]測試了1種移動(dòng)個(gè)人健康系統(tǒng)——HeartMan,通過6MWT和一些標(biāo)準(zhǔn)化的問卷工具收集數(shù)據(jù)。HeartMan為充血性心力衰竭的管理提供了決策支持,改善了病人的精神、性健康以及自我護(hù)理行為,但該觀察結(jié)果缺乏與健康相關(guān)的生活質(zhì)量、疾病感知和運(yùn)動(dòng)能力的干預(yù)作用。

3 移動(dòng)醫(yī)療在心力衰竭病人中的實(shí)施效果

3.1 促進(jìn)病人自我檢測,提高自我管理能力

心力衰竭病人再入院的常見原因之一是未能識(shí)別臨床惡化——與自我管理不善有關(guān)。自我管理是病人在應(yīng)對(duì)慢性疾病的過程中發(fā)展起來的一種管理癥狀、治療、生理和社會(huì)心理變化以及做出行為改變的能力[46]。增加病人對(duì)自我監(jiān)測和自我管理之間的聯(lián)系是成功進(jìn)行心力衰竭疾病管理干預(yù)的關(guān)鍵[47]。Grebennikova等[48]在移動(dòng)APP的基礎(chǔ)上使用遠(yuǎn)程監(jiān)控平臺(tái)對(duì)CHF病人進(jìn)行干預(yù),使用俄語版的歐洲心力衰竭自我護(hù)理行為量表(EHFScBS-9),評(píng)估病人出院時(shí)和隨訪6個(gè)月后的自我護(hù)理能力。量表包括9個(gè)條目,涉及不同的自我控制問題。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,“完全同意”計(jì)1分,“完全不同意”計(jì)5分,總分為45分,采用反向計(jì)分法,得分越低說明病人自我護(hù)理水平越高。研究結(jié)果表明,隨訪6個(gè)月后,移動(dòng)APP組病人的自我護(hù)理和控制能力均有所提高。Dorsch等[47]將ManageHF4Life程序用于CHF病人,包括每日自我監(jiān)測、提供健康狀況指標(biāo)和心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)教育。采用明尼蘇達(dá)州心力衰竭生活質(zhì)量量表(MLHFQ)評(píng)價(jià)病人疾病對(duì)日常生活的影響。MLHFQ由21個(gè)問題組成,分別從生理領(lǐng)域、情緒領(lǐng)域、社會(huì)經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域3個(gè)方面來調(diào)查病人的生活質(zhì)量,采用線性條目計(jì)分法,分值為0～5分,總分為105分。分值越低表明病人生活質(zhì)量越高。采用自我護(hù)理心力衰竭指數(shù)(SCHFI)問卷6.2版測量病人的自我管理水平,SCHFI 6.2包括22個(gè)問題,涉及自我護(hù)理管理、維持和信心3個(gè)方面,用于確定病人的生理穩(wěn)定性、對(duì)癥狀的反應(yīng)和自我管理的能力。每個(gè)子量表評(píng)分都標(biāo)準(zhǔn)化為0～100分。各子量表相加得出總分,分值越低代表自我護(hù)理能力越差。研究表明,應(yīng)用程序干預(yù)側(cè)重于促進(jìn)病人自我監(jiān)測和自我管理,在6周時(shí)改善了MLHFQ,但在12周時(shí)維持效果不明顯。未來還需要進(jìn)一步增強(qiáng)對(duì)APP參與度的研究。

