顏春龍，賈斯齊，金宇華，齊先龍，孫艷秋

0 前言

肺動(dòng)脈高壓（pulmonary hypertention, PH）是指由多種異源性疾?。ú∫颍┖筒煌l(fā)病機(jī)制所致肺血管結(jié)構(gòu)或功能改變，引起肺血管阻力和肺動(dòng)脈壓力升高，可引起右心室重構(gòu)，繼而發(fā)展成右心衰竭甚至死亡[1-3]。PH 的臨床癥狀缺乏特異性，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性右心功能不全的相關(guān)癥狀[4]。然而，最近的研究[5]表明，PH 患者存在左心室功能障礙，其潛在的病理生理機(jī)制目前尚未完全闡明。近年來(lái)，心臟磁共振成像發(fā)展迅速[6]，新技術(shù)、新序列不斷更新[7-8]，磁共振T1 mapping技術(shù)因具有無(wú)創(chuàng)評(píng)估心肌組織特性的能力，越來(lái)越受到學(xué)者的重視。目前，已有學(xué)者利用磁共振T1 mapping 技術(shù)初始T1 值對(duì)PH 患者心肌組織特性進(jìn)行研究，但納入樣本量較小，且心臟各節(jié)段的對(duì)比研究報(bào)道較少[9-11]。基于此，本研究采用Meta分析方法通過(guò)CMR T1 mapping 技術(shù)無(wú)創(chuàng)評(píng)估PH 患者心肌組織特性的臨床應(yīng)用價(jià)值，為PH 患者心肌異常的病理生理機(jī)制提供新思路。

1 材料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究類(lèi)型，隨機(jī)對(duì)照研究；（2）研究對(duì)象為PH 患者，對(duì)照組選取健康正常人；（3）受試者均進(jìn)行心臟磁共振檢查，圖像質(zhì)量佳；（4）滿(mǎn)足2021 年發(fā)布的《中國(guó)肺動(dòng)脈高壓診斷與治療指南（2021版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；（5）試驗(yàn)終點(diǎn)指標(biāo)均測(cè)量了右心室初始T1值。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）綜述、會(huì)議摘要、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及內(nèi)容不相關(guān)文獻(xiàn)；（2）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（3）非中文、英文文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

檢索Pubmed、Web of Science、the Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)自建庫(kù)以來(lái)至2022年12月31日的相關(guān)文獻(xiàn)；英文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索式為Pulmonary Heart Disease or Pulmonary hypertension or Pulmonary Arterial Hypertension or Magnetic Resonance Imaging or T1 mapping；中文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索式為肺動(dòng)脈高壓or 磁共振成像or T1 mapping。為避免文獻(xiàn)漏檢，搜索關(guān)鍵詞可自由組合，對(duì)已有綜述或薈萃分析的參考文獻(xiàn)進(jìn)行回顧，并對(duì)納入研究的參考文獻(xiàn)進(jìn)行手工檢索。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

由兩名研究者嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，有爭(zhēng)議時(shí)經(jīng)討論達(dá)成一致。提取的資料信息包括：作者、發(fā)表年份、國(guó)家、樣本量等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，由兩名研究者根據(jù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的Cochrance 手冊(cè)-5.1.0 對(duì)其進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法、結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告結(jié)果及其他偏倚，有爭(zhēng)議的地方經(jīng)過(guò)討論達(dá)成一致意見(jiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Revman 5.4軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，納入本研究的測(cè)量指標(biāo)均為計(jì)量資料，采用加權(quán)均數(shù)差（MD）和95%CI表示，應(yīng)用Q統(tǒng)計(jì)量檢驗(yàn)和I2統(tǒng)計(jì)量檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，當(dāng)P＞0.05、I2＜50%時(shí)可認(rèn)為各研究間無(wú)明顯異質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；P＜0.05、I2≥50%時(shí)可認(rèn)為各研究間異質(zhì)性明顯，選用隨機(jī)效應(yīng)模型。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，初檢共篩選出3394 篇文獻(xiàn)，其中英文文獻(xiàn)3268 篇，中文文獻(xiàn)126 篇，最終符合納入研究的文獻(xiàn)8 篇[12-19]。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1，納入文獻(xiàn)的基本特征和質(zhì)量評(píng)估見(jiàn)表1和圖2。

表1 納入研究的基本特征Tab.1 Characteristics of included studies

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖。Fig.1 Flow chart of study selection strategy.

圖2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果。Fig.2 Results of literature quality evaluation.

