徐艷麗

（南方醫(yī)科大學第七附屬醫(yī)院關節(jié)骨科，廣東 佛山 528241）

股骨頸骨折是一種常見的骨折類型，以中老年人為主要發(fā)病群體。近年來隨著人類壽命的延長，股骨頸骨折的發(fā)病率也在逐漸增高。老年人多患有骨質(zhì)疏松癥，骨量減少且脆性增加，因此在摔倒、跌落時容易發(fā)生股骨頸骨折。股骨頸骨折的常見致病原因包括高空墜落、交通意外、跌倒等。股骨頸骨折若治療不及時或治療不當，可影響下肢活動，甚至會導致股骨頭缺血性壞死的發(fā)生[1]。髖關節(jié)置換術是臨床治療股骨頸骨折的有效方法之一，其主要是利用人工假體（包括股骨部分和髖臼部分）取代病變的髖關節(jié)，從而達到緩解疼痛和恢復髖關節(jié)功能的目的。但該手術造成的創(chuàng)傷較大，容易引起假體脫位、感染等并發(fā)癥，嚴重影響患者的預后[2]。預見性護理是將患者的風險控制放在第一位，提前對相關的并發(fā)癥、不良事件等進行預測，并給予針對性的護理干預，從而在滿足患者生理和心理需求的同時，最大限度地降低并發(fā)癥和不良事件的發(fā)生率，促進患者康復的一種護理模式[3]。本研究對2021 年1 月至2022 年12 月于南方醫(yī)科大學第七附屬醫(yī)院關節(jié)骨科進行髖關節(jié)置換術的40 例患者實施預見性護理，分析其對髖關節(jié)置換術后并發(fā)癥的預防效果，詳細報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

研究對象為2021 年1 月至2022 年12 月于南方醫(yī)科大學第七附屬醫(yī)院關節(jié)骨科進行髖關節(jié)置換術的80 例股骨頸骨折患者。納入標準：（1）確診股骨頸骨折，滿足髖關節(jié)置換術的指征；（2）心智健全，臨床數(shù)據(jù)齊全，能夠與醫(yī)生、護士正常交流。排除標準：（1）合并自身免疫性疾?。唬?）存在凝血功能障礙；（3）肝、腎等器官功能衰竭；（4）四肢傷殘；（5）合并惡性腫瘤；（6）合并重度骨質(zhì)疏松癥；（7）有下肢靜脈曲張或深靜脈血栓（DVT）病史。按照隨機方式將患者分為對照組和試驗組，每組各40 例。對照組中，男、女分別有23 例、17 例，年齡42 ～78 歲，平均年齡（56.32±2.35）歲；其中，22 例行人工半髖關節(jié)置換術，18 例行人工全髖關節(jié)置換術。試驗組中，男、女各有20 例，年齡41 ～76 歲，平均年齡（56.28±2.42）歲；其中，23 例行人工半髖關節(jié)置換術，17 例行人工全髖關節(jié)置換術。兩組的一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。研究倫理標準符合《世界醫(yī)學會赫爾辛基宣言》，且患者參與研究前均已在《知情同意書》上簽字。

