徐剛強 晏利紅

（1.合肥市第二人民醫(yī)院 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥醫(yī)院檢驗科，安徽 合肥 230011；2.中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院健康管理中心，安徽 合肥 230001）

血常規(guī)是臨床診療過程中普遍開展的檢驗項目，主要通過紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板等參數(shù)來輔助診斷疾病。血小板具有止血和凝血的作用[1]，臨床意義很大。抽血不暢、大血小板、乙二胺四乙酸依賴、冷凝集等均可導(dǎo)致血小板假性減少[2]。冷凝集導(dǎo)致的單純假性血小板減少很罕見。本文報道1例冷凝集導(dǎo)致單純假性血小板減少病例，通過回顧其特點和識別過程，探討產(chǎn)生這種情況的原因和解決方法，為臨床遇到相似情況時正確判斷病情提供參考。

1 病例資料

1.1 臨床資料

患者，男，92歲。因“突發(fā)頭暈3 h”于2021年8月5日就診于合肥市第二人民醫(yī)院。在急診科行頭顱電子計算機斷層掃描等檢查，提示多發(fā)性腦梗死，收住于神經(jīng)內(nèi)科。入院查體：體溫36.2 ℃，心率66次/min，呼吸18次/min ，血壓18.62/9.31 kPa。相關(guān)檢查示肝腎功能正常，凝血功能正常，大小便未見明顯異常。腹部彩超未見明顯異常，頸動脈彩超提示雙側(cè)頸動脈硬化伴斑塊形成。磁共振提示多發(fā)腔隙性腦梗死；腦退行性改變。心電圖未見異常。血常規(guī)檢測示粒系、紅系數(shù)量正常，但電阻抗法（PLT-I通道）檢測血小板計數(shù)為21×109/L[圖1（a）]。采用熒光法（PLT-F通道）復(fù)檢血小板，結(jié)果為162×109/L[圖1（b）]。

圖1 PLT-I和PLT-F通道血小板檢測結(jié)果

2次結(jié)果差異較大，用于檢測的血液分析儀當(dāng)日質(zhì)控結(jié)果均在控，排除了機器因素干擾導(dǎo)致。為查明原因，對第1管血常規(guī)進(jìn)行推片染色鏡檢和不同時刻復(fù)檢，從得到的結(jié)果中推測可能是血小板存在冷凝集。與臨床溝通，重新采集1管樣本復(fù)檢血常規(guī)。第2管樣本37 ℃溫育30 min后再進(jìn)行檢測，檢測結(jié)果和染色鏡檢證實為冷凝集導(dǎo)致的單純假性血小板減少。

1.2 檢驗過程

1.2.1 第1管樣本血小板計數(shù)結(jié)果

采用日本希森美康公司XN-2800全自動血液分析儀，在室溫下檢測第1管樣本血常規(guī)。結(jié)果顯示：1）該患者離體全血血小板在PLT-I通道檢測過程中，隨著時間的延長，數(shù)量逐漸恢復(fù)正常。直方圖呈現(xiàn)出的由低平到高聳的趨勢也證明了血小板體積與數(shù)量在逐漸恢復(fù)正常；2）PLT-F通道血小板數(shù)量不同時刻均正常?？赡苁且驗镕通道有稀釋加熱功能，使得血小板解聚，數(shù)量保持正常。見表1、圖2。

表1 不同時刻不同通道血小板的檢測數(shù)值 ×109/L

圖2 不同時刻PLT-I通道血小板直方圖

1.2.2 第1管樣本血常規(guī)染色鏡檢結(jié)果

第1管樣本血常規(guī)檢測結(jié)果顯示：5：03，PLT-F通道檢測完畢后推片染色鏡檢，發(fā)現(xiàn)血小板鏡下聚集，但數(shù)量正常[圖3（a）]，說明血小板是假性減少。6：19，PLT-F通道檢測完后推片染色鏡檢，鏡下顯示血小板無明顯聚集[圖3（b）]，提示隨著時間的延長血小板發(fā)生了解聚。

圖3 第1管樣本血小板鏡檢情況（瑞氏-吉姆薩染色，×1 000 ）

根據(jù)血小板假性減少和有稀釋加熱功能的PLT-F通道測得的血小板數(shù)量正常2個特點，推測可能是血小板存在冷凝集。與臨床溝通，重新采集1管樣本送檢血常規(guī)以驗證推測。

1.2.3 第2管樣本血小板計數(shù)與染色鏡檢結(jié)果

第2管樣本直接上機檢測，結(jié)果顯示，PLT-I通道血小板計數(shù)為20×109/L，PLT-F通道血小板計數(shù)為140×109/L。再次驗證2個通道檢測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)存在差距。此時推片染色鏡檢，發(fā)現(xiàn)血小板鏡下聚集[圖3（c）]。將第2管樣本分為2份，37 ℃溫浴30 min。溫浴后，第1份用PLT-I通道檢測，血小板計數(shù)為123×109/L[圖4（a）]，推片染色鏡檢顯示鏡下血小板無明顯聚集[圖4（b）]；第2份用PLT-F通道檢測，血小板計數(shù)為135×109/L[圖5（a）]，推片染色鏡檢也顯示鏡下血小板無明顯聚集[圖5（b）]。

