羅江，劉婷婷，張學(xué)英，蔣東林，張小明

0 前言

急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP）是一種突然發(fā)生的胰腺急性炎癥[1]。由于其不同的嚴(yán)重程度和各種并發(fā)癥，具有潛在的致命風(fēng)險(xiǎn)[2]。胰周積聚（peripancreatic collections, PPCs）是AP 的主要局部并發(fā)癥之一，其發(fā)病率較高[3]。PPCs被定義為胰腺附近沒(méi)有明確的肉芽組織或纖維組織壁的可能含有壞死碎屑的同質(zhì)/異質(zhì)液體集合[4]。PPCs與AP嚴(yán)重程度及病程密切相關(guān)[5]。2012年修訂的《亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)》重新明確了AP的類型和并發(fā)癥，其中包括PPCs的四種主要類型：胰腺假性囊腫（pancreatic pseudocyst,PPCyst）、包裹性壞死（walled-off necrosis, WON）、急性胰周積聚（acute peripancreatic fluid collection,APFC）、急性壞死性積聚（acute necrotic collection,ANC）[6-7]。PPCs 的形成通常是多種因素共同作用的結(jié)果，包括炎性滲出液、液化性壞死和胰管損傷[8]。此外，研究還發(fā)現(xiàn)PPCs本身含有較多的毒性物質(zhì)，如淀粉酶、脂肪酶、磷脂酶和白介素等介質(zhì)和細(xì)胞因子等，這些物質(zhì)都可能加重AP的嚴(yán)重程度，是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[9-10]。對(duì)PPCs 的診斷可以在AP 發(fā)病期間或數(shù)月后進(jìn)行，它們?cè)诖笮?、?shù)量和一致性上存在差異，可以局限在多個(gè)部位，如腸系膜根部、胃脾韌帶、胰腺周圍間隙、橫結(jié)腸系膜、肝十二指腸或胃肝韌帶、右前或后腎旁間隙、左前或后腎旁間隙等[11]。有研究表明，基于胰周區(qū)域增強(qiáng)CT 圖像的影像組學(xué)模型在早期預(yù)測(cè)AP 嚴(yán)重程度方面表現(xiàn)良好[12]。通過(guò)研究胰周區(qū)域和PPCs，可以獲得其相關(guān)的潛在信息，用于提示患者的嚴(yán)重程度、病程和預(yù)后，從而有助于改善臨床治療和管理，最終改善患者的預(yù)后。

對(duì)于AP 的形態(tài)學(xué)改變和不同類型的PPCs 的鑒別，主要依賴于影像學(xué)檢查[13-14]。盡管CT 廣泛用于AP 患者的診斷，但超聲（ultrasound, US）和MRI 在診斷PPCs的異質(zhì)性和可視化非液化壞死物質(zhì)的存在方面更具優(yōu)勢(shì)[15]。然而，MRI 檢查通常需要較長(zhǎng)的時(shí)間，成本較高，不適用于AP急性發(fā)作時(shí)檢測(cè)。但T2WI壓脂序列對(duì)于胰腺周圍非液體和液體成分的敏感性較高，同時(shí)T1WI 還有助于出血的診斷。此外，MRI 對(duì)于早期胰周壞死的鑒別更有優(yōu)勢(shì)，而且對(duì)患者沒(méi)有電離輻射，可用于復(fù)查隨訪[16-17]?？傊琈RI 在評(píng)估PPCs 方面具有潛在的重要價(jià)值，但目前研究主要集中在PPCs 與AP 嚴(yán)重程度、臨床治療和管理之間的關(guān)系，尚缺乏關(guān)于AP PPCs 患者的臨床表現(xiàn)及MRI 特征與轉(zhuǎn)歸之間關(guān)系的系統(tǒng)性研究。因此，本研究旨在探討AP PPCs 的預(yù)后因素，基于臨床表現(xiàn)及MRI 影像學(xué)特征建立諾莫圖模型，以早期預(yù)測(cè)AP PPCs轉(zhuǎn)歸。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究遵守《赫爾辛基宣言》，經(jīng)川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，免除受試者知情同意，批準(zhǔn)文號(hào)：2023ER242-1。本研究回顧性分析了從2016年1 月1 日至2023 年2 月28 日期間我院收治的AP 住院患者。根據(jù)2012年修訂的《亞特蘭大分類法》標(biāo)準(zhǔn)[6]，AP 診斷至少符合以下三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中的任意兩個(gè)：（1）持續(xù)性腹痛；（2）血清淀粉酶（或脂肪酶）高于正常水平的3 倍；（3）AP 的典型MRI/CT 影像學(xué)表現(xiàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次診斷為AP 并有PPCs 的住院患者；（2）入院1 周內(nèi)治療前接受MRI 平掃+增強(qiáng)檢查（每例患者同時(shí)包含平掃和增強(qiáng)檢查）；（3）入院后3周內(nèi)進(jìn)行臨床和影像（MRI、CT、超聲三者任何一個(gè)隨訪都可，但是至少有一項(xiàng)）隨訪、復(fù)查的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者有PPCs，但是合并腫瘤、慢性疾?。ǜ斡不⑿乃?、腎衰、慢性胰腺炎等）；（2）小于18歲及孕婦患者。病例納排流程見(jiàn)圖1。

