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        以頭痛為主要癥狀的原發(fā)性鼻咽結(jié)核1例

        2023-11-30 11:30:00趙傳亮許雯湯瑋徐夏月任春橋余少卿
        中國(guó)眼耳鼻喉科雜志 2023年5期
        關(guān)鍵詞:電子鼻鼻咽結(jié)核

        趙傳亮 許雯 湯瑋 徐夏月 任春橋 余少卿

        (同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院耳鼻咽喉科 上海 200063)

        資料患者女性,51 歲。2021 年7 月初因持續(xù)性頭痛1 個(gè)月就診。在外院予以內(nèi)科保守治療后未見好轉(zhuǎn)。頭部CT掃描顯示鼻咽部軟組織增生,遂到我科接受進(jìn)一步治療。門診電子鼻咽鏡檢查:鼻咽后壁兩側(cè)黏膜不規(guī)則增厚,表面尚光滑,無(wú)明顯壞死或分泌物(圖1A)。鼻咽CT 掃描:鼻咽兩側(cè)軟組織增生,形狀欠規(guī)則(圖1B)。病理檢查:所有類型HPV 均為陰性;蘇木精-伊紅(HE)染色:肉芽腫性病變伴少量壞死(圖2A、B);抗酸染色呈陽(yáng)性(圖2C),聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌呈陽(yáng)性。胸部CT 檢查未見明顯結(jié)核樣病變,因此排除了肺結(jié)核(圖1E)。頸部CT 及磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)檢查未見明顯頸部占位,排除了頸部結(jié)核可能(圖1F)。純音聽力及聲導(dǎo)抗檢查未見明顯中耳聽力受損和負(fù)壓改變。結(jié)合臨床表現(xiàn)和輔助檢查結(jié)果,最終診斷為原發(fā)性鼻咽結(jié)核。隨后進(jìn)行了為期6 個(gè)月的常規(guī)抗結(jié)核治療,臨床癥狀在第4 個(gè)月消失。治療結(jié)束后復(fù)查電子鼻咽鏡和鼻咽CT(圖1C、D),鼻咽部病變完全消失,且未見復(fù)發(fā)。

        圖1 鼻咽結(jié)核檢查 A.治療前,電子鼻咽鏡顯示雙側(cè)鼻咽后壁黏膜瘤樣病變;B.CT 顯示雙側(cè)鼻咽后壁軟組織增厚;C 和D.治療后,常規(guī)抗結(jié)核治療后癥狀消失,未見復(fù)發(fā);E 和F.肺部CT 掃描排除肺結(jié)核。

        圖2 組織病理學(xué)檢查 A、B 分別是HE 染色10×和40×,可見組織內(nèi)肉芽腫伴少量壞死;C.抗酸染色可發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌(100×)。

        討論結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的一種特殊感染疾病,可以在身體的許多部位發(fā)生,尤其以肺部最為常見。隨著生活環(huán)境的改善和疾病防控措施的進(jìn)步,包括肺結(jié)核在內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌感染已經(jīng)非常少見,鼻咽部結(jié)核分枝桿菌感染更少見。有研究[1-2]報(bào)道,原發(fā)性鼻咽結(jié)核感染在呼吸道結(jié)核感染中的比例不超過(guò)0.1%。鼻咽結(jié)核分枝桿菌的感染機(jī)制尚未闡明,通常繼發(fā)于肺結(jié)核,或與頸部淋巴結(jié)炎有關(guān)[3-4]。但是本病例并沒有或曾經(jīng)患有肺結(jié)核,也沒有明顯的頸部淋巴結(jié)疾病。

        鼻咽結(jié)核的初始癥狀并不典型,可出現(xiàn)許多臨床伴隨癥狀。例如,耳部癥狀包括耳塞、耳鳴、聽力損失或中耳積液;鼻部癥狀包括流涕、鼻塞、鼻出血或鼻腔異味;還可以表現(xiàn)出更不典型的癥狀,如頭痛、復(fù)視等[5-6]。而這些不典型伴隨癥狀,再加上電子鼻咽鏡或CT 檢查顯示鼻咽部占位,很容易被誤診為鼻腔腫瘤[7]。但鼻咽部腫瘤在輔助檢查中往往可見明顯的菜花樣或壞死新生物,這與本患者的鼻咽部檢查不符。慢性炎癥或腺樣體肥大也會(huì)表現(xiàn)為明顯的鼻咽部占位及鼻塞,電子鼻咽鏡及鼻咽部CT 檢查可見光滑的新生物及鼻咽部占位,如果不進(jìn)行病理檢查極難鑒別,這也往往造成誤診、漏診。同時(shí)鼻咽部一些特殊感染性疾病與鼻咽部結(jié)核在電子鼻咽鏡及鼻咽部CT 檢查中的表現(xiàn)極為相似,如艾滋病或梅毒性肉芽腫等,也需要首診醫(yī)師仔細(xì)詢問(wèn)患者的既往史并判斷,如有必要進(jìn)一步行病理檢查再確診。

        本病例最終經(jīng)抗酸染色和PCR 確診為原發(fā)性鼻咽結(jié)核,經(jīng)過(guò)常規(guī)抗結(jié)核治療后癥狀消失。因此我們建議,在臨床診斷和治療這種非典型鼻咽占位性疾病時(shí),不要盲目遵循臨床診斷和治療習(xí)慣,以免造成誤診。初次接診必須進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估和專業(yè)、合理的輔助檢查以避免誤診,從而最終給予最為準(zhǔn)確的診斷和治療。

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