劉婭 王輝兵 趙丹珩 朱玉華 王方園 侯昭暉

(中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)學部 國家耳鼻咽喉疾病臨床醫(yī)學研究中心 聾病教育部重點實驗室 聾病防治北京市重點實驗室 北京 100048)

先天性中耳畸形表現(xiàn)為鼓膜完整的傳導性耳聾或混合性耳聾，符合手術(shù)指征的患者可在耳內(nèi)鏡或顯微鏡下探查聽骨鏈，進而改善聽力[1]。顯微鏡作為一種傳統(tǒng)手術(shù)方式，具有可雙手操作、方便磨骨和止血等優(yōu)點。耳內(nèi)鏡是近年來備受關(guān)注的新型手術(shù)方式，其抵近觀察、廣角視野的優(yōu)點受到許多耳外科醫(yī)師的歡迎。本單位成立于2020 年4 月，是國內(nèi)首個以耳內(nèi)鏡為特色的科室。本文回顧收集從科室成立到2022 年11 月間的先天性中耳畸形手術(shù)，從手術(shù)時間和術(shù)后聽力2 個方面對比分析耳內(nèi)鏡手術(shù)和顯微鏡手術(shù)的特點，為中耳畸形手術(shù)提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧收集2020 年4 月—2022 年11 月在我科手術(shù)治療的先天性中耳畸形患者18 例(21 耳，其中3例行雙耳分期手術(shù))，男性11 例、女性7 例；年齡最大45 歲，最小5 歲，平均26.4 歲，其中＜12 歲的兒童患者4 例；聽力下降最長30 年，最短1 個月，平均9.4 年。有2 例(3 耳)為Treacher-collin 綜合征所致中耳畸形，均合并外耳道狹窄，另外16 例非綜合征性中耳畸形患者中有1 例合并耳廓畸形，其余患者均為單純中耳畸形。

1.2 手術(shù)方法

由3 名經(jīng)驗豐富的耳外科醫(yī)師采用耳內(nèi)鏡或顯微鏡完成手術(shù)。手術(shù)方式選擇：術(shù)前診斷合并外耳道狹窄的3 耳計劃采用顯微鏡手術(shù)，其余耳的手術(shù)方式取決于手術(shù)當天的設(shè)備情況，即這16 例患者隨機采用耳內(nèi)鏡或顯微鏡進行手術(shù)，包括耳內(nèi)鏡組11耳、顯微鏡組7 耳。

采用顯微鏡手術(shù)時，先在耳道頂做一縱切口，然后在顯微鏡下自外耳道6 點、距鼓環(huán)0.6 cm 處沿耳道后壁斜形切開皮膚至第一切口內(nèi)端，分離外耳道切口內(nèi)側(cè)皮膚至鼓環(huán)處，纖維鼓環(huán)下方暴露鼓室。手術(shù)需要鑿除外耳道前上棘，電鉆磨除或鑿除部分耳道底部后上骨質(zhì)，充分暴露聽骨鏈。

采用耳內(nèi)鏡手術(shù)時，在耳道后壁距離鼓環(huán)6～8 mm 處做弧形皮膚切口，切口長度約為外耳道截面周長180～270°，在切口兩端做縱行切口，分離“門”形外耳道皮瓣，纖維鼓環(huán)下方暴露鼓室。

手術(shù)采用部分人工聽骨鏈贗復物(partial ossicular replacement prosthesis,PORP)、全人工聽骨鏈贗復物(total ossicular replacement prosthesis,TORP)、耳屏軟骨或鐙骨活塞(PISTON)重建聽力，具體方案取決于手術(shù)中探查聽骨鏈畸形的情況。采用PORP 和TORP 時，人工聽骨頂盤與鼓膜之間墊一小塊耳屏軟骨片。

1.3 聽力學檢查

所有患者采用純音聽力檢測聽力水平，采用0.5、1、2、4 kHz 的4 個頻率計算氣導(air conduction,AC)和骨導(bone conduction,BC)的平均純音聽閾，對比術(shù)后氣骨導差(air bone gap,ABG)的變化。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 27.0 統(tǒng)計學軟件進行非參數(shù)U檢驗，對比耳內(nèi)鏡和顯微鏡手術(shù)所需時間和聽力變化，P＜0.05 認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者中耳畸形分型