圖1 患者選擇流程圖。Fig.1 Flowchart of patient selection.

1.2 臨床觀察

臨床、生化和影像學(xué)診斷參數(shù)與AP的臨床病程有關(guān)，可以預(yù)測(cè)其嚴(yán)重程度[18]。臨床和實(shí)驗(yàn)室觀察指標(biāo)包括：年齡、性別、病因、住院時(shí)間、有無(wú)并發(fā)癥[全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）、多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS），或者兩者同時(shí)存在]，首次MRI檢查前3 d內(nèi)血鈣離子總數(shù)、中性粒細(xì)胞數(shù)、白細(xì)胞數(shù)、超敏C 反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein, hs-CRP）。臨床上運(yùn)用急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ, APACHE Ⅱ）[19]以及AP 嚴(yán)重程度床邊指數(shù)（Bedside Index for Severity in AP, BISAP）評(píng)分[20]來(lái)系統(tǒng)性評(píng)價(jià)AP 的嚴(yán)重程度。

臨床隨訪資料包括：患者3周內(nèi)病情是否減輕或者加重（查閱臨床病例系統(tǒng)）；是否經(jīng)過(guò)手術(shù)干預(yù)治療，患者5周后最終轉(zhuǎn)歸情況，患者生存/死亡情況。

1.3 預(yù)后判斷

BALTHAZAR[21]的研究指出，腹部并發(fā)癥主要發(fā)生在單發(fā)或復(fù)發(fā)性AP發(fā)作后的第2周至第5周之間，其發(fā)生頻率在數(shù)月至數(shù)年后逐漸下降。此外，隨訪結(jié)果顯示，13.7%的PPCs 患者病程超過(guò)兩周[22]。因此，本研究根據(jù)入院治療后3 周影像隨訪復(fù)查結(jié)果來(lái)劃分患者的轉(zhuǎn)歸情況，分為兩組：轉(zhuǎn)歸良好和轉(zhuǎn)歸不良。轉(zhuǎn)歸良好定義為PPCs 消失或明顯減少，而轉(zhuǎn)歸不良定義為PPCs 未見(jiàn)明顯減少或者加重。當(dāng)PPCs無(wú)明顯變化時(shí)將主要依據(jù)臨床隨訪結(jié)果來(lái)確定患者的轉(zhuǎn)歸情況。這種方法將有助于對(duì)患者的臨床轉(zhuǎn)歸進(jìn)行分類和評(píng)估。