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 PH組和健康對(duì)照組初始T1值Meta分析

本研究納入8篇文獻(xiàn)，SREE RAMAN等[12]、HOMSI等[14]、REITER等[16]文獻(xiàn)中納入的是PH組和健康對(duì)照組左室整體心肌初始T1值，ASANO等[15]文獻(xiàn)中納入的是右室游離壁心肌初始T1 值，SAUNDERS 等[13]、CHEN 等[17]、王悅等[18]、竇瑞雨等[19]文獻(xiàn)中納入的是PH 組和健康對(duì)照組下室間隔右心室插入部（inferior right ventricle insertion point, IRVIP）心 肌 初 始T1 值，各研究間不同質(zhì)（I2=93%,P＜0.001），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，PH組T1值顯著高于對(duì)照組[OR=123.22, 95%CI(112.92-133.52),P＜0.001]，見(jiàn)表2。

表2 PH組和健康對(duì)照組初始T1值的Meta分析結(jié)果Tab.2 Results of Meta-analysis of initial T1 values in PH group and healthy control group

2.2.2 PH組中室間隔和IRVIP初始T1值Meta分析

對(duì)PH患者室間隔和IRVIP心肌初始T1值進(jìn)行亞組分析（表3），各研究間同質(zhì)（I2=65%,P=0.46），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，PH組中室間隔初始T1 值顯著小于IRVIP 心肌初始T1 值[OR=-82.94, 95%CI（-92.43--73.45）,P＜0.001]。

表3 PH組中室間隔和IRVIP初始T1值的Meta分析結(jié)果Tab.3 Results of meta-analysis of initial T1 values of interventricular septum and IRVIP in PH group

2.2.3 漏斗圖分析結(jié)果

8 項(xiàng)研究中CMR T1 mapping 定量測(cè)量的T1 值對(duì)PH患者心肌組織特性的評(píng)估呈相對(duì)對(duì)稱(chēng)的漏斗狀（圖3），說(shuō)明不存在明顯的發(fā)表偏倚，研究結(jié)果較可靠。

圖3 漏斗圖。SE：標(biāo)準(zhǔn)差Fig.3 Funnel diagram.SE: Standard error.

3 討論

本研究采用Meta 分析的方法基于大樣本量探索磁共振定量T1 mapping 技術(shù)對(duì)PH 患者心肌組織特性的診斷價(jià)值。結(jié)果顯示，與健康對(duì)照組比較，PH患者心肌初始T1 值顯著增大，在PH 組中IRVIP 心肌初始T1 值顯著增大。本研究首次將國(guó)內(nèi)外磁共振定量T1 mapping 技術(shù)在PH 患者心肌組織特性方面的研究進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果表明磁共振T1 mapping技術(shù)可以無(wú)創(chuàng)評(píng)估PH 患者心肌組織特性，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，需要密切關(guān)注IRVIP 心肌，可以為臨床在評(píng)估PH 患者心肌組織特性方面提供精準(zhǔn)影像依據(jù)。

3.1 準(zhǔn)確評(píng)估PH患者心肌組織特性的意義

PH 是一種以肺動(dòng)脈壓力進(jìn)行性升高為特征的疾病，影響右心結(jié)構(gòu)及功能，可導(dǎo)致右心重構(gòu)或右心衰竭，危及患者生命健康[20-22]。因此，早期準(zhǔn)確的疾病診斷和分類(lèi)對(duì)指導(dǎo)PH患者個(gè)性化治療和改善預(yù)后具有重要的意義[23]。有研究報(bào)道，右心室射血分?jǐn)?shù)和右心室舒張末期容積是PH 患者生存不良的預(yù)測(cè)因子[24-26]，右心室重構(gòu)不單純與后負(fù)荷有關(guān)，還與遺傳因素、炎癥、代謝改變、心肌缺血等因素有關(guān)[27-32]。由于心室相互依賴(lài)，PH 也可能影響左心室，最近的研究表明，PH 患者存在左心室功能障礙。因此，準(zhǔn)確評(píng)估PH 患者右室及左室心肌組織特性顯得尤為重要。磁共振T1 mapping技術(shù)是一種新興的可無(wú)創(chuàng)性評(píng)估心肌組織特性的技術(shù)[33]，該技術(shù)可量化T1 弛豫時(shí)間，獲得初始T1 值，以檢測(cè)組織變化，如脂質(zhì)積累、心肌水腫或纖維化[34-36]。

