呂海燕 蔣蔓菁

腦外科實踐性較強(qiáng)，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊成員均需要接受高強(qiáng)度的訓(xùn)練才能達(dá)到臨床需求。本科生在臨床實習(xí)期間是理論聯(lián)合實踐同步學(xué)習(xí)的最佳時期，也是將理論知識學(xué)習(xí)逐漸向臨床醫(yī)療實踐學(xué)習(xí)的最佳教育環(huán)節(jié)，以此促使其能夠較早地對腦外科臨床工作有明確的認(rèn)知，為將來更好地適應(yīng)做出積淀[1]。腦外傷是腦外科常見的疾病類型，在我國僅次于腦血管疾病和肢體損傷的創(chuàng)傷性疾病，死亡率和致殘率均較高，且患者損傷越嚴(yán)重預(yù)后越差[2]。由于腦損傷疾病進(jìn)展較快，且解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，中樞神經(jīng)易受損，病情的判斷及診治工作往往不能簡單地利用課本知識內(nèi)容進(jìn)行研判，故如何更好地幫助學(xué)生梳理并應(yīng)用所學(xué)專業(yè)知識開展臨床救治實踐工作有重要意義。本文旨在觀察研討會教學(xué)法（Seminar）聯(lián)合以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法（PBL）在腦外科腦外傷實習(xí)帶教中的應(yīng)用效果，為教學(xué)改革提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 對象與分組

選取我院2020 年在腦外科實習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)本科學(xué)生43 人，設(shè)為對照組；2021 年實習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)本科學(xué)生41 人，設(shè)為觀察組。

1.2 教學(xué)方法

兩組學(xué)生均為同一個教學(xué)團(tuán)隊完成本科理論知識教學(xué)工作。對照組采取傳統(tǒng)帶教模式：首先帶教老師講授腦外科的基本概念、腦損傷相關(guān)知識和臨床救治注意事項、護(hù)理操作技術(shù)教學(xué)、觀看腦損傷患者的手術(shù)視頻、組織學(xué)生分組查房等，在查房過程中講授患者的癥狀、輔助檢查、預(yù)期療效、預(yù)后病情觀察等知識，然后進(jìn)行提問，要求學(xué)生能夠自主解答。觀察組采取Seminar 聯(lián)合PBL：① 擬定教學(xué)計劃周安排，提前規(guī)劃以帶教中可能遇到的問題為選題，并將學(xué)生分為9 組，每組4 ～5人，討論、匯報以小組為單位開展。② 在實際的帶教工作中，以病史、輔助檢查、病情觀察等為具體的設(shè)定問題，取得患者同意后，全體參與查房和病情討論，并提出相關(guān)問題，如怎樣判斷腦外傷的輕重程度、救治過程中需要了解的并發(fā)癥和基礎(chǔ)病史、臨床操作原則、腦外傷處理注意事項、護(hù)理工作提升事項等。學(xué)生要以帶教老師提出的問題并結(jié)合收集的資料進(jìn)行分析，以問題為切入點開展深入討論，如對患者尚未出現(xiàn)的癥狀表現(xiàn)、體征變化、實驗室檢查結(jié)果對研判疾病的作用及針對性護(hù)理干預(yù)等。經(jīng)過病例的具體討論，學(xué)生均能參與臨床學(xué)習(xí)中，并在腦外傷救治大綱要求的范圍內(nèi)做到以點概面。③ Seminar 討論話題按照學(xué)生的自主意愿領(lǐng)取，然后要求每個小組按題目利用文獻(xiàn)檢索、閱讀相關(guān)書籍及臨床學(xué)習(xí)階段的親身經(jīng)驗心得相結(jié)合，自主設(shè)計制作學(xué)術(shù)匯報PPT，開展每組15 min 的匯報和30 min 的師生互動討論。帶教老師在參與小組同學(xué)互動討論時，解答和補(bǔ)充疾病的生理病理、影像學(xué)、搶救及護(hù)理、術(shù)后體征觀察、術(shù)后中短期療效觀察、并發(fā)癥等，尤其是病情進(jìn)展時給予應(yīng)對措施。最后，帶教老師總結(jié)每個小組的匯報情況，結(jié)合臨床及具體病例的實際情況，點評小組匯報中的可取、有待改善、被忽略之處，以臨床操作指南規(guī)范教導(dǎo)學(xué)生。兩組帶教結(jié)束后，組織學(xué)生參加考試，評價臨床帶教效果。

1.3 評價方法

評價學(xué)生的臨床帶教學(xué)習(xí)效果，主要分為理論知識考試、臨床技術(shù)實訓(xùn)考核、教學(xué)滿意度調(diào)查和自我評價四部分。① 理論考試為閉卷考試，總成績100 分，其中選擇題、簡單題各30 分，判斷題、名詞解釋各10分，填空題20 分。② 臨床技術(shù)實訓(xùn)考核包括體征檢查、實驗室檢查結(jié)果判讀、病史采集等，每項各100分。③ 滿意度調(diào)查通過自擬調(diào)查問卷評價學(xué)生的臨床綜合能力，包括團(tuán)隊合作、溝通和表達(dá)能力、學(xué)習(xí)興趣、提出問題及分析解決的能力、課堂氛圍、滿足學(xué)習(xí)需求等6 個維度，每項10 分，滿分60 分，36 分以下為不滿意，36 ～47 分為滿意，48 ～60 分為非常滿意。滿意度 = （滿意＋非常滿意）÷總?cè)藬?shù)×100%。④ 學(xué)生自我評價。采用自制評價表進(jìn)行評估，包括臨床操作、病情觀察、團(tuán)隊協(xié)作、勝任工作四項，每項25 分，總分100分，總分越高表示學(xué)生自我評價越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料（學(xué)生成績、自主評價得分）以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料（男性占比、對教學(xué)滿意度）以百分率（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本情況比較