1.4 MRI檢查

檢查機(jī)型包括美國(guó)GE 公司3.0 T MRI（MR750,GE Medical Systems, Waukesha, Wis）和中國(guó)聯(lián)影公 司3.0 T（uMR790, United Imaging, Shanghai）。MR750掃描參數(shù)：脂肪抑制快速恢復(fù)快速自旋回波T2加權(quán)成像（fast recovery fast spin-echo T2-weighted images, FS-FRFSE T2WI），TR 2500-3000 ms，TE 90-120 ms，矩陣384×384，F(xiàn)OV 34 cm×34 cm，層厚6 mm，層間距1 mm；磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP），TR 4000-5000 ms，TE 90-1000 ms，矩陣384×256，F(xiàn)OV 34 cm×34 cm；T1 加權(quán)脂肪抑制三維肝臟容積快速采集成像（three-dimensional liver acquisitions with volume acceleration flexible, 3D LAVA-flex）以及軸位3D LAVA-flex 對(duì)比增強(qiáng)MRI（contrast-enhanced MRI, DCE-MRI），TR 3.6-4.4 ms，TE 1.7-1.9 ms，矩陣224×192，F(xiàn)OV 36 cm×36 cm，層厚5.2 mm，層間距0 mm。uMR790 掃描參數(shù)：T2WI采用快速自旋回波序列，TR 2500-3000 ms，TE 90-120 ms，矩陣384×384，F(xiàn)OV 34 cm×34 cm，層厚5 mm，層間距1 mm；T1WI采用三維容積內(nèi)插快速擾相梯度回波序列及增強(qiáng)，TR 3-4 ms，TE 1-2 ms，矩陣368×276，F(xiàn)OV 40 cm×30 cm，層厚3 mm，層間距0 mm；冠狀面MRCP采用單次激發(fā)快速自旋回波序列，TR 5000-6000 ms，TE 700-800 ms，層厚60 mm，F(xiàn)OV 30 cm×30 cm，矩陣384×256。增強(qiáng)掃描：通過(guò)高壓注射器將釓對(duì)比劑（馬根維顯，中國(guó)廣州先靈公司）注入肘正中靜脈，劑量為0.2 mmol/kg，流速為3.0 mL/s，并以相同速度注射生理鹽水20 mL 沖洗，在注射對(duì)比劑后16 s（早期肝動(dòng)脈期）、30 s（肝動(dòng)脈期）、60 s（靜脈期）和120 s（延遲期）進(jìn)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。

1.5 MRI觀察

識(shí)別AP 及其并發(fā)癥的影像學(xué)表現(xiàn)至關(guān)重要[23]。先前有文獻(xiàn)報(bào)道AP 的嚴(yán)重程度與周圍血管并發(fā)癥[24]、積聚在腹膜下間隙的擴(kuò)散程度[25]以及雙側(cè)腹壁受累情況[26]密切相關(guān)。在本研究中，MRI 觀察指標(biāo)包括：積聚最大層面的面積、胰周間隙積聚受累的數(shù)量、胰腺周圍血管受累情況（有或無(wú)）、腹壁水腫情況（無(wú)、一側(cè)、雙側(cè)）、積聚在腹膜下間隙擴(kuò)散程度（Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)）等MRI 表現(xiàn)，以及AP 嚴(yán)重程度評(píng)估（MRSI評(píng)分、EPIM 評(píng)分）[27]，評(píng)見(jiàn)表1。兩名腹部放射科醫(yī)師（醫(yī)師1：年資3 年，初級(jí)職稱；醫(yī)師2：年資5 年，初級(jí)職稱）在不知道患者預(yù)后的情況下負(fù)責(zé)評(píng)估患者的MRI 特征及評(píng)分，并用加權(quán)Kappa 檢驗(yàn)分別驗(yàn)證MRSI、EPIM 評(píng)分的一致性，最后對(duì)于有分歧的觀察指標(biāo)通過(guò)討論達(dá)成一致。

