任天祿

（貴州省六盤水市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州 六盤水 553000）

近年來，由于交通業(yè)、建筑業(yè)的高速發(fā)展，腦外傷發(fā)病率明顯升高。重癥腦外傷作為臨床上的危急重癥，具有病情發(fā)展迅速、危險(xiǎn)性高、病情復(fù)雜、致死率高等特點(diǎn)。患者常見的臨床表現(xiàn)為呼吸困難、呼吸功能減退等。在神經(jīng)外科中，腦出血與顱腦外傷較為常見，這兩種疾病的產(chǎn)生原因呈現(xiàn)多樣性，患者在發(fā)病后容易出現(xiàn)肺部感染、呼吸困難等情況[1]。目前臨床上以手術(shù)治療作為治療顱腦外傷與腦出血的主要方法，由于腦部神經(jīng)較多，對手術(shù)操作的要求較高[2]。本次研究觀察并分析了早期氣管切開術(shù)在重癥顱腦外傷和腦出血治療中的應(yīng)用效果及對患者預(yù)后的影響。現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年4 月—2021 年2 月六盤水市人民醫(yī)院收治的68 例顱腦外傷與腦出血患者，按照盲選抽簽法分為研究組（34 例）和常規(guī)組（34 例）。研究組：男性占52.94%（18/34），女性占47.06%（16/34）；年齡為25 ～71（47.98±6.19）歲。常規(guī)組：男性占55.88%（19/34），女性占44.12%（15/34）；年齡為24 ～70（46.87±6.35）歲。兩組的基線資料對比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

常規(guī)組進(jìn)行常規(guī)腦外傷和腦出血治療，方法是：對于接受保守治療的患者，保持其呼吸道通暢。建立靜脈通路，降顱壓，控制躁動及癲癇，觀察患者的神志、瞳孔、肢體活動情況，監(jiān)測患者的生命體征。對于有手術(shù)指征的患者，根據(jù)具體病情選擇手術(shù)方式：術(shù)前經(jīng)CT 檢查明確血腫部位的患者，可以直接開顱清除血腫（對于硬腦膜外血腫，骨瓣要大于血腫范圍）；對于腦內(nèi)血腫并腦挫裂傷、腦水腫的患者，清除血腫后給予去骨瓣減壓；對于重度的腦挫裂傷并腦水腫的患者，行大骨瓣開顱術(shù)以清除出血及壞死腦組織后給予去骨瓣減壓；對于硬膜下血腫，首選顱骨穿孔引流術(shù)。

研究組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行早期氣管切開術(shù)，方法是：在患者發(fā)病后的24 小時(shí)內(nèi)實(shí)施氣管切開術(shù)。在開始手術(shù)前給予患者麻醉處理，達(dá)到麻醉效果后將患者體位調(diào)整為仰臥位，確?；颊叩念^部保持后仰的狀態(tài)。之后確定病變區(qū)域與切口部位（切口部位為甲狀軟骨組織），在明確手術(shù)部位后將下側(cè)氣管切開，同時(shí)沿著患者頸部前正中線上方切開皮下組織，使氣管組織充分暴露。最后切開氣環(huán)，插入氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)

治療效果：顯著：患者在治療后臨床癥狀有明顯改善，意識清醒。有效：患者治療后臨床癥狀有所改善，意識基本恢復(fù)正常。無效：患者治療后臨床癥狀未改善，意識模糊，臨床指標(biāo)異常?？傆行? 顯著率+ 有效率。治療前后神經(jīng)功能評估：采用神經(jīng)功能評分評估量表進(jìn)行神經(jīng)功能評估，患者得分越低表明其神經(jīng)功能缺損程度越輕。肺部感染：記錄兩組患者肺部感染的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2 檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對比治療效果

研究組治療總有效率（97.06%） 比常規(guī)組（82.35%）高（P＜0.05）。見表1。

表1 治療效果對比[例(%)]

2.2 對比治療前后神經(jīng)功能缺損評分

治療前兩組神經(jīng)功能缺損評分對比無顯著差異（P＞0.05），治療后常規(guī)組的神經(jīng)功能缺損評分〔（59.68±6.43）分〕比研究組〔（30.54±3.98）分〕高（P＜0.05）。見表2。

表2 治療前后神經(jīng)功能缺損評分對比（分，± s）

表2 治療前后神經(jīng)功能缺損評分對比（分，± s）

組別 例數(shù) 治療前 治療后研究組 34 79.36±8.25 30.54±3.98常規(guī)組 34 79.67±8.34 59.68±6.43 t 值 0.154 22.469 P 值 0.878 0.000

2.3 對比肺部感染發(fā)生率

常規(guī)組出現(xiàn)7 例肺部感染，發(fā)生率為20.59%。研究組出現(xiàn)1 例肺部感染，發(fā)生率為2.94%。兩組的肺部感染發(fā)生率對比，研究組更低，χ2=5.100，P＜0.050。