1.2 方法

兩組患者均行髖關節(jié)置換術。給予對照組圍手術期常規(guī)護理，包括入院后針對疾病、治療方式等進行健康宣教，完成術前準備，常規(guī)護理查房，監(jiān)測生命體征，告知患者清淡飲食，可多吃富含鈣的食物，術后根據(jù)患者的恢復情況，指導其開展肢體功能的被動及主動訓練。試驗組：在常規(guī)護理的基礎上，組建預見性護理團隊，對患者進行風險評估?；颊呷朐汉?，通過與其詳細溝通了解臨床癥狀、病情、心理狀態(tài)及個人情況等，評估患者感染、關節(jié)脫位、下肢DVT、墜積性肺炎、壓瘡等的發(fā)生風險[4]，針對評估結果實施以下預見性護理措施：（1）下肢DVT 的預防護理：髖關節(jié)置換術一般在術后1 ～4 d 是下肢DVT 的高發(fā)期，因此，應在手術后及早對患者開展主動運動干預和下肢DVT 的預防護理。手術結束后，保持患者雙腿呈外展位，并將雙下肢上抬15°左右，切勿壓迫患肢，尤其不可壓迫腘窩部位。術后第2 d，遵醫(yī)囑皮下注射5000 U 低分子肝素鈣，通過抗凝治療預防下肢DVT 的發(fā)生。密切觀察下肢水腫程度、動脈搏動及皮膚溫度等情況，每日測量肢體圍度[5]。酌情指導患者進行下肢功能鍛煉，以增強下肢肌力，促進血液循環(huán)，預防下肢DVT 的發(fā)生。（2）壓瘡的預防護理：密切觀察患者的皮膚顏色，并及時采取有效的預防措施，以防發(fā)生壓瘡。對患者進行衛(wèi)生管理，時刻保持被褥、床單干凈，及時為患者更換受到污染的衣物。引導患者盡早開展康復鍛煉，通過有效鍛煉提高機體的免疫力，預防壓瘡的發(fā)生。（3）墜積性肺炎的預防護理：術前指導患者進行吹氣鍛煉等呼吸鍛煉，以增加肺活量，改善肺功能。要求患者飯后及時漱口，保持口腔清潔。對于痰液較多者，囑其家人通過叩擊背部的方式幫助排痰，同時針對有需要者給予霧化吸入治療。保證患者的氣道暢通，提醒有吸煙史的患者嚴格戒煙。（4）疼痛的預防護理：術后密切關注患者癥狀表現(xiàn)，耐心傾聽其講述，及時解決其存在的問題，盡量滿足其合理需求。術后引導患者通過冥想法、轉(zhuǎn)移注意力法等緩解疼痛，并使用熱敷、冰敷等物理止痛法幫助患者緩解疼痛。如果患者疼痛難以忍受，則需要遵醫(yī)囑進行鎮(zhèn)痛治療。如果術后3 d 患者仍有顯著的疼痛感，則要關注其是否發(fā)生感染。（5）尿路感染的預防護理：術前指導患者開展床上排尿、排便訓練，術后留置導尿管期間告知患者多飲水，增加排尿量，以防發(fā)生尿路感染。每天按時更換集尿袋，確保集尿袋的位置不高出尿道口。定期對尿道口進行清潔，每天擦洗尿道口2 次。對患者的尿液性質(zhì)、顏色、有無沉淀物等情況進行密切觀察，若發(fā)現(xiàn)異常情況需及時報告醫(yī)生。在患者能夠正常排尿后及時拔除導尿管。（6）切口感染的預防護理：在手術前做好切口周圍皮膚的準備工作，避免此處皮膚破損。術后做好病房的消毒工作，及時為患者更換床單，并保持切口引流為負壓引流，注意將引流管中的血塊清洗干凈，并定期按壓引流管，保證引流管的暢通。術后切口若出現(xiàn)滲血、滲液現(xiàn)象，應及時更換敷料。（7）假體脫出的預防護理：術后對患者進行健康教育，使其了解術后預防假體脫出的重要性。加強對患者進行體位管理，維持患肢呈外展位，防止患肢出現(xiàn)內(nèi)收、外旋等情況。指導患者在床上進行患肢肌力鍛煉，以增加股四頭肌的肌力。在鍛煉過程中保持力度適宜，不可太過用力，之后逐步開展膝關節(jié)、髖關節(jié)的屈伸鍛煉。根據(jù)患者的術后恢復情況開展下床活動，首次下床時應由醫(yī)護人員在旁攙扶，避免因活動不當而導致假體脫出[6]。

1.3 觀察指標

比較兩組干預后的Barthel 指數(shù)（BI）評分、住院時間及術后并發(fā)癥發(fā)生率，BI 評分可反映患者的生活自理能力，評價內(nèi)容包括如廁、穿衣、上下樓梯等，滿分為100 分，100 分表示患者基本能自己照顧自己，61 ～99 分表示患者存在輕度機能不全，41 ～60 分表示患者存在中度機能不全，低于41 分表示患者存在嚴重機能不全。術后并發(fā)癥包括假體脫位、下肢DVT、壓瘡、感染等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學工具對相關數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。以均數(shù)± 標準差（±s）表示計量資料，采用t來檢驗相關數(shù)據(jù)；以百分比（%）表示計數(shù)資料，采用χ2 來檢驗相關數(shù)據(jù)，如果P＜0.05，說明兩組之間的數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計學意義，反之則說明沒有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預后BI 評分及住院時間的比較

干預后， 試驗組的BI 評分顯著高于對照組，住院時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組干預后BI 評分及住院時間的比較（± s）