表1 MRSI及EPIM評(píng)分系統(tǒng)Tab.1 MRSI and EPIM scoring system

首先在橫斷位T2WI壓脂序列上計(jì)數(shù)胰周間隙積聚受累的個(gè)數(shù)、觀察腹壁水腫情況及積聚在腹膜下間隙的擴(kuò)散程度分級(jí)；接著用3D Slicer軟件（5.2.2，美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生院，http://www.slicer.org/）在T2WI 壓脂序列圖像上勾畫(huà)積聚最大層面的范圍，軟件自動(dòng)生成相應(yīng)的面積；再?gòu)牟煌瑪嗝妫ü跔钗?、橫斷位）及序列（平掃及增強(qiáng)）觀察胰周血管（動(dòng)脈：腸系膜上動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈及分支、腹腔干；靜脈：門(mén)靜脈、腸系膜上靜脈、脾靜脈）是否有下列胰源性門(mén)靜脈高壓、假性動(dòng)脈瘤、炎癥、靜脈血栓等異常改變，并按結(jié)果分為有、沒(méi)有兩組。最后根據(jù)上述MRSI 和EPIM 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，在T2WI 壓脂序列上分別對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行評(píng)分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 27.0（Chicago, IL,USA）軟件進(jìn)行；連續(xù)性變量資料（住院時(shí)間、年齡、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、鈣離子總數(shù)、積聚最大層面面積、胰周間隙受累個(gè)數(shù)、EPIM 評(píng)分）用均值或中位數(shù)表示。根據(jù)資料分布類型，檢驗(yàn)方法采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。等級(jí)變量或分類變量（病因、積聚類型、腹壁及胰周血管受累情況、積聚腹膜下擴(kuò)散程度、MRSI 評(píng)分）均用卡方檢驗(yàn)或Fishier's 確切檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.7 預(yù)測(cè)模型的建立與驗(yàn)證

使用R語(yǔ)言（4.2.3版本，http://cran.r-project.org）軟件建立早期預(yù)測(cè)AP PPCs轉(zhuǎn)歸的諾莫圖：第一步，每次針對(duì)一個(gè)變量的單變量分析被用來(lái)確定潛在的危險(xiǎn)因素；第二步，對(duì)第一步重要變量進(jìn)行逆向多因素二元logistic 回歸分析，篩選PPCs 預(yù)后獨(dú)立預(yù)測(cè)因子；第三步，通過(guò)R軟件處理第二步結(jié)果，生成諾莫圖。通過(guò)校準(zhǔn)曲線及ROC 曲線下面積（area under the curve, AUC）來(lái)評(píng)估諾莫圖的性能。最后用決策曲線評(píng)估模型的臨床獲益度。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究中最終納入102 例AP 患者資料，男性占比58.90%（60/102），女性占比41.10% (42/102)；年齡為46（38, 58）歲；住院時(shí)間15（10, 21）d，最常見(jiàn)的病因是膽源性（41.18%），其次是特發(fā)性（39.22%）、高脂血癥型（18.63%），酒精源性反而最少（0.98%）。4 例（3.92%）患者出現(xiàn)MODS 或者SIRS，其中轉(zhuǎn)歸良好1 例[1/77 (1.30%)]、轉(zhuǎn)歸不良3 例[3/25 (12.00%)]。通過(guò)后期（3周）臨床隨訪，25例（24.51%）患者接受了手術(shù)干預(yù)治療，在轉(zhuǎn)歸良好和轉(zhuǎn)歸不良組分別占比18.18%（14/77）、44.00%（11/25）；最終（5 周）隨訪結(jié)果顯示，早期臨床及影像隨訪轉(zhuǎn)歸良好組全部轉(zhuǎn)歸良好，而早期轉(zhuǎn)歸不良組中，有8 例（32.00%）最終轉(zhuǎn)歸良好，剩余17 例（68.00%）仍然轉(zhuǎn)歸不良；另，轉(zhuǎn)歸不良組中1例患者死亡。

