孟 茜 衛(wèi) 楨 白建華 郝曉柯 曾憲飛

（1．西安區(qū)域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心，陜西 西安 710116；2.西北大學(xué)醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710069）

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)管理辦法》[1]對基層臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理提出了更高要求，加速了在一定區(qū)域范圍內(nèi)不同臨床實(shí)驗(yàn)室之間檢驗(yàn)質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化建設(shè)。但基于基層實(shí)驗(yàn)室檢測系統(tǒng)與技術(shù)人員配比現(xiàn)狀，僅依托單一、傳統(tǒng)的室內(nèi)質(zhì)量控制（internal quality control，IQC）并不能有效保證基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果質(zhì)量。患者數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)質(zhì)量控制（patient-based real-time quality control，PBRTQC）是一種應(yīng)用患者臨床標(biāo)本檢測結(jié)果的實(shí)時(shí)、連續(xù)監(jiān)測檢測過程分析性能的質(zhì)控方法，有AON法、BULL法、移動中位數(shù)（moving median，movMed）法、移動均值（moving average，MA）法和指數(shù)加權(quán)移動均值（exponentially weighted moving average，EWMA）法等多種運(yùn)算方法，與傳統(tǒng)IQC方法相比，具有低成本、無基質(zhì)效應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)，且可在誤差檢出能力和質(zhì)控頻率方面彌補(bǔ)傳統(tǒng)IQC方法的不足，能較早提示檢測系統(tǒng)分析性能的微小變化，并早期預(yù)警，避免發(fā)生潛在質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)[2]。IQC室間化是將實(shí)驗(yàn)室的IQC數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室間比對，可作為室間質(zhì)量評價(jià)（external quality assessment，EQA）的有效補(bǔ)充，并為檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)提供依據(jù)[3]。自動審核系統(tǒng)是臨床實(shí)驗(yàn)室保證審核效率和標(biāo)準(zhǔn)化有效的輔助措施之一[4]。這些智能化臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理工具已經(jīng)應(yīng)用于大型臨床實(shí)驗(yàn)室，對提升臨床檢驗(yàn)水平發(fā)揮了重要作用。然而，在標(biāo)本量較少、病種單一、質(zhì)量管理能力弱的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室，這些智能化質(zhì)量管理工具是否適用，應(yīng)用效果如何，需要進(jìn)一步研究和臨床應(yīng)用實(shí)踐加以驗(yàn)證。本研究擬通過在轄區(qū)內(nèi)基層臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)用PBRTQC、IQC室間化、自動審核軟件進(jìn)行質(zhì)量管理數(shù)據(jù)分析，探討智能化質(zhì)量管理工具在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室的適用性和應(yīng)用價(jià)值。

1 材料和方法

1.1 一般資料

收集2021年6—11月西安區(qū)域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心所轄3家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（三橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、大王中心衛(wèi)生院、永樂中心衛(wèi)生院）臨床實(shí)驗(yàn)室葡萄糖、總膽固醇、三酰甘油、總蛋白、白蛋白、尿素6個(gè)檢測項(xiàng)目1 872個(gè)質(zhì)控結(jié)果和190 296個(gè)患者數(shù)據(jù)，應(yīng)用PBRTQC軟件進(jìn)行質(zhì)控效能分析。應(yīng)用HIQC軟件結(jié)合同期EQA結(jié)果，回顧2021年4月IQC情況，并對2021年6—11月的IQC結(jié)果進(jìn)行即時(shí)趨勢分析，以達(dá)到室間結(jié)果比對目的，評價(jià)檢測系統(tǒng)結(jié)果一致性。另收集2020年6月—2021年5月三橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心患者診斷信息、儀器報(bào)警信息、生化檢驗(yàn)結(jié)果、歷史檢驗(yàn)數(shù)據(jù)、線性范圍等數(shù)據(jù)，以建立自動審核規(guī)則，并用2021年6—9月24項(xiàng)生化項(xiàng)目91 258份患者檢驗(yàn)報(bào)告驗(yàn)證自動審核規(guī)則，以2021年10月—2022年3月自動審核與2020年10月—2021年3月人工審核樣本周轉(zhuǎn)時(shí)間（turnaround time，TAT）進(jìn)行比較，評估自動審核應(yīng)用效果。

