張文霞 王艷 張琳娜 丁晶晶 李錦秀

我國(guó)第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示，老年人口增至2.6 億左右[1]，30%以上的老年人患有T2DM[2]，隨著T2DM 發(fā)病基數(shù)的增多，老年T2DM 的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢(shì)[3]。老年T2DM 患者的自我管理涉及飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、藥物使用等多方面，而老年T2DM 患者良好的自我管理，可減少其各類臟器的損害和并發(fā)癥的發(fā)生[4]。相關(guān)研究表明，患者的自我管理能力很大程度上取決于患者的健康素養(yǎng)水平[5-7]。老年患者由于身體機(jī)能的下降導(dǎo)致多種合并癥共存，加之T2DM 患者發(fā)病時(shí)間越久越容易導(dǎo)致各種并發(fā)癥出現(xiàn)，需要長(zhǎng)期的家庭照護(hù)。家庭照護(hù)者提供的照顧支持對(duì)老年T2DM 患者的健康和生活質(zhì)量的影響至關(guān)重要[8-9]。盡管國(guó)外研究表明，除患者自身的健康素養(yǎng)外，家庭照護(hù)者的健康素養(yǎng)與患者的自我管理能力密切相關(guān)[10]。然而，國(guó)內(nèi)鮮有針對(duì)老年T2DM 家庭照護(hù)者健康素養(yǎng)與患者自我管理行為關(guān)系的研究報(bào)道。本研究旨在了解老年T2DM 患者和家庭照護(hù)者健康素養(yǎng)現(xiàn)狀，并探討二者對(duì)患者自我管理行為的影響，分析老年T2DM患者自我管理行為的影響因素，以期為提高老年T2DM 患者和家庭照護(hù)者的健康素養(yǎng)水平和患者的自我管理能力，改善其生活質(zhì)量提供新思路。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

選取2022 年1—6 月河南省兩家三級(jí)綜合醫(yī)院內(nèi)分泌科和老年科符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的T2DM 患者為調(diào)查對(duì)象。納入條件：年齡≥65 歲；符合《中國(guó)老年2 型糖尿病防治臨床指南（2022 年版）》[11]診斷標(biāo)準(zhǔn)；確診T2DM 的時(shí)間≥1 年；意識(shí)清楚。排除條件：有心理或語(yǔ)言溝通障礙者；調(diào)查期間由于各種原因不能配合調(diào)查者。家庭主要照護(hù)者納入條件：日常生活為患者提供生活、經(jīng)濟(jì)、情感的家庭成員（配偶或子女）；具備基本的溝通交流能力。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查（編號(hào)：2021009），受試者及其家屬知情同意。

1.2 調(diào)查內(nèi)容及工具

（1）一般資料調(diào)查表：包含患者的人口學(xué)、疾病特征、家庭照護(hù)者的相關(guān)資料。

（2）T2DM 健康素養(yǎng)量表：由朱冬梅[12]研制，該量表包含互動(dòng)性健康素養(yǎng)、評(píng)判性健康素養(yǎng)、功能性健康素養(yǎng)3 個(gè)維度，共19 個(gè)條目，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，其中“不可以”計(jì)1 分，“完全可以”計(jì)5 分。本研究采用標(biāo)準(zhǔn)化得分，標(biāo)準(zhǔn)化得分=實(shí)際得分/最高可能得分×100。

（3）中文版糖尿病自我管理行為量表：由Toobert 等[13]修訂，萬(wàn)巧琴等[14]漢化，包括一般飲食、糖尿病特殊飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖測(cè)量、足部護(hù)理、用藥等共6 個(gè)維度11 項(xiàng)。每項(xiàng)從0～7 計(jì)分，第4項(xiàng)反向計(jì)分，總分0～77 分。本研究使用標(biāo)準(zhǔn)化分?jǐn)?shù)進(jìn)行分析。標(biāo)準(zhǔn)化分?jǐn)?shù)=實(shí)際分?jǐn)?shù)/最高可能分?jǐn)?shù)×100。并將得分＜40 分定義為自我管理行為差，40～80 分為自我管理行為中等，＞80 分為自我管理行為良好[15]。