2.2 臨床觀察結(jié)果

在102 例AP 中，轉(zhuǎn)歸良好有77 例，轉(zhuǎn)歸不良有25 例。轉(zhuǎn)歸良好與不良兩組的基線資料比較詳見(jiàn)表2。兩組間的臨床觀察指標(biāo)中，并發(fā)癥（P=0.045）和BISAP 評(píng)分（P＜0.001）差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余指標(biāo)包括年齡、性別、病因、住院時(shí)間、白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、中性粒細(xì)胞、鈣離子數(shù)、APACHE Ⅱ評(píng)分等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 臨床指標(biāo)的單因素分析Tab.2 Univariate analysis of clinical indicators

2.3 MRI觀察結(jié)果

在MRI 上，轉(zhuǎn)歸不良組的胰周間隙受累個(gè)數(shù)、積聚最大層面面積、積聚分類、積聚腹膜下擴(kuò)散程度、腹壁及胰周血管受累情況的比例均比轉(zhuǎn)歸良好組升高，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）；不同轉(zhuǎn)歸之間AP 嚴(yán)重程度評(píng)估顯示，EPIM 評(píng)分（P=0.038）、MRSI 評(píng)分（P=0.009）提示不同轉(zhuǎn)歸PPCs 患者嚴(yán)重程度差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)于MRSI 評(píng)分和EPIM 評(píng)分的加權(quán)Kappa 一致性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，MRSI 評(píng)分Kappa 值為0.873（95%CI: 0.781-0.965），P＜0.001；EPIM 評(píng) 分Kappa 值 為0.848（95%CI:0.760-0.936），P＜0.001，說(shuō)明MRSI 和EPIM 評(píng)分一致性良好。不同轉(zhuǎn)歸患者M(jìn)RI影像表現(xiàn)見(jiàn)圖2、圖3。

表3 MRI觀察指標(biāo)的單因素分析Tab.3 Univariate analysis of MRI indicators

2.4 多因素logistic回歸分析

對(duì)表2和表3中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的10個(gè)指標(biāo)（并發(fā)癥、BISAP 評(píng)分、EPIM 評(píng)分、MRSI 評(píng)分、胰周間隙受累個(gè)數(shù)、積聚最大層面面積、積聚分類、積聚腹膜下擴(kuò)散程度、胰周血管及腹壁受累）進(jìn)行多因素邏輯回歸分析，提示MRSI 評(píng)分、EPIM 評(píng)分、積聚最大層面面積、BISAP 評(píng)分與AP PPCs 轉(zhuǎn)歸不良的風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相 關(guān)（P＜0.05）（表4），其 對(duì) 應(yīng) 的 優(yōu) 勢(shì) 比（odds ratio, OR）分 別 為3.006（95%CI: 1.382-6.357）、0.454（95%CI: 0.217-1.159）、1.077（95%CI:1.002-1.159）、5.004（95%CI: 1.077-23.244）。雖然積聚的類型、胰周間隙受累個(gè)數(shù)、積聚腹膜下擴(kuò)散程度、并發(fā)癥、胰周血管受累差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但是OR＞1 提示這些因素是患者轉(zhuǎn)歸不良的危險(xiǎn)因素；此外腹壁是否受累OR＜1（0.090）提示其可能為患者轉(zhuǎn)歸不良的保護(hù)因素。

表4 急性胰腺炎胰周積聚早期轉(zhuǎn)歸的危險(xiǎn)因素的多因素二元邏輯回歸分析Tab.4 Multifactorial binary logistic regression analysis of risk factors for early regression of PPCs in acute pancreatitis

2.5 諾莫圖模型構(gòu)建

基于多因素logistic 回歸分析，我們構(gòu)建了一個(gè)早期預(yù)測(cè)AP PPCs 轉(zhuǎn)歸風(fēng)險(xiǎn)的諾莫圖。每個(gè)變量的每個(gè)值分別對(duì)應(yīng)一個(gè)具體的分?jǐn)?shù)，然后再將諾莫圖中包含的四個(gè)變量相應(yīng)分?jǐn)?shù)相加而得到每個(gè)個(gè)體的總分，最后將總分投影到總分量表上，以獲得每個(gè)患者轉(zhuǎn)歸不良的概率（圖4）。