1.2 檢測系統(tǒng)和軟件

基層臨床實(shí)驗(yàn)室臨床生化項(xiàng)目檢測儀器為日本日立公司7180全自動生化分析儀和3110全自動生化分析儀，長春迪瑞CS-680全自動生化分析儀，美國伯樂公司生化質(zhì)控品和IQC室間化HIQC平臺（簡稱HIQC），上海森栩公司PBRTQC AI-MA云平臺，上海杏和公司實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)。

1.3 方法

1.3.1 質(zhì)控效能分析

應(yīng)用PBRTQC軟件，采用EWMA法進(jìn)行連續(xù)監(jiān)控和數(shù)據(jù)集分析；比較同期IQC結(jié)果，分析質(zhì)控效能。

1.3.2 區(qū)域內(nèi)臨床實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果一致評價(jià)

應(yīng)用HIQC軟件，對比不同基層臨床實(shí)驗(yàn)室與區(qū)域內(nèi)使用相同批號質(zhì)控品，且方法學(xué)相同的其他10家實(shí)驗(yàn)室的IQC結(jié)果，計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)差系數(shù)（standard deviation coefficient，SDI）和變異系數(shù)比值（coefficient of variation ratio，CVR），評價(jià)區(qū)域內(nèi)臨床實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)的結(jié)果一致性。SDI=（實(shí)驗(yàn)室均值-組均值）/組標(biāo)準(zhǔn)差，CVR=實(shí)驗(yàn)室變異系數(shù)/組變異系數(shù)。│SDI│<1.0和│CVR│<1.0為性能良好；1.0～1.5為可接受；1.5～2.0為臨界，推薦進(jìn)行系統(tǒng)檢查；>2.0為不可接受，需采取糾正措施。

1.3.3 審核規(guī)則制定

依據(jù)美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)會AUTO 15A[5]、和《臨床實(shí)驗(yàn)室定量檢驗(yàn)結(jié)果的自動審核》[6]要求，制定自動審核規(guī)則，并錄入實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)自動審核模塊，經(jīng)數(shù)據(jù)驗(yàn)證后，對比同期自動審核和人工審核TAT。

2 結(jié)果

2.1 EWMA質(zhì)控法可靈敏識別基層實(shí)驗(yàn)室潛在質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)并早期預(yù)警

傳統(tǒng)IQC趨勢與EWMA質(zhì)控趨勢基本一致，而EWMA對于試劑更換等日內(nèi)影響因素引起的檢驗(yàn)結(jié)果漂移更為敏感，可早于傳統(tǒng)IQC發(fā)出失控預(yù)警，有效彌補(bǔ)傳統(tǒng)IQC無法連續(xù)監(jiān)控檢驗(yàn)結(jié)果的缺陷。如圖1所示，2021年11月19、20日因標(biāo)本量較大，實(shí)驗(yàn)室因中途試劑余量不足而更換同批次新瓶裝試劑后繼續(xù)進(jìn)行后續(xù)檢測，EWMA質(zhì)控分別于19日11：25—25日13：31分持續(xù)發(fā)出失控預(yù)警，提示檢驗(yàn)結(jié)果呈異常上升趨勢，而傳統(tǒng)IQC只于20日執(zhí)行開機(jī)質(zhì)控時(shí)發(fā)出1次12s警告報(bào)警。

