陳亮 李佳蓉 肖蘭蘭 袁遠(yuǎn)宏

高質(zhì)量的緊急醫(yī)療系統(tǒng)，包括轉(zhuǎn)診和轉(zhuǎn)診到適當(dāng)?shù)尼t(yī)療機(jī)構(gòu)，是醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)良好的關(guān)鍵組成部分[1]。然而，即使在緊急醫(yī)療系統(tǒng)發(fā)達(dá)的情況下，尋求醫(yī)療服務(wù)、診斷和三級(jí)醫(yī)療轉(zhuǎn)診的累積延遲也會(huì)導(dǎo)致嬰幼兒發(fā)病率和死亡率的增加[2]。大多數(shù)重癥患兒的死亡是可以避免的，提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源和高水平的醫(yī)療技術(shù)干預(yù)就可以預(yù)防和治療，因此醫(yī)院轉(zhuǎn)診對(duì)重癥患兒的治療和預(yù)后十分重要[3]。但是有研究表明，患兒在轉(zhuǎn)診期間面臨著很多潛在的影響因素，可能會(huì)加劇患兒的死亡風(fēng)險(xiǎn)，確保重癥患兒轉(zhuǎn)診后的生存率已經(jīng)成為最關(guān)鍵的干預(yù)措施[4]。兒科重癥監(jiān)護(hù)病房（PICU）患兒的轉(zhuǎn)診死亡率可超過50%，考慮到這些患兒疾病嚴(yán)重程度的差異和潛在的高轉(zhuǎn)診病死率，需要建立早期預(yù)測重癥患兒轉(zhuǎn)診死亡風(fēng)險(xiǎn)的模型，并能夠根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)模型對(duì)重癥患兒進(jìn)行死亡風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)[5]。然而，雖然目前已經(jīng)開展了幾項(xiàng)關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的研究，但關(guān)于重癥患兒死亡風(fēng)險(xiǎn)，特別是轉(zhuǎn)診死亡風(fēng)險(xiǎn)的研究較少[6-7]。所以本研究在調(diào)查重癥患兒轉(zhuǎn)診死亡的危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上，構(gòu)建重癥患兒轉(zhuǎn)診死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，為臨床早期預(yù)測轉(zhuǎn)診死亡風(fēng)險(xiǎn)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取醫(yī)院在2022 年1—12 月收治的從外院轉(zhuǎn)診至本院的重癥患兒204 例為研究對(duì)象，將其中轉(zhuǎn)入本院后1 周死亡的23 例患兒為死亡組，存活的181 例患兒為生存組，基本情況描述見表1。本研究獲得本院倫理委員會(huì)的許可（編號(hào)：HCHLL-2022-108），所有參與研究的家長都簽署了書面知情同意書。

表1 不同特征的重癥患兒轉(zhuǎn)診死亡的單因素分析（n=204）

（1）納入條件：符合兒童重癥監(jiān)護(hù)室的收治標(biāo)準(zhǔn)；患兒年齡1～18 歲；患兒及其照顧者具有正常的認(rèn)知和溝通能力。

（2）排除條件：轉(zhuǎn)診途中死亡的患兒；≤28 d 的新生兒；患兒及其照顧者主觀意愿上不配合，依從性不佳；臨床資料不完整的患兒。

1.2 資料收集

資料內(nèi)容包括患兒性別、年齡、手術(shù)史、外傷史、轉(zhuǎn)院前科室、轉(zhuǎn)院前住院天數(shù)、轉(zhuǎn)院級(jí)別、轉(zhuǎn)院距離、血糖水平、營養(yǎng)不良、原發(fā)病、機(jī)械通氣、嚴(yán)重脫水和專業(yè)轉(zhuǎn)診團(tuán)隊(duì)等。其中低血糖水平根據(jù)兒童血糖標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行劃分，當(dāng)較大嬰兒和兒童空腹血糖＜2.8 mmol/L[8]；重癥患兒營養(yǎng)不良的臨床判斷為：存在明顯的嚴(yán)重消瘦、雙側(cè)凹陷性水腫、上臂中圍＜11.5 cm[9]。

1.3 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用“均值±標(biāo)準(zhǔn)差”進(jìn)行描述。單因素分析時(shí)，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)或單因素χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic 回歸模型，分析影響重癥患兒轉(zhuǎn)診死亡的因素。使用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve,ROC）評(píng)估死亡模型的效度。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 重癥患兒轉(zhuǎn)診死亡的單因素分析

不同特征的重癥患兒轉(zhuǎn)診死亡的單因素分析結(jié)果，見表1。生存組與死亡組患兒之間血糖水平、營養(yǎng)不良、嚴(yán)重脫水和專業(yè)轉(zhuǎn)診團(tuán)隊(duì)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 重癥患兒轉(zhuǎn)診死亡的多因素Logistic 回歸分析