3 討論

外部擊打等因素是引發(fā)顱腦外傷的主要原因，其典型臨床表現(xiàn)為瞳孔變化、意識障礙、頭痛、偏癱等。而非創(chuàng)傷性因素是導(dǎo)致腦出血的主要原因，其可引發(fā)偏癱、嘔吐、高熱等癥狀，并可伴隨出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、深靜脈血栓與肺栓塞等并發(fā)癥[3]。顱腦外傷與腦出血的進(jìn)展速度較快，在發(fā)病后患者均會出現(xiàn)呼吸功能障礙，如患者發(fā)病后沒有得到及時(shí)且有效的治療，其生命安全會受到威脅。常規(guī)手術(shù)治療無法清除患者肺部堆積的分泌物，患者容易發(fā)生肺部感染，預(yù)后效果無法達(dá)到理想狀態(tài)[4]。顱腦外傷，顧名思義是顱腦位置遭受的外部創(chuàng)傷，致傷原因以跌墜傷和撞傷較為常見。顱腦外傷的特殊性決定了這種傷害在災(zāi)難、戰(zhàn)爭及意外事故中較為常見。有研究指出，顱腦外傷可分為軟組織損傷、顱骨損傷及顱內(nèi)組織損傷（經(jīng)常出現(xiàn)三種損傷合并發(fā)生的情況）。由于可能危及頭顱，患者的死亡率遠(yuǎn)超全身其他部位的外傷，因此及時(shí)治療及搶救具有非常重要的意義?？赡茉斐娠B腦外傷的原因是多方面的，由于其是遭受機(jī)械沖擊出現(xiàn)的外傷，因此多以機(jī)械沖擊的類型加以區(qū)分。常見的顱腦外傷原因包括鈍器傷、銳器傷及墜傷與跌傷三種類型。鈍器傷：導(dǎo)致顱腦產(chǎn)生鈍器類型外傷的器物多以棍棒、磚塊、錘、斧（背面）為主，鈍器傷在顱腦外傷中的具體表現(xiàn)是創(chuàng)面邊緣不整齊，若力道較大還會造成顱骨粉碎性凹陷性骨折，且骨折碎片會刺破硬腦膜，腦組織會出現(xiàn)面積較大的挫裂傷并伴有一定程度的顱內(nèi)血腫及腦對沖傷，外部傷口可能會伴有異物污染（毛發(fā)、泥沙或鈍器表面的污穢），較容易出現(xiàn)感染。銳器傷：造成銳器傷的器物多是具有刃或類似刀刃結(jié)構(gòu)的物體，以刀、斧、匕首較為常見（有時(shí)金屬物件加工過的整齊邊緣也可能有同樣效果）。相比鈍器傷，銳器傷導(dǎo)致的顱腦損傷創(chuàng)面邊緣更加整齊，顱骨受創(chuàng)狀態(tài)以槽型開裂或凹陷居多，但不常見到對沖性腦損傷，且污染一般較輕，但若刃部邊緣不甚整齊，則可能在創(chuàng)面造成一定的撕裂傷。墜傷與跌傷等：人體在快速運(yùn)動過程中遭受撞擊，導(dǎo)致顱腦撞在凸起或有棱角的固定物時(shí)會產(chǎn)生這類傷害，通常會出現(xiàn)頭皮裂傷，同時(shí)伴有局域性或廣泛性顱骨骨折及腦挫裂傷，且常常出現(xiàn)對沖性腦損傷，也更容易造成顱內(nèi)出血或是感染。其中，顱內(nèi)感染是顱腦外傷患者在經(jīng)手術(shù)治療之后最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥，絕大多數(shù)情況下也是導(dǎo)致顱腦手術(shù)患者死亡的主要原因，若不能得到妥善的處理與治療，很容易給患者造成額外的負(fù)擔(dān)，并嚴(yán)重威脅到患者的生命安全。顱腦外傷發(fā)生后的應(yīng)急處理事關(guān)患者后續(xù)的治療效果。通常顱腦外傷分為閉合性與開放性兩種類型，閉合性是指傷后腦組織與外界不相通，開放性則意味著傷后顱腦內(nèi)部組織經(jīng)顱骨與頭皮創(chuàng)口與外界連通。顯而易見的是，開放性顱腦外傷的處理難度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于閉合性腦損傷，但兩種情況都需要慎重處理。在發(fā)現(xiàn)患者顱腦遭遇外傷之后應(yīng)仔細(xì)觀察，如果患者出現(xiàn)明顯的顱腦損傷，首先要做的是檢查患者的自主呼吸及大動脈搏動情況，一旦發(fā)現(xiàn)患者無生命跡象，則迅速為患者實(shí)施心肺復(fù)蘇；如患者生命體征無明顯異常，則需檢查患者氣道是否出現(xiàn)閉合梗阻，在發(fā)現(xiàn)患者曾有過嘔吐或正在嘔吐之后，需要及時(shí)為患者清理嘔吐物及分泌物，避免患者出現(xiàn)呼吸道梗阻。除檢查顱腦損傷之外，還需檢查患者的頸椎是否出現(xiàn)損傷，若患者存在頸椎合并損傷，應(yīng)采用頸托幫助患者固定頸椎，避免再度發(fā)生損傷。檢查患者體表是否出血，若有出血可用干凈毛巾或止血帶為患者按壓止血；注意患者耳鼻口是否出現(xiàn)異常液體外流，若存在這種情況切忌封堵，否則可能造成腦脊液回流，導(dǎo)致顱內(nèi)感染。最后則是檢查患者是否出現(xiàn)胸腹腔的損傷，嚴(yán)禁為患者提供飲食，應(yīng)即刻撥打急救電話，等待急救人員抵達(dá)，在等待急救人員抵達(dá)期間應(yīng)隔離患者，并避免使患者運(yùn)動。