3.2 磁共振T1 mapping 技術(shù)對(duì)PH 患者心肌組織特性的診斷價(jià)值分析

本研究采用Meta 分析方法通過(guò)磁共振T1 mapping 技術(shù)評(píng)估PH 患者心肌組織特性。Meta 分析結(jié)果顯示，與健康對(duì)照組比較，PH患者初始T1值顯著增大，說(shuō)明PH患者心肌組織特性已發(fā)生改變。由于水分子含量增加或局部分子環(huán)境的變化，PH患者心肌的T1值會(huì)發(fā)生改變。HOMSI等[14]研究發(fā)現(xiàn)，在PH患者中，T1的變化支持左室心肌纖維化和萎縮的假設(shè)，盡管左室功能保留，但收縮力持續(xù)受損，可能是由于長(zhǎng)期與PH 相關(guān)的左室充盈欠佳有關(guān)。ASANO 等[15]研究發(fā)現(xiàn)，右心室游離壁的初始T1 值可以預(yù)測(cè)PH 患者的不良預(yù)后。竇瑞雨等[19]研究認(rèn)為T(mén)1 mapping 技術(shù)能識(shí)別和定量評(píng)估先天性心臟病相關(guān)PH患者左心室非延遲強(qiáng)化區(qū)室壁早期心肌結(jié)構(gòu)改變，且采用初始T1 值診斷心肌纖維化效能較高，在指導(dǎo)臨床個(gè)體化干預(yù)治療、提高患者生存率方面有應(yīng)用價(jià)值。結(jié)合本研究結(jié)果，提示PH 患者心肌出現(xiàn)水腫或纖維化，同時(shí)，也說(shuō)明磁共振T1 mapping 技術(shù)在評(píng)估PH 患者心肌組織特性方面具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

3.3 磁共振T1 mapping 技術(shù)對(duì)PH 患者室間隔及IRVIP心肌初始T1值亞組分析

在PH 組亞組分析中，本研究納入4 篇文獻(xiàn)，對(duì)室間隔及IRVIP 心肌初始T1 值進(jìn)行分析，結(jié)果顯示IRVIP 心肌初始T1 值顯著增大。由此可推測(cè)PH 患者心肌在IRVIP 受損明顯，出現(xiàn)心肌水腫或心肌纖維化。SAUNDERS 等[13]的研究認(rèn)為，右心室插入點(diǎn)是T1 值最高的心肌區(qū)域，它們與右心室功能喪失和右心室重構(gòu)顯著相關(guān)，IRVIP 心肌初始T1 值是區(qū)分PH患者與健康受試者最好的區(qū)域。王悅等[18]認(rèn)為，中間段IRVIP測(cè)量的T1值在用于輔助評(píng)估PH患者的危險(xiǎn)分層中有一定價(jià)值。因此，在對(duì)PH 患者診斷及治療方面需要密切關(guān)注IRVIP心肌。

3.4 本研究的局限性

本研究存在以下局限性：（1）本研究納入的文獻(xiàn)數(shù)量較少；（2）部分文獻(xiàn)樣本量偏少；（3）本研究?jī)H納入中文和英文文獻(xiàn)，可能存在選擇偏倚；（4）本研究只對(duì)室間隔和IRVIP 心肌進(jìn)行了亞組分析。以后將加大樣本量研究，同時(shí)對(duì)左右室整體、各節(jié)段心肌初始T1值進(jìn)行綜合統(tǒng)計(jì)分析。

4 結(jié)論

綜上所述，磁共振定量T1 mapping 技術(shù)可以無(wú)創(chuàng)性評(píng)估PH 患者心肌組織特性，該技術(shù)可以為PH 患者心肌異常的病理生理機(jī)制提供新思路，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無(wú)利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：齊先龍、孫艷秋設(shè)計(jì)本研究的方案，對(duì)稿件重要的內(nèi)容進(jìn)行了修改；顏春龍起草和撰寫(xiě)稿件，獲取、分析或解釋本研究的數(shù)據(jù)；金宇華、賈斯齊獲取、分析或解釋本研究的數(shù)據(jù)，對(duì)稿件重要內(nèi)容進(jìn)行了修改；顏春龍、賈斯齊、金宇華、齊先龍獲得濟(jì)寧市重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目資助；孫艷秋獲得了青海省衛(wèi)生健康委員會(huì)指導(dǎo)計(jì)劃項(xiàng)目、青海省科技廳基礎(chǔ)研究項(xiàng)目、青海省“昆侖精英高端創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)人才”領(lǐng)軍人才培養(yǎng)計(jì)劃項(xiàng)目資助。全體作者都同意發(fā)表最后的修改稿，同意對(duì)本研究的所有方面負(fù)責(zé)，確保本研究的準(zhǔn)確性和誠(chéng)信。