圖4 預(yù)測(cè)急性胰腺炎（AP）胰周積聚（PPCs）患者轉(zhuǎn)歸不良的風(fēng)險(xiǎn)的諾莫圖。MRSI：MR嚴(yán)重指數(shù)；EPIM：MRI胰腺外炎癥；BISAP：急性胰腺炎嚴(yán)重程度床旁指數(shù)；S：積聚最大層面的面積。 圖5 預(yù)測(cè)模型的受試者工作特征（ROC）曲線及校準(zhǔn)曲線。5A：ROC曲線，預(yù)測(cè)模型的曲線下面積（AUC）=0.946，95%可信區(qū)間為（0.905-0.988），敏感度為92%，特異度為86%；5B：校準(zhǔn)曲線，預(yù)測(cè)模型的Bootstrap重采樣（1000次），當(dāng)實(shí)線（預(yù)測(cè)模型）更接近虛線（觀測(cè)模型）更接近時(shí)，模型的校準(zhǔn)效果更好。 圖6 預(yù)測(cè)模型的決策分析曲線。紅線表示預(yù)測(cè)模型；灰色斜線代表所有轉(zhuǎn)歸不良患者；黑色橫線代表沒(méi)有患者轉(zhuǎn)歸不良。Fig.4 Nomogram for predicting the prognosis of peripancreatic collections (PPCs) in acute pancreatitis (AP) patients.MRSI: MR Severity Index; EPIM:Extrapancreatic Inflammation on MRI; BISAP: Bedside Index for Severity in AP; S: maximal dimensional area of PPCs.Fig.5 Receiver operating characteristic(ROC) curves and calibration curves for predictive models.5A: The area under the curve (AUC) of ROC for the predictive model is 0.946, with a 95% confidence interval ranging from 0.905 to 0.988.The sensitivity of the model is 92%, and the specificity is 86%.5B: Bootstrap resampling of the predictive model is conducted 1000 times.In the graph, when the solid line representing the predictive model closely aligns with the dashed line representing the observed model, it indicates that the model calibration is better.Fig.6 Decision curve analysis (DCA) of the predictive model.The red line represents the predictive model, the gray line represents all patients with poor prognosis, and the horizontal solid line represents no patients with poor prognosis.

2.6 模型的驗(yàn)證

首先，多因素回歸分析中，內(nèi)戈?duì)柨芌 方等于0.684，霍斯默-萊梅肖檢驗(yàn)P=0.973，證明了回歸分析結(jié)果的可靠性；諾莫圖展現(xiàn)了良好的預(yù)測(cè)能力（圖5A），預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)歸特征曲線的AUC 為0.946（95%CI:0.905-0.988)，敏感度為92%，特異度為86%，約登指數(shù)為0.78；校準(zhǔn)曲線（圖5B）顯示，三條曲線的走行高度一致，提示模型預(yù)測(cè)值與實(shí)際值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，決策曲線（圖6）表明，隨著模型曲線的擴(kuò)展，在很大的風(fēng)險(xiǎn)閾值范圍內(nèi)，模型的凈收益均高于極端情況下（實(shí)橫線）的凈收益，這證實(shí)了整個(gè)諾莫圖的臨床獲益度良好。

