趙傳亮 許雯 湯瑋 徐夏月 任春橋 余少卿

(同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院耳鼻咽喉科 上海 200063)

資料患者女性，51 歲。2021 年7 月初因持續(xù)性頭痛1 個月就診。在外院予以內(nèi)科保守治療后未見好轉(zhuǎn)。頭部CT掃描顯示鼻咽部軟組織增生，遂到我科接受進一步治療。門診電子鼻咽鏡檢查：鼻咽后壁兩側(cè)黏膜不規(guī)則增厚，表面尚光滑，無明顯壞死或分泌物(圖1A)。鼻咽CT 掃描：鼻咽兩側(cè)軟組織增生，形狀欠規(guī)則(圖1B)。病理檢查：所有類型HPV 均為陰性；蘇木精-伊紅(HE)染色：肉芽腫性病變伴少量壞死(圖2A、B)；抗酸染色呈陽性(圖2C)，聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測結(jié)核分枝桿菌呈陽性。胸部CT 檢查未見明顯結(jié)核樣病變，因此排除了肺結(jié)核(圖1E)。頸部CT 及磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)檢查未見明顯頸部占位，排除了頸部結(jié)核可能(圖1F)。純音聽力及聲導(dǎo)抗檢查未見明顯中耳聽力受損和負(fù)壓改變。結(jié)合臨床表現(xiàn)和輔助檢查結(jié)果，最終診斷為原發(fā)性鼻咽結(jié)核。隨后進行了為期6 個月的常規(guī)抗結(jié)核治療，臨床癥狀在第4 個月消失。治療結(jié)束后復(fù)查電子鼻咽鏡和鼻咽CT(圖1C、D)，鼻咽部病變完全消失，且未見復(fù)發(fā)。

圖1 鼻咽結(jié)核檢查 A.治療前，電子鼻咽鏡顯示雙側(cè)鼻咽后壁黏膜瘤樣病變；B.CT 顯示雙側(cè)鼻咽后壁軟組織增厚；C 和D.治療后，常規(guī)抗結(jié)核治療后癥狀消失，未見復(fù)發(fā)；E 和F.肺部CT 掃描排除肺結(jié)核。

圖2 組織病理學(xué)檢查 A、B 分別是HE 染色10×和40×,可見組織內(nèi)肉芽腫伴少量壞死；C.抗酸染色可發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌(100×)。

討論結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的一種特殊感染疾病，可以在身體的許多部位發(fā)生，尤其以肺部最為常見。隨著生活環(huán)境的改善和疾病防控措施的進步，包括肺結(jié)核在內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌感染已經(jīng)非常少見，鼻咽部結(jié)核分枝桿菌感染更少見。有研究[1-2]報道，原發(fā)性鼻咽結(jié)核感染在呼吸道結(jié)核感染中的比例不超過0.1%。鼻咽結(jié)核分枝桿菌的感染機制尚未闡明，通常繼發(fā)于肺結(jié)核，或與頸部淋巴結(jié)炎有關(guān)[3-4]。但是本病例并沒有或曾經(jīng)患有肺結(jié)核，也沒有明顯的頸部淋巴結(jié)疾病。

鼻咽結(jié)核的初始癥狀并不典型，可出現(xiàn)許多臨床伴隨癥狀。例如，耳部癥狀包括耳塞、耳鳴、聽力損失或中耳積液；鼻部癥狀包括流涕、鼻塞、鼻出血或鼻腔異味；還可以表現(xiàn)出更不典型的癥狀，如頭痛、復(fù)視等[5-6]。而這些不典型伴隨癥狀，再加上電子鼻咽鏡或CT 檢查顯示鼻咽部占位，很容易被誤診為鼻腔腫瘤[7]。但鼻咽部腫瘤在輔助檢查中往往可見明顯的菜花樣或壞死新生物，這與本患者的鼻咽部檢查不符。慢性炎癥或腺樣體肥大也會表現(xiàn)為明顯的鼻咽部占位及鼻塞，電子鼻咽鏡及鼻咽部CT 檢查可見光滑的新生物及鼻咽部占位，如果不進行病理檢查極難鑒別，這也往往造成誤診、漏診。同時鼻咽部一些特殊感染性疾病與鼻咽部結(jié)核在電子鼻咽鏡及鼻咽部CT 檢查中的表現(xiàn)極為相似，如艾滋病或梅毒性肉芽腫等，也需要首診醫(yī)師仔細(xì)詢問患者的既往史并判斷，如有必要進一步行病理檢查再確診。

本病例最終經(jīng)抗酸染色和PCR 確診為原發(fā)性鼻咽結(jié)核，經(jīng)過常規(guī)抗結(jié)核治療后癥狀消失。因此我們建議，在臨床診斷和治療這種非典型鼻咽占位性疾病時，不要盲目遵循臨床診斷和治療習(xí)慣，以免造成誤診。初次接診必須進行個體化評估和專業(yè)、合理的輔助檢查以避免誤診，從而最終給予最為準(zhǔn)確的診斷和治療。