圖1 大王中心衛(wèi)生院血清總蛋白檢測EWMA法質(zhì)控程序預(yù)警Z分?jǐn)?shù)圖

2.2 EWMA可發(fā)現(xiàn)患者年齡分布導(dǎo)致的假失控

2021年8月25日—9月4日，三橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心白蛋白項(xiàng)目多次觸發(fā)EWMA失控報(bào)警，做多項(xiàng)目聯(lián)合分析時(shí)發(fā)現(xiàn)總蛋白與白蛋白結(jié)果趨勢一致，均出現(xiàn)不同程度正向或負(fù)向偏移，且有日期分布規(guī)律（圖2），但開機(jī)IQC和報(bào)警后質(zhì)控復(fù)查結(jié)果為全部在控。在查找失控原因時(shí)，通過回顧患者信息，發(fā)現(xiàn)8月25—27日和8月29—9月3日就診患者全部為3～5歲的入托體檢兒童，而8月28日當(dāng)天就診患者以35～50歲成人為主，失控分析推斷該段失控是因就診患者年齡分布引起。后期通過加入患者年齡分組運(yùn)算規(guī)則，EWMA質(zhì)控偏移消除。

圖2 三橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心血清總蛋白與白蛋白聯(lián)合分析的EWMA質(zhì)控法Z分?jǐn)?shù)圖

2.3 HIQC可用于多實(shí)驗(yàn)室間IQC結(jié)果比對的數(shù)據(jù)分析

應(yīng)用HIQC軟件回顧分析區(qū)域內(nèi)11家臨床實(shí)驗(yàn)室2021年4月IQC結(jié)果，發(fā)現(xiàn)永樂中心衛(wèi)生院該月尿素項(xiàng)目質(zhì)控 CVR水平2=2.17（│CVR│>2.0為不可接受），且與本區(qū)域內(nèi)其他10家實(shí)驗(yàn)室結(jié)果存在明顯負(fù)偏移，SDI水平1=-2.46，SDI水平2=-3.08（│SDI│>2.0為不可接受）。永樂中心衛(wèi)生院2021年同期第1次陜西省臨床檢驗(yàn)中心EQA尿素項(xiàng)目回報(bào)結(jié)果為不滿意，整體出現(xiàn)明顯負(fù)偏移，202115號樣本超出允許范圍下限，偏移為-8.45%。失控原因?yàn)楦鼡Q新試劑批號后實(shí)驗(yàn)室工作人員未按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行試劑批號更換驗(yàn)證，導(dǎo)致更換新批號試劑重新校準(zhǔn)后，該項(xiàng)目檢測體系出現(xiàn)明顯負(fù)偏移，且因IQC體系建立之初，s設(shè)置過大導(dǎo)致未能觸發(fā)系統(tǒng)誤差報(bào)警規(guī)則，未及時(shí)進(jìn)行失控糾正。2021年4月區(qū)域內(nèi)部分臨床實(shí)驗(yàn)室尿素項(xiàng)目HIQC數(shù)據(jù)分析見表1。同年6月，區(qū)域內(nèi)11家臨床實(shí)驗(yàn)室正式啟用HIQC系統(tǒng)進(jìn)行生化檢驗(yàn)24項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室間質(zhì)控結(jié)果比對，并對區(qū)域內(nèi)所有基層實(shí)驗(yàn)室工作人員統(tǒng)一進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化IQC操作培訓(xùn)，11月各實(shí)驗(yàn)室SDI與CVR結(jié)果均在允許范圍內(nèi)，未再出現(xiàn)明顯結(jié)果偏移，實(shí)驗(yàn)室間檢驗(yàn)結(jié)果一致性良好。同期，陜西省臨檢中心IQC結(jié)果全部為滿意。2021年9月區(qū)域內(nèi)部分臨床實(shí)驗(yàn)室尿素項(xiàng)目HIQC數(shù)據(jù)分析見表2。

表1 2021年4月區(qū)域內(nèi)部分臨床實(shí)驗(yàn)室尿素項(xiàng)目HIQC數(shù)據(jù)分析

表2 2021年9月3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心尿素項(xiàng)目HIQC數(shù)據(jù)分析