3.2 改善病人負(fù)性情緒,提高生活質(zhì)量

生活質(zhì)量是影響心力衰竭病人結(jié)局及預(yù)后的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)。病人不良的情緒,如焦慮、抑郁等也會(huì)對(duì)其疾病治療產(chǎn)生不良的結(jié)局,影響病人預(yù)后。李艷[35]將124例CHF病人隨機(jī)分為對(duì)照組(常規(guī)護(hù)理)和觀察組(常規(guī)護(hù)理+微信公眾平臺(tái)延續(xù)護(hù)理)各62例,采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)和MLHFQ評(píng)價(jià)病人的睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量。PSQI由19個(gè)自評(píng)條目和5個(gè)他評(píng)條目構(gòu)成,分為睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠持續(xù)時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙7部分。采用0～3分的4級(jí)計(jì)分法,各部分累計(jì)相加,總分>7分提示睡眠有一定問題,得分越低表明受試者睡眠質(zhì)量越好。3個(gè)月后,觀察組病人PSQI評(píng)分和MLHFQ得分低于對(duì)照組,結(jié)果顯示,睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量均優(yōu)于對(duì)照組。通過微信平臺(tái)向慢性心力衰竭病人提供個(gè)體化護(hù)理措施,可改善病人的睡眠質(zhì)量,提高病人的生活質(zhì)量。萬靈云等[49]在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用微信延續(xù)性護(hù)理,對(duì)老年CHF病人進(jìn)行干預(yù),包括建立微信群,推送疾病知識(shí)、加強(qiáng)心理護(hù)理、針對(duì)性飲食和藥物干預(yù),定期解決問題等。通過漢密爾頓焦慮量表(HAMA)和漢密爾頓抑郁量表(HAMD)對(duì)病人的負(fù)性情緒進(jìn)行評(píng)估。HAMA分為軀體性和精神性兩大因子?？偣?4項(xiàng),所有項(xiàng)目從“無癥狀”到“極重”采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法?？偡?6分,7分以下表示病人沒有焦慮癥狀,HAMA14項(xiàng)分界值為14分,超過14分者為肯定有焦慮。HAMD共17項(xiàng),HAMA總分超過17分者為肯定有抑郁。得分越高表明病人焦慮、抑郁情況越嚴(yán)重。研究者采用生活質(zhì)量調(diào)查量表(DSQL)對(duì)病人生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估,包括心理、生理、社會(huì)關(guān)系和治療效果4個(gè)維度,共26個(gè)條目,將各個(gè)條目分?jǐn)?shù)相加得到總分,得分越高,說明病人受到疾病的影響越大,其生活質(zhì)量越低。研究表明,心力衰竭病人通過微信平臺(tái)可以獲得更加豐富多彩的教育資源,提升其自我管理能力,改善焦慮、抑郁等負(fù)性情緒,提高心功能及生活質(zhì)量,降低病人再住院率。在Laslan等[25]的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中,通過對(duì)心力衰竭病人進(jìn)行基于網(wǎng)絡(luò)的教育、電話隨訪和短信干預(yù),出院后第12周,病人的臨床癥狀負(fù)擔(dān)和健康狀況得到明顯改善,生活質(zhì)量提高。研究表明,移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)對(duì)于改善心力衰竭病人的癥狀管理和生活質(zhì)量是必要的。

3.3 提高病人治療依從性,改善病人心功能

目前,心力衰竭仍然是全球人群發(fā)病和死亡的主要原因,改善護(hù)理和臨床結(jié)局的一個(gè)關(guān)鍵障礙是藥物的不依從性。Gandapur等[50]總結(jié)回顧了10項(xiàng)移動(dòng)醫(yī)療工具在改善心血管疾病病人藥物依從性方面的臨床試驗(yàn)。報(bào)告顯示,移動(dòng)醫(yī)療干預(yù)措施改善了病人的藥物治療依從性,盡管改善益處并不總是很大。但目前的證據(jù)仍表明,移動(dòng)醫(yī)療在改善藥物治療依從性方面顯示出有希望的早期結(jié)果,其工具可以提高心血管疾病病人的用藥依從性。在Changizi等[51]的研究中,通過篩選的12篇文獻(xiàn),對(duì)移動(dòng)醫(yī)療在改善老年人群健康行為方面的有效性進(jìn)行初步評(píng)價(jià)。研究顯示,移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)已被證明對(duì)疾病預(yù)防、生活方式改變、心血管疾病和糖尿病的健康管理有效,可以改善護(hù)理、自我管理和效能、行為促進(jìn)(睡眠質(zhì)量、飲食、體力活動(dòng)、心理健康)和藥物治療依從性,是適合老年人的工具。Lloyd等[52]研發(fā)的一款監(jiān)測心力衰竭病人自我護(hù)理活動(dòng)的心臟助手APP(The Penn State Heart Assistant),通過有氧踏步機(jī)輔助,觀看簡短的教育視頻,引導(dǎo)病人完成用藥、體重測量及有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)間每日記錄。移動(dòng)技術(shù)作為一種可行且可接受的方式用來管理心力衰竭病人,病人積極性增強(qiáng),自我護(hù)理實(shí)踐、藥物依從性得到改善。將基于移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的系統(tǒng)應(yīng)用于心力衰竭病人的健康管理中,有助于提高心力衰竭病人健康管理的有效性,提高病人的健康素養(yǎng)和依從行為[53]。

