陳梅華，林永發(fā)，馮華堅，肖淼盛

（梅州市梅縣區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，廣東 梅州 514799）

股骨頸骨折是臨床常見的骨折類型，約占全身骨折的3.58%。中青年股骨頸Garden Ⅲ、Ⅳ型骨折多為高能量暴力損傷所致，骨折移位明顯且復(fù)位后骨折端不穩(wěn)定發(fā)生率較高，易出現(xiàn)再移位。高能量暴力可導(dǎo)致骨折端血運及軟組織破壞嚴重，易發(fā)生骨折不愈合及股骨頭無菌性壞死。如何減少中青年股骨頸Garden Ⅲ、Ⅳ型骨折患者術(shù)后骨折不愈合和股骨頭壞死兩個嚴重的并發(fā)癥，是骨傷科醫(yī)生一直研究的熱點課題之一。通過觀察閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合中藥治療中青年股骨頸Garden Ⅲ、Ⅳ型骨折的臨床療效，能為探索中青年股骨頸骨折的中西醫(yī)治療方案提供臨床依據(jù)?；诖?，本研究以2020 年11 月至2022 年11 月梅州市梅縣區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨傷科收治的中青年股骨頸Garden Ⅲ、Ⅳ型骨折患者30 例為研究對象，探討閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合中藥治療本病的臨床療效，詳細報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研 究 對 象 為2020 年11 月 至2022 年11 月 梅州市梅縣區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨傷科收治的中青年股骨頸Garden Ⅲ、Ⅳ型骨折患者30 例。納入標準：（1）符合股骨頸骨折的診斷標準：有明確的外傷史，患髖疼痛，大粗隆叩痛陽性，下肢縱向叩痛陽性，且經(jīng)DR、三維CT 等影像學檢查確診，股骨頸骨折Garden 分型為Ⅲ型、Ⅳ型；（2）受傷后5 d 內(nèi)進行手術(shù)；（3）年齡18 ～59 歲；（4）臨床資料完整。排除標準：（1）長期酗酒或服用激素類藥物的患者；（2）患有內(nèi)科疾病或有手術(shù)禁忌證不適合手術(shù)的患者；（3）股骨頸開放性骨折患者；（4）合并骨腫瘤、骨結(jié)核等其他骨病的患者；（5）年齡≥60 歲的老年人及＜18 歲的未成年人。本組30 例患者中，男17 例，女13 例，年齡25 ～59 歲；股骨頸骨折Garden 分型：Ⅲ型18 例，Ⅳ型12 例；致傷原因：車禍傷13 例，不慎摔傷17 例；受傷至手術(shù)時間6 h ～5 d。

1.2 手術(shù)方法

本組30 例患者均行閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)：麻醉成功后，病人仰臥位固定于骨科牽引床上并在C型臂X 線機下透視，配合手法復(fù)位牽引閉合復(fù)位骨折斷端，并在體表標記小粗隆及股骨頸位置，經(jīng)股骨頸側(cè)位透視明確股骨干中心軸位投影區(qū)域。消毒鋪巾，進針點選取小粗隆下緣處，透視下確定股骨側(cè)位第一枚導(dǎo)針位于股骨干中心軸位，當透視正位貼近股骨矩時鉆入導(dǎo)針，接著于此枚導(dǎo)針的基礎(chǔ)上按倒“品”字形分布分別鉆入另兩枚導(dǎo)針，在C 型臂X 線機的透視下確認導(dǎo)針均在股骨頸內(nèi)后，沿著導(dǎo)針切開皮膚，測量深度后鉆孔，選擇合適長度的空心螺釘擰入，沖洗并縫合手術(shù)切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后加強換藥，常規(guī)行消腫止痛、預(yù)防感染等對癥處理，常規(guī)行理療，包括踝泵運動、雙下肢空氣波壓力治療儀治療、紅外線治療等。術(shù)后早期在床上進行髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的被動屈伸活動，術(shù)后鼓勵患者扶拐進行傷肢不負重行走及髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的主動屈伸鍛煉；術(shù)后3 個月內(nèi)禁止負重行走，3 個月后逐漸負重并加強髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)功能鍛煉；術(shù)后6 個月可根據(jù)骨折愈合情況完全負重并進行步態(tài)鍛煉。