1.3 調(diào)查方法

經(jīng)病房護(hù)士長(zhǎng)同意，對(duì)符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)查對(duì)象進(jìn)行醫(yī)院電子病歷的嚴(yán)格篩選。原則上采取患者自助填寫的方法，對(duì)于視力下降和文化水平較低的患者由研究者采用統(tǒng)一、中立的指導(dǎo)語(yǔ)逐條進(jìn)行轉(zhuǎn)述，由研究者代為填寫，所有調(diào)查對(duì)象均采用面對(duì)面和一對(duì)一的方式。本研究共發(fā)放410 份紙質(zhì)問卷，其中患者和照護(hù)者的有效問卷各200 份，有效回收率分別為97.56%。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

應(yīng)用SPSS25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”描述，兩組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；多組均數(shù)比較采用單因素方差分析；兩個(gè)變量間的相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)分析；多因素分析采用多元線性回歸模型。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響老年T2DM 患者自我管理行為的單因素分析

老年T2DM 患者的年齡為65～85 歲，平均70.56±5.39 歲，其老年T2DM 患者家庭主要照護(hù)者的年齡為54～75 歲，平均62.48±7.75 歲。其中患者的文化程度、醫(yī)保類型、家庭平均月收入、糖尿病病史、合并癥個(gè)數(shù)、并發(fā)癥個(gè)數(shù)、是否使用胰島素、多重用藥、BMI、空腹血糖、糖化血紅蛋白、照護(hù)者的年齡、照護(hù)者的文化程度、與患者的關(guān)系、照顧時(shí)間對(duì)老年T2DM 患者的自我管理行為有影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 影響老年T2DM 患者自我管理行為的單因素分析

2.2 老年T2DM 患者自我管理行為及患者與照顧者健康素養(yǎng)得分情況

本組老年T2DM 患者健康素養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化總分74.49±16.29 分，自我管理行為標(biāo)準(zhǔn)化總分66.59±17.12分，照護(hù)者健康素養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化總分73.63±16.99 分。

2.3 老年T2DM 患者的自我管理行為與患者及照顧者健康素養(yǎng)的相關(guān)性分析

對(duì)老年T2DM 患者的自我管理行為總分、健康素養(yǎng)總分和照顧者健康素養(yǎng)總分進(jìn)行 Pearson 相關(guān)分析顯示，三者總分均呈正相關(guān)（P＜0.01），見表2。

表2 老年T2DM 患者自我管理行為總分、健康素養(yǎng)總分、家庭主要照護(hù)者健康素養(yǎng)總分間的相關(guān)分析（r）

2.4 老年T2DM 患者的自我管理行為的多因素分析

以自我管理行為總分為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）的因素作為自變量，采取多元線性回歸模型分析。輸入患者健康素養(yǎng)得分和照護(hù)者健康素養(yǎng)得分的原始值。結(jié)果顯示，患者的文化程度、家庭平均月收入、照護(hù)者的文化程度、與患者的關(guān)系、照顧時(shí)間、患者健康素養(yǎng)得分、照護(hù)者健康素養(yǎng)得分是老年T2DM 患者的自我管理行為的影響因素（P＜0.05），見表3。

