張飛飛 徐 怡 陳小松

心力衰竭簡稱心衰，是終末期心臟病。全球1%～2%的成年人患有心衰，70 歲及以上人群發(fā)病率超過10%[1]。譫妄是一種以暫時性器質性精神障礙、急性腦功能障礙、認知改變和定向障礙為特征的臨床綜合征，其特征是在數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)急性喪失認知能力。譫妄的發(fā)生率隨年齡的增加而增長，65 歲以上患者發(fā)生率為14%～56%，是急、慢性心衰患者的常見癥狀，可導致死亡率增加，住院時間延長[2]。在急性心臟病患者中，譫妄的發(fā)病率高達73%，可導致心衰治療依從性下降，如口服藥物服用困難、液體攝入限制、意外自拔管等，還可造成長期認知功能障礙[3]。本文對老年心衰患者譫妄識別及護理干預進行綜述，旨在為該病的規(guī)范化管理提供依據(jù)以及有效的護理干預措施。

1 老年心力衰竭譫妄的識別

1.1 危險因素

心衰患者發(fā)生譫妄的危險因素有高齡、缺氧、水腫、炎癥、栓塞、電解質紊亂、輕度認知障礙及紐約心臟協(xié)會心功能分級Ⅲ～Ⅳ級，晚期心衰患者常伴腎臟疾病，需服用多種藥物，從而增加了譫妄風險[4]。CORREALE 等[2]關于心衰所致譫妄綜述中提到引起譫妄的易感因素包括電解質異常、腎功能衰竭、多重用藥及加重缺氧，誘因包括使用導尿管、約束、營養(yǎng)不良等。IWATA 等[5]對408 例急性心力衰竭患者進行譫妄相關因素的評估，結果包括高齡、心衰嚴重程度、療養(yǎng)院居住和癡呆。老年心力衰竭譫妄危險因素的識別、評估、診斷以及積極預防和干預對其預后非常重要。

1.2 評估工具

1.2.1 診斷標準

意識模糊評估法用于譫妄的臨床輔助診斷，符合精神病學診斷的金標準——美國精神病學會《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第五版》[6]。意識模糊評估法簡短量表的中文版根據(jù)以下4 項特征診斷譫妄：① 急性起病或精神狀態(tài)的波動性改變；② 注意力集中困難；③ 思維混亂；④ 意識狀態(tài)的改變。診斷要求必須滿足① 和② ，且至少滿足③ 或④ 。

1.2.2 評估量表

① 重癥監(jiān)護譫妄篩查清單評估以下8 項：意識水平改變、注意力不集中、定向障礙、幻覺或妄想、精神運動性躁動或遲鈍、情緒或言語不當、睡眠-覺醒周期障礙和癥狀波動；總分8 分，≥4 分表明患者存在譫妄。李俊艷等[7]應用該量表對急性心力衰竭患者譫妄的危險因素進行分析，發(fā)現(xiàn)年齡、機械通氣、急性生理和慢性健康狀況Ⅱ評分、冠心病監(jiān)護病房住院時間是譫妄發(fā)生的獨立危險因素。

② 4′A′s Test 為譫妄篩查工具，用于提供簡單、快速的篩查（一般＜2 min），共包括4 個項目：警惕性、縮寫心智測試-4、注意力（向后數(shù)月測試）、急性變化或波動過程，得分≥4 分表明有譫妄。SHENKIN 等[8]對843 例超過70 歲的患者隨機進行4′A′s Test 與意識模糊評估法比較的前瞻性研究，結果表明4′A′s Test 可幫助提高臨床常規(guī)護理中譫妄的檢出率。

③ 譫妄診斷工具-臨時是簡單和容易管理的譫妄高?；颊邫z測量表，可提供臨時診斷，且不受癡呆影響。其包括三個結構化項目，可以標準化方式評估譫妄三個核心領域（理解、警覺、睡眠-覺醒周期）的癥狀。FRANCO 等[9]研究納入了200 例60 歲以上的老年內(nèi)科患者，入院后12 ～48 h 內(nèi)利用聚類分析確定譫妄診斷工具-臨時診斷亞譫妄綜合征為6 ～7 分，而8 ～9 分為無譫妄，≤6 分為譫妄。

1.2.3 譫妄的類型

多動型：神經(jīng)興奮、活動頻繁、躁狂癥、具有攻擊、拔管等行為，患者表現(xiàn)為明顯的躁動、亢奮、高度警覺、易怒等。

低動型：孤僻、安靜、意識不清，伴有明顯的嗜睡或冷漠、警覺性下降、凝視、精神運動放緩、動作緩慢、反應遲鈍、活動減少等癥狀。心衰患者發(fā)生譫妄很容易被心內(nèi)科醫(yī)生誤診為具有類似臨床癥狀的疾病，如抑郁癥。HAYASHI 等[10]回顧性調(diào)查某綜合性醫(yī)院165例老年心衰患者，在治療期間心內(nèi)科醫(yī)生對其譫妄的準確診斷僅一半左右。