圖4 第2管樣本溫育后PLT-I通道血小板計數(shù)和鏡檢結(jié)果

圖5 第2管樣本溫育后PLT-F通道血小板計數(shù)和鏡檢結(jié)果

從以上結(jié)果可以看出，溫浴前，2個通道檢測結(jié)果存在差異，且鏡下血小板聚集。溫浴后，2個通道檢測結(jié)果基本一致，血小板數(shù)量正常，鏡下無明顯聚集，證實為冷凝集導(dǎo)致的單純假性血小板減少。

2 討論

電阻抗法（PLT-I通道）、光學(xué)法（PLT-O通道）、熒光法（PLT-F通道）是目前血小板檢測的主要方法[3]。本實驗室檢測血小板涉及的2種原理為：1）電阻抗法原理，血小板微粒通過檢測孔時，會形成脈沖，脈沖的振幅越大、數(shù)量越多，表明血小板的體積越大、數(shù)量越多[4]；2）熒光法原理，即單獨的低值血小板檢測通道，使用熒光染料與血小板中的核酸物質(zhì)進(jìn)行特異性結(jié)合，通過檢測前向散射光和側(cè)向熒光，得到準(zhǔn)確的血小板數(shù)值。PLT-F通道可以排除小紅細(xì)胞、細(xì)胞碎片、大血小板和微小血小板對血小板計數(shù)的影響，從而得到準(zhǔn)確的血小板數(shù)值[5]。

冷凝集現(xiàn)象是環(huán)境溫度降低等因素導(dǎo)致的反應(yīng)性紅細(xì)胞凝集，患者常表現(xiàn)出慢性溶血性貧血和微循環(huán)栓塞[6]。冷凝集素主要為IgM抗體。大多數(shù)人血液中都含有低效價的冷凝集素，正常情況下不會發(fā)生冷凝集，但在某些病理情況下，如支原體肺炎、多發(fā)性骨髓瘤、自身免疫性溶血性貧血和藥物因素（如服用頭孢曲松鈉），冷凝集素效價會增高[7]。如果離體血液溫度降低，此時血液中含有較高效價的冷凝集素，紅細(xì)胞就會發(fā)生凝集，且在0～4 ℃時凝集現(xiàn)象最明顯[8]。當(dāng)溫度上升到一定程度時，凝集會自動解聚；溫度下降后，凝集會再次出現(xiàn)[9]。如果含有過高效價冷凝集素，37 ℃水浴30 min并不能糾正平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量和平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度等參數(shù)的明顯偏差[10]。文獻(xiàn)報道結(jié)果顯示，解決冷凝集現(xiàn)象的方法有溫浴法、雙重加溫預(yù)稀釋法和血漿置換法等[8]。

單純的血小板冷凝集的原因為：當(dāng)體內(nèi)存在只針對血小板抗原的冷凝集素時，在某些情況下會產(chǎn)生單純血小板冷凝集的罕見現(xiàn)象。有研究發(fā)現(xiàn)，該冷凝集素的結(jié)合位點可以是血小板表面糖蛋白Ⅱb1Ⅱa復(fù)合物或糖蛋白Ⅵ等[11-12]。本實驗室發(fā)現(xiàn)，冷凝集導(dǎo)致的單純假性血小板減少有如下特點：1）單純的血小板輕微冷凝集會隨著時間的延長逐漸解聚。但這種解聚不完全，血小板數(shù)仍然低于PLT-F通道檢測出的血小板數(shù)（表1）；2）PLT-F通道檢測的血小板數(shù)量正常。

目前，關(guān)于冷凝集致單純血小板假性減少現(xiàn)象的報道較少，發(fā)生機制有待深入研究，且無確切、簡單的標(biāo)準(zhǔn)用于參考。當(dāng)臨床實驗室遇到類似情況時，應(yīng)考慮患者的病情和用藥情況，結(jié)合血常規(guī)和血涂片檢查結(jié)果綜合判斷是否存在血小板冷凝集。條件允許可以通過Coombs試驗、冷凝集素試驗和滴度檢測確認(rèn)。同時，要找到發(fā)生冷凝集的原因和解決辦法。楊宏霞等[13]建議，對于低效價冷凝集素標(biāo)本，可采用37 ℃溫浴處理法。本實驗室也證實了37 ℃溫浴處理法和PLT-F通道檢測均可得到準(zhǔn)確的血小板數(shù)，可幫助避免錯誤診療的發(fā)生。