表3 老年T2DM 患者自我管理行為水平影響因素的多元線性回歸分析（n=200）

3 討論

3.1 老年T2DM 患者和家庭主要照護(hù)者健康素養(yǎng)及患者自我管理行為水平

本組調(diào)查的老年T2DM 患者健康素養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化總分為74.49±16.29 分，說(shuō)明老年T2DM 患者健康素養(yǎng)處于中等水平，尚有提升空間，與于成麗等[16]的研究結(jié)果一致。照護(hù)者健康素養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化總分73.63±16.99分，說(shuō)明老年T2DM 患者的照護(hù)者健康素養(yǎng)處于中等水平，這與Hsu 等[17]和魯曉娟等[18]的研究結(jié)果基本一致?；颊咦晕夜芾硇袨闃?biāo)準(zhǔn)化總分66.59±17.12 分，說(shuō)明老年T2DM 患者自我管理行為處于中等偏下水平，這與既往研究[19-20]結(jié)果較一致。Howland 等[21]通過評(píng)估遠(yuǎn)程健康干預(yù)對(duì)T2DM 患者自我管理的影響的相關(guān)研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果證實(shí)基于手機(jī)或網(wǎng)絡(luò)的遠(yuǎn)程健康干預(yù)可以提升T2DM 患者體力活動(dòng)和久坐行為方面的自我管理水平。啟示醫(yī)護(hù)人員重視對(duì)患者及其照護(hù)者健康素養(yǎng)及自我管理的評(píng)估，同時(shí)可以采用遠(yuǎn)程健康干預(yù)的手段提升患者的健康素養(yǎng)及自我管理能力。

3.2 老年T2DM 患者和家庭主要照護(hù)者的健康素養(yǎng)水平與患者自我管理水平的關(guān)系

本研究顯示，老年T2DM 患者自身健康素養(yǎng)與其自身自我管理呈正相關(guān)的關(guān)系，說(shuō)明老年T2DM患者自身健康素養(yǎng)水平越高其自我管理水平越高，這與既往研究[5]結(jié)果一致。本研究還顯示，老年T2DM 患者照護(hù)者的健康素養(yǎng)得分與患者自我管理水平得分呈正相關(guān)的關(guān)系，這與H?iki? 等[22]的研究結(jié)論一致。一項(xiàng)來(lái)自美國(guó)[23]的薈萃分析共納入61 項(xiàng)研究，共18 905 例患者，結(jié)果表明患者的健康素養(yǎng)不僅可以正向預(yù)測(cè)其自我管理水平，而且可以正向預(yù)測(cè)患者的血糖控制水平。Gonzalez 等[24]的研究建議應(yīng)重點(diǎn)改善T2DM 患者的心理社會(huì)方面，更多地關(guān)注自我管理的自我調(diào)節(jié)過程發(fā)生的情景和背景。Lambrinou 等[25]提出，T2DM 患者的自我管理能力需要通過患者賦權(quán)、生活方式改變、自我管理相關(guān)教育三個(gè)方面來(lái)提高。郝美麗等[26]以反饋理論為依據(jù)的健康教育可提高T2DM 患者的自護(hù)能力。對(duì)臨床工作者的啟示是不僅醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該是患者健康教育的實(shí)施者，而且每日與患者朝夕相處的家庭照護(hù)者更應(yīng)該成為患者健康教育的實(shí)施者。啟示臨床醫(yī)護(hù)人員從社會(huì)心理學(xué)等多角度切入，從而提升患者的自我管理能力。

