孫信林 葉星明 李 倩 趙麗君

（1.淮安市第四人民醫(yī)院結(jié)核科，江蘇 淮安 223001；2.淮安市淮安醫(yī)院，江蘇 淮安 223200）

肺結(jié)核是一種慢性傳染病，可累及其他器官，影響患者生命安全。菌陰肺結(jié)核是指具有肺結(jié)核臨床特征，但痰樣本涂片和培養(yǎng)等均為陰性的一種肺結(jié)核類型[1-2]。痰液結(jié)核分枝桿菌（Mycobacteriumtuberculosis，MTB）培養(yǎng)是篩查肺結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)，但檢測周期較長、陽性檢出率較低，會延誤診治。因此，提高肺結(jié)核篩查和診斷效率一直是臨床研究的重點[3-4]。支氣管鏡檢查可通過鏡下觀察、灌洗和活檢等方式進行綜合評估，進而提高肺結(jié)核診斷的陽性率。痰結(jié)核分枝桿菌RNA（MycobacteriumtuberculosisRNA，TB-RNA）檢測可區(qū)分MTB和非結(jié)核分枝桿菌（nontuberculousMycobacterium，NTM），有助于肺結(jié)核的診斷。血清結(jié)核分枝桿菌特異性蛋白抗體（Mycobacteriumtuberculosisspecific antigen，TB-SA）檢測可特異性識別MTB，在肺結(jié)核診斷中也有一定優(yōu)勢[5]。本研究分析支氣管鏡檢查、痰TB-RNA和血清TB-SA檢測對菌陰肺結(jié)核的診斷效能，為菌陰肺結(jié)核的早期診斷篩選可靠的方法。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2018年10月—2019年10月淮安市第四人民醫(yī)院收治的104例初次痰菌陰性肺結(jié)核患者（觀察組），其中男58例，女46例，年齡（45.12±3.28）歲。以同期80例肺部感染非肺結(jié)核患者作為對照組，其中男49例，女31例，年齡（44.36±3.42）歲。2個組性別、年齡等基線資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）胸部X線檢查示存在活動性肺結(jié)核癥狀；2）連續(xù)3 d痰涂片和痰菌培養(yǎng)結(jié)果均為陰性；3）符合《肺結(jié)核診斷和治療指南》[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，4）年齡>18歲；5）未進行過抗結(jié)核病治療；6）患者或家屬知情，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要器官功能障礙或疾??；2）合并惡性腫瘤；3）有凝血功能障礙或使用抗凝藥物；4）溝通困難或患精神疾??；5）處于妊娠期或哺乳期。本研究獲得淮安市第四人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（HASY2018019）。

1.2 方法

1.2.1 支氣管鏡檢查

按照《成人診斷性可彎曲支氣管鏡檢查術(shù)應(yīng)用指南（2019版）》[7]要求進行支氣管鏡檢查，檢查前通過血常規(guī)、凝血功能檢測和心電圖、胸部電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）等檢查結(jié)果初步評估病情。對胸部CT顯示的病變區(qū)域進行毛刷刷檢，然后進行支氣管肺泡灌洗。毛刷刷檢涂片行抗酸染色和病理細(xì)胞學(xué)檢查，灌洗液行涂片抗酸染色、MTB培養(yǎng)和鑒定，活檢樣本送病理組織學(xué)檢查。毛刷和灌洗液涂片陰性者需連續(xù)3 d進行痰涂片抗酸染色檢測，確定菌陰肺結(jié)核診斷。

1.2.2 痰TB-RNA檢測

采集所有研究對象痰樣本約5 mL，用NaOH溶液進行稀釋，取2 mL溶液，10 656×g離心5 min，去除上清液，在沉淀物中加入TB-RNA擴增劑（SArTB試劑盒購自上海仁度生物科技有效公司），300 W超聲處理15 min后，獲得反應(yīng)模板。相關(guān)操作嚴(yán)格按試劑盒說明書要求進行。

1.2.3 血清TB-SA檢測

采集所有研究對象清晨空腹靜脈血約3 mL，置于樣本收集器皿中。試劑盒購自成都賽普克生物科技股份有限公司，檢測儀器為ALisei全自動酶免分析儀（意大利SEAC公司）檢測血清TB-SA。相關(guān)操作嚴(yán)格按試劑盒說明書要求進行。以TB-SA>0.373為陽性，≤0.373為陰性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組和對照組支氣管鏡檢查結(jié)果比較

觀察組支氣管鏡檢查陽性率顯著高于對照組（P<0.001）。見表1。

表1 2個組支氣管鏡檢查結(jié)果比較

2.2 觀察組和對照組痰TB-RNA檢測結(jié)果比較

觀察組痰TB-RNA檢測陽性率顯著高于對照組（P<0.001）。見表2。

表2 2個組痰TB-RNA檢測結(jié)果比較

2.3 觀察組和對照組血清TB-SA檢測結(jié)果比較

觀察組血清TB-SA檢測陽性率顯著高于對照組（P<0.001）。見表3。

表3 2個組血清TB-SA檢測結(jié)果比較

2.4 3種方法診斷菌陰肺結(jié)核的效能

3種方法聯(lián)合的敏感性和準(zhǔn)確性均顯著高于單獨使用（P<0.05）。3種方法聯(lián)合與單獨使用比較，特異性差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