1.4 術(shù)后中醫(yī)辨證論治

骨折早期（術(shù)后2 周）治法：活血化瘀、消腫止痛。方藥：生地黃15 ～20 g、當歸12 ～15 g、川芎15 ～20 g、大 棗10 ～15 g、桃 仁10 ～12 g、丹參15 ～20 g、紅花10 ～12 g、赤芍12 ～15 g、甘草10 g。骨折中期（術(shù)后第3 周～第6 周）治法：活血祛瘀、接骨續(xù)筋。方藥：續(xù)斷15 ～20 g、土鱉蟲6 ～7 g、乳香4 ～5 g、骨碎補12 ～20 g、沒藥4 ～5 g、丹參6～10 g、延胡索6～10 g、大棗10～15 g、蘇木6～10 g、澤瀉6 ～10 g、當歸尾12 ～15 g、甘草10 g。骨折后期（術(shù)后第7 周～第12 周）治法：補益肝腎、舒筋活絡(luò)。方藥：當歸15 ～20 g、桑寄生20 ～30 g、威靈仙12 ～15 g、骨碎補15 g、續(xù)斷10 ～15 g、薏苡仁20 ～30 g、土鱉蟲9 ～10 g、木瓜15 ～20 g、熟地黃15 ～20 g、黃芪15 ～20 g、赤芍 15 ～20 g。以上中藥均于本院制劑室煎制而成，1 劑/d，分早晚二次服用（飯后口服），常用規(guī)格為每袋100 mL。

1.5 觀察指標

術(shù)后定期于門診復(fù)診并評估患者的Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分標準（HHS）評分、骨折愈合情況及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。HHS 總分100 分，評分越高說明患者的髖關(guān)節(jié)功能越好。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

30 例患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間6 ～24 個月，隨訪顯示患者骨折端復(fù)位質(zhì)量滿意，其中術(shù)后發(fā)生骨折不愈合1 例，股骨頭壞死2 例，平均HHS 評分91 分。

2.2 典型病例

患者林某，39 歲，女性，以“不慎摔傷致右髖部疼痛、活動受限3 d”為主訴入院，入院后拍片如圖1 所示，完善各項檢查于入院第2 d 行閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后拍片如圖2 所示。規(guī)范三期辨證治療，術(shù)后3 年9 個月回院復(fù)查，并要求取出內(nèi)固定物，取出后拍片如圖3 所示。

圖1 入院后拍片

圖2 術(shù)后拍片

圖3 內(nèi)固定物取出后拍片

3 討論

股骨頸骨折是臨床常見的骨折類型，老年人（特別是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松女性）因骨量減少常在輕微暴力下發(fā)生股骨頸骨折。中青年發(fā)生股骨頸骨折少見，一般遭受強大暴力才會發(fā)生骨折。相較于老年股骨頸骨折，中青年股骨頸骨折更容易發(fā)生股骨頭缺血性壞死、骨不連等并發(fā)癥，二次手術(shù)率高，增加了患者的痛苦。有文獻統(tǒng)計，中青年股骨頸骨折再手術(shù)率高達18%，14.3%的患者會出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死這一嚴重并發(fā)癥，而骨不連的發(fā)生率也高達9.3%[1-2]。如何降低中青年股骨頸骨折術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和再手術(shù)率，是當前臨床研究的熱點。現(xiàn)階段，在股骨頸骨折手術(shù)時機的選擇上尚存在爭議，有研究發(fā)現(xiàn)股骨頸骨折6 ～8 h 內(nèi)行急診手術(shù)能夠降低股骨頭壞死的發(fā)生風險[3]；Davidowitch 等[4]則認為12 h 內(nèi)手術(shù)可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；而國內(nèi)相關(guān)學者認為手術(shù)時機可推遲至傷后24 h 內(nèi)，依然可以獲得良好的臨床療效[5]。但現(xiàn)在越來越多的研究認為，早期手術(shù)或延期手術(shù)，患者術(shù)后的髖關(guān)節(jié)功能評分沒有明顯差異[6]。鑒于造成中青年股骨頸骨折的暴力較為嚴重且常存在復(fù)合傷，因此對于有條件的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)盡早完善術(shù)前檢查，及時進行手術(shù)，以減少潛在的不良影響。中青年股骨頸骨折的治療方法分為保髖治療及髖關(guān)節(jié)置換術(shù)兩大類，其中全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)因手術(shù)創(chuàng)傷大以及術(shù)后存在髖關(guān)節(jié)脫位、假體周圍骨折等并發(fā)癥，且費用相對較高，術(shù)后存在二次翻修的可能等因素，限制了其臨床應(yīng)用。目前，對于股骨頸Garden Ⅲ、Ⅳ型骨折，除非有嚴重的手術(shù)禁忌證，一般建議手術(shù)治療。閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)是目前臨床治療股骨頸骨折的常用術(shù)式[7]。