3.4 促進(jìn)護(hù)患溝通,提高護(hù)理質(zhì)量

可穿戴健康設(shè)備是移動(dòng)醫(yī)療的一個(gè)方面,通過允許在臨床醫(yī)生的辦公室或醫(yī)院之外的地方收集醫(yī)療數(shù)據(jù)來改善心力衰竭病人的護(hù)理[54]。移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)使醫(yī)護(hù)工作者對(duì)病人的病史、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果、藥物數(shù)據(jù)、保險(xiǎn)信息和醫(yī)療資源等方面的獲取能力加強(qiáng),提高了病人的護(hù)理質(zhì)量[6],在對(duì)配備植入式器械的心力衰竭病人進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)測時(shí),護(hù)士是護(hù)患關(guān)系的核心。護(hù)士與病人的直接接觸消除了遠(yuǎn)程監(jiān)控帶來的空間距離,促進(jìn)了護(hù)患之間的溝通,護(hù)士與心律失常專家——心臟病專家的密切聯(lián)系確保病人的隨訪效果是最佳的。李巧麗等[55]通過微信平臺(tái)結(jié)合動(dòng)機(jī)性訪談方式對(duì)92例CHF合并便秘病人進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理,通過微信群與病人進(jìn)行互動(dòng),設(shè)立專職護(hù)理人員和醫(yī)生在線解答問題,病人之間也可以互相交流。采用便秘病人生活質(zhì)量問卷(PAC-QOL)從滿意度、社會(huì)心理、生理、擔(dān)憂4個(gè)方面來評(píng)價(jià)病人的生活質(zhì)量,共28道題目,每道題目分為5個(gè)級(jí)別,癥狀由輕到重分別計(jì)1～5分,分?jǐn)?shù)越高說明生活質(zhì)量越低。護(hù)理依從率從完全依從(病人完全配合護(hù)理人員完成護(hù)理過程)、部分依從(病人可基本配合護(hù)理人員完成護(hù)理過程,偶爾不配合)和不依從(病人完全不配合或放棄)3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià),依從率(%)=(完全依從例數(shù)+部分依從例數(shù))/總例數(shù)×100%。從談話態(tài)度、護(hù)理質(zhì)量、健康教育、工作積極性4個(gè)方面,評(píng)價(jià)病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度,每項(xiàng)滿分100分,分?jǐn)?shù)越高說明護(hù)理滿意度越高。研究發(fā)現(xiàn),觀察組護(hù)理依從率、護(hù)理滿意度及各維度的評(píng)分均高于對(duì)照組,該模式在CHF并發(fā)便秘病人中的應(yīng)用效果良好,能縮短病人的排便恢復(fù)時(shí)間,提高其護(hù)理依從率、生活質(zhì)量和護(hù)理滿意度。于月輝等[56]對(duì)CHF病人采用基于微信平臺(tái)的延續(xù)性護(hù)理干預(yù),結(jié)果發(fā)現(xiàn),研究組病人的護(hù)理總滿意度為96.94%,高于對(duì)照組的88.78%?；谖⑿牌脚_(tái)的延續(xù)性護(hù)理的應(yīng)用,可以提高病人的遵醫(yī)行為及自我護(hù)理能力,護(hù)理服務(wù)更加優(yōu)質(zhì),病人滿意度高。