對照組：男17 人（39.5%），女26 人（60.5%）；年齡20 ～24 歲，平均23 歲；觀察組：男15 人（36.6%），女26 人（63.4%）；年齡20 ～24 歲，平均22 歲。兩組男性占比比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 0.08，P＞0.05）。

2.2 兩組理論知識考試及臨床技巧實訓(xùn)評分比較

觀察組理論知識考試和臨床技巧實訓(xùn)評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表1。

表1 兩組理論知識考試及臨床技巧實訓(xùn)評分比較 （）

組 別 人數(shù) 理論知識考試 臨床技巧實訓(xùn)對照組 43 79.5±2.3 65.9±2.1觀察組 41 87.0±2.0 78.1±3.2 t，P 15.92，＜0.01 20.75，＜0.01

2.3 兩組自主評價得分比較

由表2 可見，觀察組各項自主評價得分及總分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 兩組自主評價得分比較 （）

表2 兩組自主評價得分比較 （）

組 別 人數(shù) 臨床操作 病情觀察 團(tuán)隊協(xié)作 勝任工作 總 分對照組 43 14.2±2.1 11.4±1.2 9.8±2.1 9.3±1.8 47.8±3.2觀察組 41 20.3±2.4 22.6±1.9 19.0±2.3 19.2±2.1 84.2±4.2 t，P 12.41，＜0.01 32.46，＜0.01 19.16，＜0.01 23.23，＜0.01 44.81，＜0.01

2.4 兩組對教學(xué)滿意度比較

觀察組對教學(xué)滿意度為92.7%（38/41），高于對照組的74.4%（32/43），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 5.04，P＜0.05），具體滿意度詳見表3。

表3 兩組對教學(xué)滿意度比較 [人（%）]

3 討論

腦外傷作為進(jìn)展性急快的疾病類型，臨床治療對醫(yī)務(wù)工作者的要求極高，本科學(xué)生乃至較年輕的醫(yī)護(hù)生無法達(dá)到腦外科工作的水平要求[3]，尤其是在疾病研判、急救及護(hù)理、術(shù)后體征和并發(fā)癥觀察等方面。醫(yī)學(xué)本科生作為我國醫(yī)療事業(yè)的未來接班人和中流砥柱，要幫助其更好地適應(yīng)臨床，醫(yī)院實習(xí)和規(guī)范化培訓(xùn)是本科生逐步向臨床型人才轉(zhuǎn)化的重要環(huán)節(jié)。帶教老師作為本科生首次系統(tǒng)性接觸臨床的導(dǎo)師，在盡心盡責(zé)完成教學(xué)任務(wù)的同時，應(yīng)思考如何提升教學(xué)質(zhì)量，更好地讓學(xué)生擁有符合臨床需求的實操能力。

傳統(tǒng)帶教一般以帶教老師為中心，以講授為主，師生之間缺乏互動，學(xué)生以死記硬背的方式進(jìn)行學(xué)習(xí)和應(yīng)對考試考核，教學(xué)質(zhì)量不能滿足現(xiàn)代臨床的需求[4]。Seminar 是一種以挖掘教師教學(xué)和學(xué)生學(xué)習(xí)的潛能的方法，具有主題明確、特征明顯和互動性強(qiáng)的特點，核心是針對某個問題進(jìn)行充分交流和互動，利用文獻(xiàn)閱讀、調(diào)研討論等形式，在不斷地討論發(fā)言中提升學(xué)生的思考問題能力、觀點表達(dá)能力和思維開放能力[5]。PBL 主要是以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心的小組討論式教學(xué)方法，教師根據(jù)教學(xué)需求設(shè)置有意義的問題情景，并通過研討引申提出更多的問題，從而促進(jìn)學(xué)生形成自己主動學(xué)習(xí)的習(xí)慣，培養(yǎng)有效運用知識解決問題的能力[6]。將Seminar 聯(lián)合PBL 用于實踐教學(xué)工作中，打破了傳統(tǒng)“填鴨式”臨床帶教模式，以具體的臨床病例結(jié)合到理論知識的學(xué)習(xí)中，將灌輸式教學(xué)改變?yōu)橛懻撔蛯W(xué)習(xí)，并讓學(xué)生能夠經(jīng)過獨立思考和研討，對腦損傷有更深層次的思考。此外，經(jīng)過Seminar 教學(xué)模式的研討，對教師也會有一定的正向刺激，能夠促使其站在學(xué)生角度思考專業(yè) 問題，從而更利于了解學(xué)生的動態(tài)思想，師生雙方關(guān)系更平等，這也對教師的綜合素質(zhì)能力提出了更高的要求。

本文結(jié)果顯示，觀察組理論知識考試、臨床技巧實訓(xùn)評分及對教學(xué)滿意度均高于對照組，自主評價得分也高于對照組，原因主要是由于Seminar 聯(lián)合PBL 要反復(fù)調(diào)動學(xué)生去自主思考，并在帶教老師拋出的問題基礎(chǔ)上延伸思考，還要在同學(xué)之間的“頭腦風(fēng)暴”中進(jìn)行互動，因此提升了他們自主學(xué)習(xí)能力和對知識的渴望。

綜上所述，在腦外科腦外傷實習(xí)帶教中應(yīng)用Seminar 聯(lián)合PBL，能夠提升學(xué)生的理論知識水平，有利于其掌握臨床實訓(xùn)技巧，提高對教學(xué)的滿意度。