3.3 老年T2DM 患者自我管理行為的影響因素分析

本研究結(jié)果表明，老年T2DM 患者文化程度和家庭平均月收入越高其自我管理行為越好，這與傅桂芬等[20]和王吉英等[27]的研究結(jié)果一致。分析原因：對(duì)于我國(guó)的老年T2DM 患者來(lái)說(shuō)，文化水平高的患者通常意味著其工作待遇較好，家庭收入也較為可觀，對(duì)于一些老年退休患者來(lái)說(shuō)，有退休金作為保障，故更有經(jīng)濟(jì)條件去實(shí)現(xiàn)日常的飲食管理以及藥物管理，因此，這類老年患者的自我管理行為更好[28]。本研究結(jié)果表明，老年T2DM 患者健康素養(yǎng)水平越高其自我管理行為越好，這與既往研究[5-7]結(jié)論一致。分析原因?yàn)榛颊叩慕】邓仞B(yǎng)水平反映了患者對(duì)T2DM 知識(shí)的掌握以及尋求健康幫助及互動(dòng)過程中的能力。經(jīng)典的知信行健康管理模式，啟示醫(yī)護(hù)人員若想提升T2DM 患者的自我管理能力，首先要讓患者掌握T2DM 的相關(guān)知識(shí)，因此，對(duì)于文化水平較高的老年T2DM 患者，護(hù)士可以直接向患者傳授T2DM 的相關(guān)知識(shí)和自我管理要點(diǎn)。對(duì)于文化水平低下的T2DM，護(hù)士不僅要用通俗易懂的語(yǔ)言，而且要把患者的照護(hù)者，尤其是子女納入健康教育的范圍，這一舉措顯得尤為重要[29]。

本研究表明，老年T2DM 患者的照護(hù)者文化程度越高，患者的自我管理行為越好，這與劉旭瑩等[30]的研究結(jié)果一致。分析原因?yàn)槲幕潭仍礁叩恼兆o(hù)者，對(duì)T2DM 的日常管理知識(shí)理解更為透徹，故本身可以扮演合格的健康教育者。本研究表明子女為照護(hù)者、照顧時(shí)間≥3 年的照護(hù)者，照護(hù)者健康素養(yǎng)水平是患者自我管理行為的影響因素。分析原因：一般子女的健康素養(yǎng)水平高于配偶，這與子女的文化程度高于配偶相關(guān)，且前者調(diào)動(dòng)社會(huì)資源的能力優(yōu)于后者，國(guó)外研究[10]表明照護(hù)者的健康素養(yǎng)水平與患者的自我管理水平顯著正相關(guān)。另外，照護(hù)者照顧時(shí)間越久，老年T2DM 患者自我管理行為越好，這與照護(hù)者也“久病成醫(yī)”，對(duì)患者照顧時(shí)間越長(zhǎng)，T2DM 的照護(hù)經(jīng)驗(yàn)越豐富有關(guān)。因此，在今后制訂老年T2DM 患者自我管理方案的思路上，應(yīng)該把患者的照護(hù)者納入進(jìn)來(lái)，加快構(gòu)建基于醫(yī)護(hù)—患者—家庭照護(hù)者的居家自我管理模式，有望提升老年T2DM 患者自我管理能力和生活質(zhì)量，從而改善疾病的遠(yuǎn)期預(yù)后。

4 小結(jié)

本研究發(fā)現(xiàn)老年T2DM 患者及其照護(hù)者的健康素養(yǎng)和患者自我管理行為水平適中，但尚有提升空間。且老年T2DM 患者家庭照護(hù)者的健康素養(yǎng)水平與其自我管理行為呈正相關(guān)。影響老年T2DM 患者自我管理行為的主要因素有患者文化程度、家庭平均月收入、照護(hù)者文化程度、與患者的關(guān)系、照護(hù)時(shí)間、患者以及照護(hù)者健康素養(yǎng)水平。臨床醫(yī)護(hù)人員需關(guān)注評(píng)估二者健康素養(yǎng)水平，將老年T2DM 家庭照護(hù)者也納入到T2DM 照護(hù)團(tuán)隊(duì)中，同時(shí)，注重對(duì)患者和家庭照護(hù)者人口社會(huì)學(xué)情況的評(píng)估，以醫(yī)護(hù)—患者—家庭照護(hù)者的思路構(gòu)建基于健康素養(yǎng)的干預(yù)方案，以期提高患者的自我管理能力。本研究的不足，僅調(diào)查了河南省2 所三級(jí)醫(yī)院，樣本缺乏代表性，今后研究可以采用多中心大樣本的調(diào)研方式，也可以采用縱向研究，縱向探討老年T2DM 患者健康素養(yǎng)和自我管理水平的縱行變化。