古代中醫(yī)學對股骨頸骨折的描述可以追溯至清代吳謙（1689 至1748 年）所著的《醫(yī)宗金鑒? 正骨心法要旨》中：“環(huán)跳者，髖骨外向之凹，其形似臼，以納髀骨之上端如杵者也，名曰機，又名髀樞，即環(huán)跳穴處也?；蛞虻驌p傷，或踒墊掛鐙，以至樞機錯努，青紫腫痛，不能步履”。簡明闡述了髖關(guān)節(jié)的生理結(jié)構(gòu)和股骨頸骨折的病理機制。祖國醫(yī)學治療骨折常分三期進行辨證論治，即骨折愈合的三個不同階段，大體分為：傷后1 ～2 周祛瘀階段，治法：活血化瘀、消腫止痛；傷后3 ～6 周新生階段，治法：活血祛瘀、接骨續(xù)筋；傷后7 ～12 周骨愈合階段，治法：補益肝腎、舒筋活絡(luò)。劉宇波[8]臨床觀察閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)配合中醫(yī)中藥分期治療股骨頸骨折患者56 例，優(yōu)良率達79%，取得了不錯的臨床效果。邵先舫等[9]對比中醫(yī)名方愈髖丸、愈髖飲、愈傷靈三種不同劑型在中青年股骨頸骨折切開復(fù)位空心釘配合旋髂深血管蒂髂骨瓣骨移植術(shù)后的應(yīng)用效果，量化評定患者的關(guān)節(jié)功能活動、疼痛、腫脹及術(shù)后骨折愈合情況，發(fā)現(xiàn)愈髖丸和愈髖飲雖然劑型不同，但在治療中青年股骨頸骨折臨床癥候及有效率方面均優(yōu)于中藥愈傷靈，療效確切。張毫[10]運用隨機對照原則將64 例股骨頸骨折患者分為兩組，治療組：空心加壓螺釘內(nèi)固定+ 補腎活血湯治療（術(shù)后連續(xù)12 周辨證口服補腎活血湯），對照組：空心加壓螺釘內(nèi)固定治療，對比兩組治療后的Lane-Sandhu X 線評分、骨折不愈合率、髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率，結(jié)果顯示，空心加壓螺釘內(nèi)固定+ 補腎活血湯可以促進股骨頸骨折的愈合，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的功能。張利鵬等[11]對比閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定及全髖關(guān)節(jié)置換治療股骨頸骨折的效果，結(jié)果顯示，空心釘組的炎癥水平（CRP、IL-1、TNF-α）相較于全髖關(guān)節(jié)置換組降低，兩組的成骨水平（ALP、BGP、OPG）均升高；在髖關(guān)節(jié)EQ-5D 評分方面，空心釘組優(yōu)于全髖關(guān)節(jié)置換組，由此可見，空心釘加壓固定可提高股骨頸骨折患者的成骨水平，降低炎癥因子水平，臨床安全性高，且閉合復(fù)位空心釘相較于全髖關(guān)節(jié)置換能更好地促進髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，安全有效，值得推廣。車偉偉等[12]將中青年股骨頸骨折患者分為兩組，其中治療組行閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定+ 補腎活血湯治療，對照組術(shù)后未口服中藥湯劑，術(shù)后隨訪3 年，結(jié)果顯示治療組的髖關(guān)節(jié)Harris 評分優(yōu)良率為90%，對照組為67%，提示中藥補腎活血湯可促進中青年股骨頸骨折患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。黃日清[13]將中青年股骨頸骨折患者分為兩組，其中試驗組行閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)后連續(xù)使用中醫(yī)經(jīng)典接骨方治療2 個月，對照組單純行閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)，觀察兩組術(shù)后6 個月的髖關(guān)節(jié)Harris 評分、股骨頸骨折Lane-Sandhu X 線骨折愈合程度評分，結(jié)果顯示試驗組均優(yōu)于對照組，療效顯著。劉丹瓊[14]運用空心釘內(nèi)固定術(shù)+琥鹿接骨丸治療中青年股骨頸骨折，并與單純空心釘內(nèi)固定術(shù)對比，比較指標包括術(shù)后血漿黏度、活化部分凝血活酶時間、D- 二聚體水平以及術(shù)后1 年股骨頭缺血性壞死和骨不連的發(fā)生情況、髖關(guān)節(jié)Harris 功能評分，結(jié)果顯示，相較于單純手術(shù)組，手術(shù)+ 中藥組患者的血漿黏度、活化部分凝血活酶時間和D- 二聚體水平均更優(yōu)，并提高了股骨頸骨折的愈合率，降低了股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率，提高了髖關(guān)節(jié)的活動度，取得良好的臨床療效。

本研究結(jié)果顯示，30 例患者術(shù)后骨折端復(fù)位質(zhì)量滿意，其中術(shù)后發(fā)生骨折不愈合1 例，股骨頭壞死2 例，平均HHS 評分91 分?？梢?，中青年股骨頸骨折生理解剖結(jié)構(gòu)特殊，保守治療易發(fā)生股骨頭缺血性壞死、骨不連等并發(fā)癥；采用閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合中藥治療中青年股骨頸Garden Ⅲ、Ⅳ型骨折療效好、術(shù)后并發(fā)癥少，效果滿意，值得臨床借鑒、參考。