中耳畸形分型方法：Ⅰ型，先天性鐙骨固定；Ⅱ型，先天性鐙骨固定伴聽骨鏈畸形；Ⅲ型，先天性聽骨鏈畸形，但鐙骨足板活動；Ⅳ型，先天性蝸窗或前庭窗發(fā)育不全或重度發(fā)育異常。本研究21 耳中，Ⅰ型1 耳、Ⅱ型7 耳、Ⅲ型13耳[2]。本文所見聽骨鏈畸形有砧骨缺如、砧骨長腳變短、錘骨畸形等。

2.2 術(shù)中聽力重建情況

8 耳術(shù)中發(fā)現(xiàn)鐙骨固定(耳內(nèi)鏡組1 耳、顯微鏡組7 耳)，其中顯微鏡組有3 耳術(shù)中發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)鼓室段遮擋前庭窗，未行聽力重建手術(shù)；其余5 耳(耳內(nèi)鏡組1 耳、顯微鏡組4 耳)均行鐙骨底板開窗+PISTON 植入術(shù)，其中耳顯微鏡組有3 耳因砧骨畸形，PISTON 掛于錘骨頸進行重建。鐙骨底板活動的病例根據(jù)鐙骨上結(jié)構(gòu)的情況植入PORP 或TORP 進行聽力重建，耳內(nèi)鏡組和顯微鏡組各有1 耳因鐙骨形態(tài)異常，PORT 和TORP 均不適用，故采用軟骨片置于鐙骨與殘余聽骨之間進行聽力重建。

2.3 手術(shù)時間和術(shù)后聽力

耳內(nèi)鏡組平均手術(shù)時間為119 min，顯微鏡組為199 min，該組除去3 耳合并外耳道狹窄手術(shù)后，平均手術(shù)時間為188 min，較耳內(nèi)鏡手術(shù)時間長，且差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.027)。

2 組各有3 例未參加術(shù)后隨訪，耳內(nèi)鏡組平均隨訪時間為10.3 個月，顯微鏡組為12.1 個月。2 組中各有1 耳術(shù)后ABG ≤5 dB，其中耳內(nèi)鏡組患者屬于Ⅲ型畸形，砧骨體未發(fā)育，僅見部分砧骨長腳，并與鐙骨頭融合，砧骨長腳與錘骨軟連接。術(shù)中以耳屏軟骨置于鐙骨表面，使其與錘骨聯(lián)動，術(shù)后ABG 為3.75 dB；顯微鏡組患者亦屬Ⅲ型畸形，術(shù)中發(fā)現(xiàn)砧骨長腳及鐙骨上結(jié)構(gòu)缺如，植入TORP 進行重建，術(shù)后ABG 為5 dB。此外，耳內(nèi)鏡組(PROP重建)和顯微鏡組(耳屏軟骨重建)各有1 例患者術(shù)后聽力無改善。其余患者術(shù)后聽力均有不同程度提高。耳內(nèi)鏡組術(shù)前ABG 為(37.7±10.4)dB，術(shù)后為(20.3±9.5)dB，較術(shù)前縮小(16.3±17.8)dB；顯微鏡組術(shù)前ABG 為(40.2±10.6)dB，術(shù)后為(20.0±11.2)dB，較術(shù)前縮小(14.5±19.0)dB。U檢驗提示2 組患者手術(shù)前后聽力變化差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3 討論

先天性中耳畸形的特點為鼓膜完整的傳導性耳聾或混合性耳聾，診斷前需排除外傷、感染等病史，結(jié)合高分辨顳骨CT 排除手術(shù)禁忌證后可考慮手術(shù)探查，改善患者聽力。顯微鏡是傳統(tǒng)手術(shù)方式，其最大優(yōu)點是術(shù)者可以雙手操作，方便術(shù)中磨骨和止血，對重要結(jié)構(gòu)的保護也有重要意義[3]。耳內(nèi)鏡具有抵近觀察和廣角視野的優(yōu)點，能夠更清晰地顯示中耳畸形的狀態(tài)，對中耳重要結(jié)構(gòu)的顯露也有較大優(yōu)勢，因此近年來受到耳外科醫(yī)師的青睞[4-5]。但是耳內(nèi)鏡手術(shù)要求單手操作，在需要止血和磨骨的情況下不及顯微鏡，不過近年來耳內(nèi)鏡等離子手術(shù)器械和水鏡的出現(xiàn)可以彌補這方面的不足[6]。此外，盡管耳內(nèi)鏡能夠抵近觀察中耳重要結(jié)構(gòu)，但單手操作對重要結(jié)構(gòu)的保護不及雙手操作，因此，耳內(nèi)鏡手術(shù)要求具有豐富經(jīng)驗的耳外科醫(yī)師完成。盡管如此，近些年耳內(nèi)鏡在國內(nèi)外的耳科手術(shù)中的應用越來越多，也培養(yǎng)出不少在耳內(nèi)鏡手術(shù)方面具有專長的耳外科醫(yī)師。