表1 兩組干預后BI 評分及住院時間的比較（± s）

組別 BI 評分（分） 住院時間（d）對照組（n=40） 66.69±3.85 26.96±3.62試驗組（n=40） 80.96±5.95 18.63±2.96 t 值 12.0735 11.267 P 值 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

全髖關節(jié)置換術后常見的并發(fā)癥有假體脫位、下肢DVT、壓瘡、感染等，本研究中試驗組的術后并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，顯著低于對照組的32.50%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

3 討論

近年來隨著醫(yī)療水平的不斷提高，人均壽命也在不斷增加。我國近年來人口老齡化現(xiàn)象嚴重，加之人們對骨質(zhì)疏松的防治未給予足夠的重視，以及老年人普遍存在活動及反應能力下降的特點，因此導致股骨頸骨折的發(fā)生率顯著升高。髖關節(jié)置換術是臨床治療股骨頸骨折的主要術式之一，療效較好。但術后患者活動量減少，臥床時間較長，在此過程中若無良好的照護，可能會導致患者出現(xiàn)多種并發(fā)癥，不僅會對患者的術后康復造成不利影響，還可延長住院時間，增加患者的痛苦及醫(yī)療成本[7]。髖關節(jié)置換術后常見的并發(fā)癥有壓瘡、尿路感染、下肢DVT、墜積性肺炎、假體脫出等，其中尿路感染是由于髖關節(jié)置換術后患者需要臥床較長時間，加之留置導尿管可能導致尿道損傷，故容易引起尿路感染。墜積性肺炎的發(fā)生是因為髖關節(jié)置換術后患者需要臥床一段時間，肺部活動減少，加之老年人肺功能減弱，痰液不易咳出，故容易發(fā)生墜積性肺炎。壓瘡的發(fā)生則與以下幾個方面有關：術后臥床期間患者長時間不翻身，導致局部組織長期受壓；形成剪切力，對組織造成損傷，如患者長時間保持斜坡臥位；形成摩擦力，如患者翻身時皮膚和床單發(fā)生摩擦，導致局部皮膚損傷；傷口浸液、滲液或出汗等導致局部潮濕。此外，大小便失禁、營養(yǎng)不良也會增加壓瘡的發(fā)生風險。假體脫出的發(fā)生與手術入路、肌力、髖臼假體的位置以及術后的康復護理等因素有關。股骨頸骨折患者多為老年人，髖部肌肉群相對松弛，且選擇后外側(cè)入路的患者術中需要切斷臀中肌和股骨外旋肌，導致關節(jié)囊后方結構被破壞，使關節(jié)囊的穩(wěn)定性下降，因此術后容易發(fā)生假體脫位[8-9]。下肢深靜脈血栓的發(fā)生與血流緩慢、血管內(nèi)皮損傷、血液高凝等因素有關。針對髖關節(jié)置換術患者，必須采取有效的護理措施，以降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的康復質(zhì)量。

傳統(tǒng)的護理方法更多地關注對疾病的護理及醫(yī)囑，而忽略了對臨床危險因素的評價和處置，不能充分滿足患者的需要[10]。近年來臨床相繼出現(xiàn)了多種新的護理方法，預見性護理就是其中的一種。該護理模式主要是對疾病的風險因子進行估計，根據(jù)患者的實際情況制定相應的干預計劃，明確護理的重點，以此有效降低護理風險，預防并發(fā)癥、不良事件等的發(fā)生，將過去的被動護理變成了主動護理[11-12]。本研究結果顯示，干預后，試驗組的BI 評分顯著高于對照組，住院時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；試驗組的術后并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，顯著低于對照組的32.50%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。可見，給予髖關節(jié)置換術患者預見性護理能顯著降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，促進術后康復。本研究在開展預見性護理時，首先對患者可能存在的危險因素進行全面、預見性的評估，再根據(jù)評估結果給予尿路感染、假體脫位、下肢DVT、墜積性肺炎等的預防性護理干預，例如針對墜積性肺炎，術前進行有效的呼吸功能鍛煉能夠提高肺功能；針對下肢DVT，術后盡早開展功能鍛煉并使用抗凝藥物能降低下肢DVT 的發(fā)生率。

綜上所述，預見性護理有利于預防髖關節(jié)置換術后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活自理能力，縮短住院時間，值得推廣。