3.5 降低病人入院風(fēng)險(xiǎn),提高病人生存率

心力衰竭是各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或晚期階段,其死亡率和再住院率居高不下[57]。Frederix等[58]研究結(jié)果顯示,在最初的6個(gè)月實(shí)施遠(yuǎn)程監(jiān)測計(jì)劃可以使慢性心力衰竭病人再入院時(shí)間縮短。研究證明,移動(dòng)醫(yī)療可穿戴設(shè)備和手持設(shè)備可以監(jiān)測病人的生命體征,理論上減少了遙測或護(hù)理檢查的必要性,這些措施可以改善病人的活動(dòng)能力,減少在院跌倒等不良事件的發(fā)生,保障了病人安全,降低病人的入院風(fēng)險(xiǎn)[38]。6MWT是一項(xiàng)針對(duì)CHF病人心功能的評(píng)價(jià)指標(biāo),也可以用于預(yù)測病人的發(fā)病率和死亡率。6MWT>450 m為輕度心力衰竭,150～450 m為中度心力衰竭,小于150 m為重度心力衰竭。我國的一項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中,通過對(duì)CHF病人進(jìn)行基于微信平臺(tái)的延續(xù)性護(hù)理,結(jié)果顯示,干預(yù)后試驗(yàn)組6 min步行距離大于常規(guī)組,再住院率低于常規(guī)組[50]。通過微信平臺(tái)實(shí)施延續(xù)護(hù)理,可以增強(qiáng)病人的自我管理意識(shí),提高自我管理能力,對(duì)自身心理狀態(tài)和生活方式進(jìn)行有效調(diào)節(jié),有利于心功能的恢復(fù),緩解不良情緒,降低再住院率。

3.6 降低病人醫(yī)療花費(fèi),提高醫(yī)療資源利用率

疾病的治療和管理與高死亡率和高住院率以及治療費(fèi)用有關(guān)。Grustam等[59]開發(fā)了一個(gè)馬爾可夫模型,從第3方付款人的角度通過使用原始研究(跨歐洲網(wǎng)絡(luò)——家庭護(hù)理管理系統(tǒng))和各種數(shù)據(jù)源評(píng)估家庭遠(yuǎn)程監(jiān)控(HTM)和護(hù)士電話支持(NTS)與常規(guī)護(hù)理在CHF病人管理中的成本效益。研究結(jié)果表明,HTM和NTS是支持CHF病人的可行性解決方案,根據(jù)病人的疾病情況選擇合適的移動(dòng)醫(yī)療形式是影響病人結(jié)局的關(guān)鍵一環(huán)。那些愿意花費(fèi)超過4萬歐元/每質(zhì)量年的國家,HTM應(yīng)該作為處理重癥病人的首選,因?yàn)樗麄冋加昧舜罅康男l(wèi)生保健資源。Martín-Lesende等[60]通過對(duì)42例慢性心力衰竭或慢性肺病病人進(jìn)行為期1年的家庭遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)隨訪,通過對(duì)心力衰竭病人進(jìn)行家庭遠(yuǎn)程監(jiān)控,包括對(duì)病人的自我測量和健康狀況問卷測評(píng)(從智能手機(jī)發(fā)送到由醫(yī)療保健專業(yè)人員審查的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)),可以減少其醫(yī)療資源的使用,降低病人的醫(yī)療支出,并且對(duì)減少住院、急診室就診例次產(chǎn)生積極影響。研究表明,社交媒體也可能通過參與整個(gè)醫(yī)療保健系統(tǒng)的決策影響醫(yī)療保健政策[31-34]。

4 小結(jié)及展望

隨著5G技術(shù)的出現(xiàn)及大數(shù)據(jù)的發(fā)展,移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)干預(yù)更多地應(yīng)用在心力衰竭病人的隨訪和健康管理方面。未來希望擴(kuò)展基于移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的護(hù)理系統(tǒng)和隨訪模式,用于疾病早期預(yù)測、隨訪和管理,特別是針對(duì)年齡60歲以上的病人。研究發(fā)現(xiàn),基于移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)的護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于心力衰竭病人的運(yùn)動(dòng)、飲食、藥物控制、自我監(jiān)測以及健康管理中,能更有效地幫助病人提高治療依從性和自我管理能力,降低入院風(fēng)險(xiǎn),提高護(hù)理質(zhì)量和滿意度。目前,移動(dòng)醫(yī)療用于心力衰竭病人的治療、管理和隨訪中仍然存在許多問題,處于核心地位的臨床護(hù)士又該如何正確、合理有效地應(yīng)用和發(fā)展,探索出一種適合我國國情的移動(dòng)醫(yī)療護(hù)理模式還需深入研究。