先天性中耳畸形通常合并外耳畸形，例如耳廓畸形或外耳道閉鎖、狹窄，其畸形程度較為復雜，嚴重者不具備中耳探查手術(shù)指征，或者不能Ⅰ期進行中耳手術(shù)[7-8]。本文總結(jié)的所有病例經(jīng)過顳骨高分辨CT 嚴格篩選，均具備Ⅰ期中耳探查手術(shù)指征。

事實上，每例中耳畸形患者在手術(shù)中的表現(xiàn)各有特點，例如有的砧骨長腳變短，有的錘骨發(fā)育不全，還有的砧骨體形態(tài)較小、鐙骨足弓畸形……因此，有較多臨床醫(yī)師對先天性中耳畸形進行分型，用以指導聽力重建手術(shù)。Teunissen等[2]根據(jù)144 例先天性中耳畸形患者的手術(shù)所見分為4 型：Ⅰ型為單純鐙骨底板固定；Ⅱ型為鐙骨底板固定合并聽骨鏈畸形；Ⅲ型為單純聽骨鏈畸形，鐙骨底板活動；Ⅳ型為嚴重畸形，或先天性前庭窗或蝸窗發(fā)育不全。其中Ⅰ型和Ⅱ型可以行鐙骨手術(shù)，Ⅲ型采用TORP 或PORP 等進行聽力重建，Ⅳ型則不具備聽力重建條件。本文所有患者采用該分型，根據(jù)結(jié)果進行聽力重建。除每組各有1 例患者聽力無改善以外，其余患者聽力均較術(shù)前提高，但耳內(nèi)鏡組和顯微鏡組差異無統(tǒng)計學意義，與已有研究結(jié)果[9]一致。

盡管耳內(nèi)鏡和顯微鏡在手術(shù)效果方面沒有明顯區(qū)別，但本研究發(fā)現(xiàn)耳內(nèi)鏡手術(shù)的手術(shù)時間明顯短于顯微鏡手術(shù)，究其原因可能是：①顯微鏡手術(shù)的皮膚切口需要縫合；②顯微鏡手術(shù)需要去除外耳道前上棘及部分外耳道底壁的骨質(zhì)才能暴露術(shù)區(qū)。這2 步操作都會占用手術(shù)時間，并且縫合的皮膚還需要術(shù)后拆線，而耳內(nèi)鏡手術(shù)則更顯得微創(chuàng)。本研究對比耳內(nèi)鏡和顯微鏡手術(shù)所需時間，結(jié)果與部分已有研究[10]一致。但也有研究報道耳內(nèi)鏡手術(shù)時間較顯微鏡長[9，11]，這可能與手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗或選擇的病例有關(guān)。例如本研究在對比2 組的手術(shù)時間前，剔除了需要行外耳道成形的病例，使2 組病例具有可比性，即對比分析單純中耳手術(shù)的病例，使結(jié)果更具說服力。

此外，耳內(nèi)鏡手術(shù)對保護鼓索神經(jīng)、減輕術(shù)后切口附近麻木感等方面都具有優(yōu)勢。由于本文所總結(jié)的例數(shù)較少，沒有對比不同畸形類型2 種手術(shù)方式的區(qū)別。隨著耳內(nèi)鏡配套技術(shù)(等離子器械、水鏡等)的進一步發(fā)展，相信耳內(nèi)鏡在中耳畸形手術(shù)中將更大限度發(fā)揮精細和高效的優(yōu)勢，大大提高耳科手術(shù)效率。