腦出血又稱腦溢血，是一種急性腦血管疾病，在臨床上較為常見。20% ～30% 的腦卒中為腦出血，中老年人群是其高發(fā)人群，可對患者的身心健康造成嚴(yán)重威脅，致死率極高，達(dá)到了30% ～40%[5]。腦出血指腦實(shí)質(zhì)出血，誘發(fā)因素為非外傷、原發(fā)性因素，腦半球?yàn)槌鲅课坏幕颊呒s占80%，腦干、小腦為出血部位的患者約占20%[6]。有相關(guān)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，在我國，腦出血發(fā)病率為12 ～15 例/10 萬人，50 歲以上的中老年人是高發(fā)人群，大部分患者伴有高血壓。依據(jù)出血位置可分為腦室、小腦、腦干、腦葉、基底節(jié)出血等幾類，依據(jù)病因可分為原發(fā)性、繼發(fā)性出血兩類。高血壓腦出血占原發(fā)性腦出血的80% 左右，一些患者的出血誘發(fā)因素為腦淀粉樣變性，還有一些出血原因不明；繼發(fā)性腦出血的可能誘發(fā)因素包括溶栓治療、腦卒中、血液病、腦動脈畸形等[7]。通常情況下，患者是在激動時(shí)或運(yùn)動期間發(fā)病，但部分患者也會在安靜狀態(tài)下發(fā)病。絕大多數(shù)患者缺乏先兆癥狀，只有極小部分患者會有頭痛、肢體無力等癥狀出現(xiàn)，但發(fā)病后臨床癥狀會以較快的速度達(dá)到高峰。腦出血發(fā)作時(shí)會有劇烈頭痛出現(xiàn)，一些患者還會有頭暈、意識改變等癥狀出現(xiàn)。隨后還會有臉部、胳膊、腿部忽然麻木或癱瘓無力等現(xiàn)象出現(xiàn)，通常情況下是一側(cè)發(fā)病。一些患者有較多的出血量，或是在小腦、腦干等極為關(guān)鍵的部位出血，此類患者會有意識喪失現(xiàn)象出現(xiàn)[8]。

重癥腦外傷作為臨床上常見的危急重癥，會對患者的生命安全產(chǎn)生威脅，而且患者的病情發(fā)展迅速。該疾病發(fā)生后會出現(xiàn)氣道的保護(hù)性反射差，從而可引發(fā)心臟驟停，導(dǎo)致患者死亡。因此，臨床上需要盡早對患者展開救治，若錯過最佳的治療時(shí)機(jī)，可能導(dǎo)致患者的治療效果不佳。本次研究結(jié)果顯示：研究組治療總有效率（97.06%）比常規(guī)組（82.35%）高（P＜0.05）。治療前兩組神經(jīng)功能缺損評分對比無顯著差異（P＞0.05），治療后常規(guī)組的神經(jīng)功能缺損評分〔（59.68±6.43）分〕比研究組〔（30.54±3.98）分〕高（P＜0.05）。研究組的肺部感染發(fā)生率（2.94%）比常規(guī)組（20.59%）低，P＜0.05。分析其原因?yàn)?，早期氣管切開術(shù)的優(yōu)勢在于“早期”，在患者受傷后的24 小時(shí)內(nèi)就將氣管切開并置入導(dǎo)管，能盡早清除患者呼吸道中堆積的分泌物，不僅能夠盡早改善患者呼吸困難的情況，還能夠改善患者的腦部神經(jīng)損傷。因此，早期氣管切開術(shù)在顱腦外傷與腦出血治療中的應(yīng)用效果顯著。

綜上所述，對顱腦外傷與腦出血患者實(shí)施早期氣管切開術(shù)的效果較好，能夠改善其神經(jīng)功能，降低其肺部感染的發(fā)生率。