2.4 自動審核應(yīng)用結(jié)果

自動審核規(guī)則體系建成后，三橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2021年6—9月共簽發(fā)生化檢驗(yàn)報(bào)告91 258份，采用自動審核不簽發(fā)報(bào)告的方式，與2位主管檢驗(yàn)技師人工審核結(jié)果進(jìn)行規(guī)則驗(yàn)證和審核結(jié)果比對，自動審核與人工審核符合率達(dá)100%。自動審核系統(tǒng)正式啟用后，2021年10月—2022年3月，自動審核總通過率為95.33%，部分生化檢驗(yàn)項(xiàng)目自動審核通過率見表3。與2020—2021年同期人工審核相比，自動審核啟用后，實(shí)驗(yàn)室內(nèi)TAT中位數(shù)和第90百分位數(shù)分別縮短了24和136 min。見圖3。

表3 三橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心部分生化檢測項(xiàng)目自動審核通過率

圖3 自動審核與人工審核歷史同期實(shí)驗(yàn)室內(nèi)TAT

3 討論

Westgard在2003年即提出了應(yīng)用患者數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)控的應(yīng)用方案[7]，以輔助傳統(tǒng)IQC方法，進(jìn)行實(shí)時(shí)、連續(xù)檢測過程分析性能監(jiān)測。隨著各類算法的發(fā)展，PBRTQC在國內(nèi)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)均得到了廣泛應(yīng)用[8-10]，但各類主流中間體或質(zhì)控軟件主要還是以傳統(tǒng)XbarB、移動中位數(shù)或MA算法為主，此類算法進(jìn)行質(zhì)控時(shí)要求最佳分析批長度為50個(gè)患者結(jié)果[11-12]，但受限于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者就診具體情況，許多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每日檢測量無法達(dá)到最低要求，影響了此類算法的質(zhì)控效能。EWMA算法以加權(quán)系數(shù)λ作為變量，有效降低了分析批長度內(nèi)患者結(jié)果數(shù)量不足對PBRTQC質(zhì)控效能的影響，從本研究的應(yīng)用實(shí)例中可看出，在小樣本量的基層實(shí)驗(yàn)室中，EWMA質(zhì)控依然能靈敏、精確識別試劑、儀器、校準(zhǔn)等因素引起的檢測系統(tǒng)變化產(chǎn)生的質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)全時(shí)段結(jié)果質(zhì)量智能監(jiān)控及風(fēng)險(xiǎn)早期預(yù)警。在EWMA質(zhì)控法應(yīng)用過程中我們還發(fā)現(xiàn)，不同于二級和三級醫(yī)院，基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診人群比較單一，病區(qū)科室劃分不明，就診患者大多為普通門診和老年病、兒保、婦幼等批量健康體檢人群，患者數(shù)據(jù)呈時(shí)間段、年齡段集中分布趨勢，在應(yīng)用EWMA進(jìn)行質(zhì)控時(shí)，僅以慣用患者就診類別和科室進(jìn)行分組分析時(shí)，某些與年齡密切相關(guān)的檢驗(yàn)指標(biāo)易產(chǎn)生因時(shí)間段內(nèi)就診人群年齡集中分布引起的假失控報(bào)警，致使假陽性率增高，影響質(zhì)控效能，故基層實(shí)驗(yàn)室應(yīng)用EWMA法進(jìn)行質(zhì)控時(shí)，算法中應(yīng)考慮年齡分組因素，以排除因年齡分布不均造成的假失控。