以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量，以重癥患兒轉(zhuǎn)診死亡發(fā)生情況為因變量，進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，自變量賦值方式見表2。分析結(jié)果顯示，低血糖、營養(yǎng)不良、嚴(yán)重脫水和專業(yè)轉(zhuǎn)診團(tuán)隊(duì)是重癥患兒轉(zhuǎn)診死亡的主要影響因素（P＜0.05），見表3。

表2 自變量賦值方式

表3 重癥患兒轉(zhuǎn)診死亡影響因素的回歸分析結(jié)果

2.3 重癥患兒轉(zhuǎn)診死亡風(fēng)險(xiǎn)模型與效能評(píng)價(jià)

根據(jù)多因素Logistic 回歸分析，篩選出重癥患兒轉(zhuǎn)診發(fā)生死亡的獨(dú)立影響因素并以此構(gòu)建重癥患兒轉(zhuǎn)診死亡風(fēng)險(xiǎn)模型：Y=2.022+1.497 低血糖+1.587營養(yǎng)不良+10.392 嚴(yán)重脫水-2.366 專業(yè)轉(zhuǎn)診團(tuán)隊(duì)（各因素賦值見表2）。該模型的ROC 曲線下面積（AUC）為0.899（95%CI：0.806～0.975），表明具有一定的預(yù)測效能，見圖1。模型的預(yù)測結(jié)果見表表4，結(jié)果顯示，模型預(yù)測的靈敏度和特異度均較高，表明模型預(yù)測結(jié)果具有較高的真實(shí)性，并且預(yù)測結(jié)果與實(shí)際結(jié)果具有非常高的一致性，表明預(yù)測模型具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

圖1 采用ROC 曲線評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)診死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)

表4 重癥患兒轉(zhuǎn)診死亡風(fēng)險(xiǎn)模型的預(yù)測效果

3 討論

3.1 死亡預(yù)測模型的建立

在醫(yī)療系統(tǒng)不發(fā)達(dá)的地方，如果兒童不能及時(shí)獲得高質(zhì)量、適當(dāng)?shù)淖o(hù)理，肺炎等疾病可能危及生命[10]。重癥患兒需要更多的重癥監(jiān)護(hù)和醫(yī)療資源，并面臨更大的死亡風(fēng)險(xiǎn)[11]。在這些情況下，我們需要進(jìn)一步研究重癥患兒轉(zhuǎn)診死亡的影響因素，以確定需要改進(jìn)的領(lǐng)域，通過建立死亡預(yù)測模型降低病死率。目前已經(jīng)建立了很多風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，Laguna-GoyaR開發(fā)了一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)模型，可以早期識(shí)別具有致命結(jié)果高風(fēng)險(xiǎn)的患者[12]。許穎等[13]通過肺炎風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型可以早期確定預(yù)后因素和死亡高風(fēng)險(xiǎn)患者群體，有助于指導(dǎo)醫(yī)療決策、規(guī)劃醫(yī)院資源（包括重癥監(jiān)護(hù)），并降低這種新感染的致死率。此外，一個(gè)新的機(jī)器學(xué)習(xí)模型表明，年齡水平、身體質(zhì)量指數(shù)（Body Mass Index,BMI）、血尿素氮和血乳酸水平可以提前預(yù)測創(chuàng)傷合并急性呼吸窘迫綜合征患者的病死率[14]。有研究使用一種新的方法來評(píng)估BMI 與病死率之間的關(guān)系，通過使用基于多種臨床特征（包括合并癥）的風(fēng)險(xiǎn)模型來定義基線死亡風(fēng)險(xiǎn)，并使用BMI 分類并作為連續(xù)變量來分析這種死亡風(fēng)險(xiǎn)與BMI 之間的關(guān)系[15]。以上研究的模型均取得了較好的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測效果，本研究也建立了重癥患兒轉(zhuǎn)診死亡預(yù)測模型。

本研究發(fā)現(xiàn)血糖水平、營養(yǎng)不良、嚴(yán)重脫水和專業(yè)轉(zhuǎn)診團(tuán)隊(duì)是影響重癥患兒轉(zhuǎn)診死亡的主要因素。

3.2 血糖水平對(duì)重癥患兒轉(zhuǎn)診死亡的影響

目前很多研究發(fā)現(xiàn)，低血糖可能是疾病嚴(yán)重程度和身體生理機(jī)能衰竭的標(biāo)志，并且表明重癥患兒面臨著死亡威脅，這與我們的研究是一致的[16]。研究表明，低血糖本身可能是導(dǎo)致死亡的一個(gè)因素，出現(xiàn)低血糖或低血糖的重癥患兒應(yīng)優(yōu)先治療，早期給糖，防止血糖進(jìn)一步下降，以降低病死率[17]。之前其開展的相關(guān)研究也報(bào)告了低血糖與住院病死率以及24 h 病死率之間的關(guān)系[18]。