3 討論

本研究通過(guò)回顧性分析102 例AP PPCs 患者資料，探討臨床表現(xiàn)及影像特征影響其轉(zhuǎn)歸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)在MRI 上PPCs 最大層面面積、MRSI 評(píng)分、EPIM 評(píng)分，以及臨床BISAP 評(píng)分是早期預(yù)測(cè)AP PPCs 轉(zhuǎn)歸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；隨后構(gòu)建了結(jié)合這些預(yù)測(cè)因子的諾莫圖，并且其顯示了良好的預(yù)測(cè)能力，是國(guó)內(nèi)外首次通過(guò)構(gòu)建基于臨床表現(xiàn)及MRI 影像特征的諾莫圖具體量化PPCs患者轉(zhuǎn)歸的風(fēng)險(xiǎn)；因此，可以在入院后對(duì)每個(gè)患者轉(zhuǎn)歸不良的概率進(jìn)行預(yù)測(cè)，從而做到早期、快速、有效地篩查高?；颊?，這有助于患者的臨床治療及管理，從而改善患者的轉(zhuǎn)歸。

3.1 主要研究結(jié)果分析

在本研究中，共有25（24%）例轉(zhuǎn)歸不良；轉(zhuǎn)歸不良的發(fā)生率相對(duì)較高，可能的原因有：（1）本研究納入的都是中重癥、重癥AP，排除了炎癥較輕的患者；（2）本研究樣本量較小，這可能導(dǎo)致轉(zhuǎn)歸不良的概率升高。

根據(jù)我們的諾莫圖，隨著PPCs最大層面面積增加，AP胰周積聚患者轉(zhuǎn)歸不良的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增加。ZHOU等[16]研究發(fā)現(xiàn)PPCs 的最大層面面積與患者的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，與單純AP 患者相比，在胰周壞死的患者中，其指標(biāo)相應(yīng)升高；還有研究表明，胰腺外壞死的位置和范圍大小為評(píng)估AP患者的臨床結(jié)局提供了可靠和客觀的信息[28]。本研究也取得了近似的結(jié)果，PPCs最大層面相應(yīng)的面積在轉(zhuǎn)歸不良組增大，同時(shí)在一定程度上提示PPCs的體積增大，先前文獻(xiàn)指出，胰腺外壞死體積有可能用作預(yù)測(cè)AP 不良結(jié)局的寶貴工具[29]。此外，該指標(biāo)單因素和多因素分析同時(shí)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不僅隨后構(gòu)建的諾莫圖具有良好的預(yù)測(cè)性能，而且諾莫圖的準(zhǔn)確性也經(jīng)受住了檢驗(yàn)；因此，我們有充分理由將之用于早期預(yù)測(cè)PPCs患者轉(zhuǎn)歸。

通過(guò)logistic 分析和諾莫圖，我們發(fā)現(xiàn)MRSI 是早期預(yù)測(cè)AP PPCs 轉(zhuǎn)歸的第二大預(yù)測(cè)因子。與CT 評(píng)分系統(tǒng)相比，MRI評(píng)分系統(tǒng)更能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)AP的嚴(yán)重程度和預(yù)后[30]。本研究證實(shí)了MRSI 評(píng)分可以直接用于早期預(yù)測(cè)PPCs 患者的轉(zhuǎn)歸。此外，MRSI 評(píng)分還可以被用來(lái)評(píng)估AP的嚴(yán)重程度[31]。我們的諾莫圖將MRSI評(píng)分作為一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素來(lái)進(jìn)行更個(gè)性化的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，進(jìn)一步挖掘了其潛在價(jià)值。

盡管有文獻(xiàn)報(bào)道EPIM 評(píng)分不僅可以在AP 早期評(píng)估嚴(yán)重程度，還可以提示潛在的重癥AP 及早期器官衰竭[27]。此外有人提出了一種新的基于EPIM 和APPACH Ⅱ早期預(yù)測(cè)AP 嚴(yán)重程度的邏輯回歸模型[32]。但本研究諾莫圖顯示，EPIM 可能某種程度上降低了AP PPCs 轉(zhuǎn)歸不良的風(fēng)險(xiǎn)。在一定程度上說(shuō)明早期AP 的EPIM 評(píng)分與轉(zhuǎn)歸不良沒(méi)有直接關(guān)系；本研究中PPCs患者大多是中重度、重癥患者，這些患者EPIM評(píng)分都普遍較高，但是最終大多數(shù)預(yù)后良好，結(jié)合研究結(jié)果，可能提示：（1）EPIM 有降低轉(zhuǎn)歸不良風(fēng)險(xiǎn)的潛在能力；（2）對(duì)于EPIM 較高但轉(zhuǎn)歸不良的患者，可能原因是合并其他影響PPCs 轉(zhuǎn)歸不良的因素，且EPIM影響相對(duì)較小所致。