混合型：患者經(jīng)常處于活動抑制和亢進兩種極端之間，有時會在幾分鐘內(nèi)從一種極端轉變到另一種極端，或同時出現(xiàn)，并且具備兩種譫妄癥狀。PAK 等[11]研究納入132 例超過75 歲急性失代償性心力衰竭患者，出現(xiàn)多動型譫妄86%，其次為混合型譫妄8%、低動型譫妄6%。

2 老年心力衰竭譫妄的護理干預

2.1 預防策略

英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所于2019 年刊發(fā)的《譫妄的診斷預防和管理》中推薦了10 條譫妄預防意見。譫妄預防是以滿足患者基本需求為目的的多成分干預，包括規(guī)律的定向/認知刺激、營養(yǎng)和脫水干預、早期下床活動、通過提供視覺和助聽器增強感覺、疼痛管理、藥物審查、優(yōu)化腸道和膀胱功能。JORGE-SAMITIER等[12]在失眠和心衰的系統(tǒng)綜述提到超過75%的心衰患者有睡眠障礙，使用苯二氮?易發(fā)生譫妄，催眠藥物戒斷也會導致譫妄。故心衰患者失眠首選心理和行為干預治療，其次考慮藥物治療，藥物治療首選非苯二氮?類。

住院后患者的心衰管理較為復雜，需要在出院前急性護理環(huán)境中增加對精神狀態(tài)的關注，以改善心衰管理，防止過渡護理，減輕不良后果，并降低醫(yī)療成本。護理人員應積極預防譫妄發(fā)生，預防是將譫妄的有害后果降到最低的有效策略。

2.2 非藥物干預

臨床上醫(yī)護人員應盡早識別譫妄，一旦發(fā)生譫妄，非藥物干預是第一道防線。具體措施：① 重新定位與行為干預，確保房間里有時鐘、日歷；經(jīng)常口頭提醒老人時間、日期及地點，避免更換醫(yī)療/護理人員；從家里獲得熟悉的財物，如家庭照片等。② 避免感覺剝奪（沒有窗戶的房間）或感覺超負荷（噪音太大）。③ 選擇合適的護理方式和時間，確保良好的睡眠模式。④ 控制暴力行為，監(jiān)測病情，護理人員密切、持續(xù)觀察和護理。

醫(yī)院可采用現(xiàn)有的模式來減少譫妄發(fā)生，最廣為人知的是住院老年生活計劃。該計劃以證據(jù)為基礎，針對譫妄的多種危險因素如脫水或便秘、營養(yǎng)不良、缺氧、活動受限、感染、多種藥物、疼痛、感覺與睡眠障礙進行干預。戴燕雪等[13]對研究組107 例患者給予住院老年生活計劃干預，結果顯示該組發(fā)生譫妄4 例（4%），對照組患者107 例中發(fā)生譫妄17 例（16%）。MACIAS 等[14]對≥65 歲住院患者進行回顧性研究，結果顯示住院老年生活計劃組125 例（9%）患者住院期間服用抗精神病藥物，而標準護理組3400 例（32%）。在醫(yī)院中住院老年生活計劃對譫妄的護理干預效果顯著。

心力衰竭患者發(fā)生譫妄會導致預后不良，國內(nèi)研究表明心力衰竭患者譫妄發(fā)生率為4%，低于國外研究同類報道的15%～35%[15]。當前還沒有循證有效的干預方案，住院老年生活計劃對老年心衰患者譫妄的臨床效果值得進一步研究。

2.3 藥物干預

鎮(zhèn)靜劑也是導致譫妄的重要危險因素[2]。即使病情處于穩(wěn)定期的心力衰竭患者，住院期間使用鎮(zhèn)靜安眠藥的仍高達21%[15]。小劑量鎮(zhèn)靜安眠藥雖能有效緩解患者不適癥狀，輔助患者入眠，但使譫妄的風險增加了6 倍余，嚴重影響預后。右美托咪定具有抗焦慮、改善睡眠質量、鎮(zhèn)痛等作用，被認為是預防譫妄發(fā)作的有效藥物[16]。

3 小結

本文對老年心力衰竭患者譫妄危險因素識別、評估、護理預防與干預進行了綜述。譫妄是一種心理創(chuàng)傷體驗，對患者及其家屬與照顧者、醫(yī)護人員的治療與護理均帶來困難。通過文獻回顧發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)尚缺乏對老年心衰患者譫妄的護理研究，還需進一步探索，以為臨床實踐提供最佳證據(jù)。心衰是世界范圍內(nèi)日益嚴重的公共衛(wèi)生問題，其發(fā)病率、死亡率高，經(jīng)濟負擔。譫妄可發(fā)生于普通住院病房的急、慢性心衰患者中，應盡早識別其發(fā)生的危險因素，采取針對性護理措施，且要重視家庭成員在老年心衰患者譫妄管理中的作用。老年心衰患者住院發(fā)生譫妄與長期預后不良有關，未來的研究應關注如何提高此類患者譫妄的識別、預防和管理，并評估措施是否能改善住院老年心衰患者的預后。