痰菌陰性的肺結(jié)核患者若不及時實施抗結(jié)核治療，3年內(nèi)轉(zhuǎn)為痰菌陽性的概率約為50%，而菌陰肺結(jié)核因隱蔽性高，缺乏早期診斷特異性標(biāo)志物，易被漏診和誤診。早期發(fā)現(xiàn)和及時、規(guī)范治療是結(jié)核病防治的重要前提，但痰涂片陽性率較低，且部分患者無法行痰涂片檢測，導(dǎo)致臨床大量存在痰菌陰性的肺結(jié)核病例。因此，對于痰菌陰性的肺結(jié)核患者，需進一步行痰誘導(dǎo)、血清指標(biāo)、分子生物學(xué)等檢測，以提高陽性診斷率。本研究聯(lián)合支氣管鏡檢查和TB-RNA、TB-SA檢測，大大提高了菌陰肺結(jié)核的診斷敏感性，且具有較好準(zhǔn)確性。

本研究結(jié)果顯示，觀察組支氣管鏡檢查陽性率（62.50%）顯著高于對照組（32.0%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。支氣管鏡檢查可通過毛刷刷檢涂片、支氣管沖洗和灌洗、經(jīng)支氣管活檢等方式獲得多種患者臨床標(biāo)本，可進一步進行細(xì)菌學(xué)或病理學(xué)檢查，有助于提高肺結(jié)核診斷率[9-10]。但支氣管鏡在菌陰肺結(jié)核的診斷中仍有較高的漏診和誤診率，這主要與支氣管鏡檢查難以通過直接鏡下觀察作出診斷有關(guān)[11-12]。相關(guān)研究結(jié)果顯示，支氣管鏡檢查單一檢查敏感性雖然不高，但可作為菌陰肺結(jié)核診斷的重要輔助方式，聯(lián)合多種檢測方法進行綜合評估，進而幫助診斷肺結(jié)核[9-10]。

菌陰肺結(jié)核患者較難獲得細(xì)菌學(xué)檢測依據(jù)，因此在體征和影像學(xué)檢查的前提下，必要的實驗室指標(biāo)檢測十分關(guān)鍵。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組痰TB-RNA檢測陽性率（78.85%）顯著高于對照組（22.50%）（P<0.05），說明痰TBRNA檢測可較好地診斷菌陰肺結(jié)核，對肺結(jié)核診療具有重要意義，這主要是因為TB-RNA檢測可識別主要存在于MTB活菌中特異的16SRNA靶點，較好地判斷活動性MTB感染，有助于發(fā)現(xiàn)潛伏感染，使患者及時得到有效診療[13-14]。同時，TB-RNA檢測可一定程度提高陰性病原菌的診斷準(zhǔn)確率，進而為臨床控制抗菌藥物不合理使用、減少非必要的治療提供依據(jù)。因此，對于菌陰肺結(jié)核患者行痰TB-RNA檢測有助于及時了解患者感染情況，以便及時進行治療，有效控制病情[15-16]。然而，值得注意的是TB-RNA仍有一定的漏診率。

本研究結(jié)果顯示，觀察組血清TB-SA檢測陽性率（68.27%）顯著高于對照組（20.00%）（P<0.05），說明TB-SA檢測的特異性和敏感性均較好，對于菌陰肺結(jié)核的診斷具有重要意義。TB-SA抗原蛋白是一種易被機體識別的分泌性蛋白，可引起機體免疫應(yīng)答，進而產(chǎn)生特異性抗體。當(dāng)MTB侵入人體巨噬細(xì)胞內(nèi)時才會產(chǎn)生抗體，一定程度上可避免NTM引起的交叉反應(yīng)，是理想的MTB診斷抗原。同時，TB-SA只存在于MTB菌體內(nèi)，被分泌到菌體外時可被檢測到，急性期或超敏狀態(tài)時，其抗體滴度顯著升高[17-18]。因此，血清TB-SA檢測診斷菌陰肺結(jié)核具有較好的特異性和敏感性，可作為菌陰肺結(jié)核診斷的重要方法。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)，3種方法聯(lián)合使用診斷菌陰肺結(jié)核的敏感性和準(zhǔn)確度顯著高于任一方法單獨使用（P<0.05），說明支氣管鏡檢查、TB-RNA和TB-SA檢測聯(lián)合可有效提高菌陰肺結(jié)核的陽性診斷率，且準(zhǔn)確性較好，具有較好臨床價值。這主要是因為聯(lián)合檢測在一定程度上彌補了單一檢測的不足，支氣管鏡早期診斷率較低，雖然可通過毛刷刷檢涂片、支氣管沖洗和灌洗等進一步確診，但會影響檢查效率；TBRNA檢測雖可較準(zhǔn)確地檢出MTB，但涂片可能會受到標(biāo)本質(zhì)量、MTB形態(tài)和損傷程度的影響而導(dǎo)致結(jié)果產(chǎn)生偏差；TB-SA特異性更高，可更好地識別MTB感染[19-20]。聯(lián)合診斷是綜合多種方式實現(xiàn)綜合評估和診斷，進而提高菌陰肺結(jié)核的診斷率。本研究樣本量較少，且未對MTB感染情況進行進一步分析，可能會對結(jié)果造成一定偏差，因此還需擴大樣本量，并對標(biāo)本進行更細(xì)的區(qū)分，驗證本研究檢測方式對菌陰肺結(jié)核診斷的有效性和可實施性。

綜上所述，支氣管鏡檢查聯(lián)合痰TB-RNA、血清TB-SA檢測可提高菌陰肺結(jié)核診斷的敏感性，為早期診斷提供可靠的依據(jù)，且方便、快捷，值得在臨床推廣。