臨床指標(biāo)BISAP評(píng)分是影響患者轉(zhuǎn)歸的最大危險(xiǎn)因素。有研究表明BISAP評(píng)分系統(tǒng)可作為AP患者隨訪和治療的實(shí)用且可靠的指南[33]。此外BISAP評(píng)分還可以早期評(píng)估AP的嚴(yán)重程度及預(yù)后[34-35]，這與本研究結(jié)果幾乎一致。此外，有研究表明，BISAP評(píng)分是預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度及死亡率的可靠工具[36]。進(jìn)一步證明BISAP在預(yù)測(cè)AP的嚴(yán)重程度及預(yù)后方面具有良好的性能。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)積聚的類型、胰周間隙受累個(gè)數(shù)、積聚腹膜下擴(kuò)散程度、并發(fā)癥、胰周血管受累單因素分析差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，然而多因素分析差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但OR＞1是患者轉(zhuǎn)歸不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，導(dǎo)致差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的最可能的原因是樣本量較小，尚需加大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.2 本研究的臨床價(jià)值及局限性

本研究將基于臨床表現(xiàn)及MRI 特征的諾莫圖作為臨床事件個(gè)體化預(yù)測(cè)的統(tǒng)計(jì)模型，早期預(yù)測(cè)了AP PPCs 的轉(zhuǎn)歸風(fēng)險(xiǎn)，有助于臨床醫(yī)師決策、最佳治療方案的選擇以及患者的管理，從而改善患者的預(yù)后；提供了早期預(yù)測(cè)AP PPCs的轉(zhuǎn)歸更直觀和可視的方法。盡管本研究發(fā)現(xiàn)具有一定前景，但因是回顧性研究，也存在一些固有的缺點(diǎn)：第一，本研究樣本量偏?。坏诙?，回顧性地進(jìn)行數(shù)據(jù)收集可能會(huì)影響評(píng)估數(shù)據(jù)的可靠性；第三，本研究是一項(xiàng)單中心研究。未來(lái)仍需要更多具有更大樣本量和涉及外部驗(yàn)證隊(duì)列的研究來(lái)整合目前的結(jié)果。

4 結(jié)論

綜上所述，本研究探討了AP PPCs 的預(yù)后因素，并且建立的基于臨床表現(xiàn)及MRI 特征的諾莫圖能早期預(yù)測(cè)AP PPCs的轉(zhuǎn)歸，從而做到早期、快速、有效地篩查高危患者，這有助于患者的臨床治療及管理，從而改善患者的轉(zhuǎn)歸。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無(wú)利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：張小明設(shè)計(jì)本研究的方案，對(duì)稿件重要內(nèi)容進(jìn)行了修改，獲得了2022 年度川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院科研發(fā)展計(jì)劃（揭榜掛帥）項(xiàng)目和川北醫(yī)學(xué)院2022 年省級(jí)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室及培育專項(xiàng)資金資助；羅江起草和撰寫(xiě)、修改稿件，獲取、分析或解釋本研究的數(shù)據(jù)；劉婷婷、張學(xué)英、蔣東林分析、解釋本研究數(shù)據(jù)，對(duì)稿件的重要內(nèi)容進(jìn)行了修改；全體作者都同意發(fā)表最后的修改稿，同意對(duì)本研究的所有方面負(fù)責(zé)，確保本研究的準(zhǔn)確性和誠(chéng)信。