目前，臨床實(shí)驗(yàn)室多依賴于我國國家衛(wèi)生健康委臨床檢驗(yàn)中心或省級臨床檢驗(yàn)中心組織的EQA計(jì)劃或不同省域內(nèi)開展的結(jié)果一致性評價(jià)活動來評價(jià)不同實(shí)驗(yàn)室間結(jié)果一致性[13-14]，以統(tǒng)一下發(fā)盲樣分析各實(shí)驗(yàn)室回報(bào)檢測結(jié)果分布的方式進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室間結(jié)果準(zhǔn)確度和一致性評價(jià)，此種評價(jià)方法存在評價(jià)周期長、結(jié)果反饋滯后、基層實(shí)驗(yàn)室覆蓋率低等缺點(diǎn)。IQC室間化是以實(shí)驗(yàn)室每日進(jìn)行的常規(guī)IQC數(shù)據(jù)為依據(jù)，通過與區(qū)域內(nèi)使用相同批號質(zhì)控品的其他同方法學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果的比對分析，以SDI、CVR進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室間結(jié)果一致性評價(jià)的方法。HIQC架設(shè)網(wǎng)絡(luò)環(huán)境需求簡單，且只需抓取實(shí)驗(yàn)室每日常規(guī)IQC數(shù)據(jù)，無多余成本消耗，非常適合有條件使用同批號質(zhì)控品開展IQC活動，且有多實(shí)驗(yàn)室間結(jié)果一致性評價(jià)需求的區(qū)域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心在進(jìn)行基層臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理時(shí)應(yīng)用。雖然HIQC有效縮短了結(jié)果一致性評價(jià)周期，但依然無法實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)、連續(xù)性的檢驗(yàn)結(jié)果一致性監(jiān)測，我們正在進(jìn)行基于EWMA方法，利用實(shí)時(shí)患者檢驗(yàn)數(shù)據(jù)在基層實(shí)驗(yàn)室間開展檢驗(yàn)結(jié)果的一致性評價(jià)效能研究。

自動審核系統(tǒng)在國際上應(yīng)用已超過20年，近年來在我國多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)亦得到了廣泛應(yīng)用[15-17]，但因?yàn)樽詣訉徍硕嘈杞柚鷮I(yè)的中間體軟件支持，且需要足夠的專業(yè)人員進(jìn)行審核規(guī)則優(yōu)化調(diào)整、定期數(shù)據(jù)驗(yàn)證來保證自動審核的準(zhǔn)確性，故自動審核在基層實(shí)驗(yàn)室的應(yīng)用鮮有報(bào)道。此次通過對三橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)用自動審核系統(tǒng)的研究發(fā)現(xiàn)，自動審核可明顯縮短基層實(shí)驗(yàn)室內(nèi)TAT，優(yōu)化患者就醫(yī)體驗(yàn)，且基于基層就診患者類別單一且危重癥患者較少等特點(diǎn)，三橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自動審核總通過率為95.33%，明顯高于我國其他大型實(shí)驗(yàn)室65%～87%的通過率[18-19]。另外，通過實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)架設(shè)自動審核系統(tǒng)模塊，既可解決中間體軟件對檢測儀器品牌的限制，亦可實(shí)現(xiàn)跨專業(yè)的結(jié)果審核聯(lián)合規(guī)則設(shè)置，有效減少基層實(shí)驗(yàn)室因技術(shù)人員短缺或經(jīng)驗(yàn)不足而造成的報(bào)告延遲和審核人為誤差，從而保障醫(yī)療安全，適合在基層實(shí)驗(yàn)室應(yīng)用。

綜上所述，在以區(qū)域檢驗(yàn)中心建設(shè)模式規(guī)范基層臨床實(shí)驗(yàn)室的信息化建設(shè)與質(zhì)量管理體系建設(shè)的基礎(chǔ)上，應(yīng)用PBRTQC、IQC室間化、自動審核等智能化質(zhì)量管理工具，可有效幫助基層實(shí)驗(yàn)室靈敏識別實(shí)驗(yàn)室檢測體系性能變化，輔助失控處理分析，保證實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的一致性和準(zhǔn)確性，并有效縮短實(shí)驗(yàn)室內(nèi)TAT，提高實(shí)驗(yàn)室工作效率，有效彌補(bǔ)基層實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員短缺和專業(yè)水平相對不足的問題，顯著提升基層臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理水平。