3.3 嚴(yán)重營養(yǎng)不良對(duì)重癥患兒轉(zhuǎn)診死亡的影響

此外有研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重營養(yǎng)不良被證明是住院死亡和最初24 h 內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素[19]。我們的研究也發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重營養(yǎng)不良的重癥患兒面臨的轉(zhuǎn)診死亡威脅處于較高水平。嚴(yán)重營養(yǎng)不良使疾病表現(xiàn)復(fù)雜化，通常與多種合并癥有關(guān)，嚴(yán)重營養(yǎng)不良兒童早期死亡的風(fēng)險(xiǎn)很高，需要在入院時(shí)就優(yōu)先考慮并穩(wěn)定嚴(yán)重營養(yǎng)不良兒童的病情。嚴(yán)重急性營養(yǎng)不良已被廣泛研究，并在其他研究中被認(rèn)為是死亡和24 h病死率的危險(xiǎn)因素[20]。

3.4 嚴(yán)重脫水對(duì)重癥患兒轉(zhuǎn)診死亡的影響

我們研究發(fā)現(xiàn)，重癥患兒嚴(yán)重脫水是轉(zhuǎn)診病死率增高的一個(gè)特別危險(xiǎn)的緊急信號(hào)。重癥患兒嚴(yán)重脫水后的死亡風(fēng)險(xiǎn)的增加可能是由于疾病的復(fù)雜程度，臨床上難以區(qū)分膿毒性低血容量癥和脫水，因?yàn)閮烧呖赡芫哂邢嗨频呐R床表現(xiàn)，但液體管理方式是不同的[21-23]。相關(guān)研究已發(fā)現(xiàn)，針對(duì)膿毒癥患者輸液是加重病情發(fā)展的有害因素，因此世界衛(wèi)生組織建議建議膿毒癥患者限制輸液[24-26]。但這并不包括嚴(yán)重脫水的患者，因此限制輸液可能會(huì)改變嚴(yán)重脫水患兒的液體管理。我們的研究結(jié)果表明，重癥患兒在專業(yè)轉(zhuǎn)診團(tuán)隊(duì)幫助下面臨的死亡威脅低于非專業(yè)的團(tuán)隊(duì)。

3.5 專業(yè)轉(zhuǎn)診團(tuán)隊(duì)對(duì)重癥患兒轉(zhuǎn)診死亡的影響

有研究表明，專業(yè)轉(zhuǎn)診團(tuán)隊(duì)在早期識(shí)別重癥患兒生命體征嚴(yán)重錯(cuò)亂方面發(fā)揮著重要作用，這有助于重癥患兒病情的早期穩(wěn)定和醫(yī)療資源的合理利用[27-28]。重癥患兒的轉(zhuǎn)運(yùn)過程是一個(gè)醫(yī)療資源匱乏的環(huán)境，在這種條件下，通過專業(yè)團(tuán)隊(duì)的幫助能夠使重癥兒童轉(zhuǎn)診過程中出現(xiàn)任何嚴(yán)重的復(fù)雜情況都能得到妥善處理并立即穩(wěn)定突發(fā)情況[29-30]。本研究在發(fā)現(xiàn)血糖水平、營養(yǎng)不良、嚴(yán)重脫水和專業(yè)轉(zhuǎn)診團(tuán)隊(duì)是影響重癥患兒轉(zhuǎn)診死亡的主要因素，同時(shí)也建立了重癥患兒轉(zhuǎn)診死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，用于早期識(shí)別重癥患兒死亡風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，其ROC 曲線下面積為0.899，95%CI為0.806～0.975，說明本模型具有較好的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測能力。然后根據(jù)建立的死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型對(duì)重癥患兒轉(zhuǎn)診死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測，結(jié)果表明預(yù)測結(jié)果與實(shí)際結(jié)果具有高度一致性。本研究有一些局限性，調(diào)查是在本院進(jìn)行的，雖然本院醫(yī)院設(shè)備相對(duì)較好，但調(diào)查樣本的資源仍然有限，可能無法反映其他更多影響因素的情況，因此需要加大樣本量進(jìn)行研究。

4 小結(jié)

綜上所述，我們?cè)谡{(diào)查重癥患兒轉(zhuǎn)診死亡的危險(xiǎn)因素基礎(chǔ)上，建立重癥患兒轉(zhuǎn)診死亡風(fēng)險(xiǎn)模型，模型的預(yù)測結(jié)果真實(shí)性和一致性均較高，可用于臨床早期預(yù)測轉(zhuǎn)診死亡風(fēng)險(xiǎn)。該死亡風(fēng)險(xiǎn)模型可在重癥患兒轉(zhuǎn)診出現(xiàn)明顯臨床惡化跡象之前進(jìn)行早期風(fēng)險(xiǎn)分層，并可作為指導(dǎo)臨床決策的工具。