李忠穩(wěn)，鄧汪東*，嚴遠平，王曉民，劉 斌，丘濟萬

（1.梅州市中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科，廣東 梅州 514000 ；2.梅州鐵爐橋醫(yī)院泌尿外科，廣東 梅州 514000）

尿石癥（Urolithiasis）是泌尿外科最常見的疾病之一, 在我國的發(fā)病率為1% ～5%，南方地區(qū)甚至可高達5% ～10%，且據(jù)最新的研究統(tǒng)計5 ～10 年內相關復發(fā)率約為50%，20 年內約為75%，嚴重威脅人們的健康[1-2]。目前由于微創(chuàng)技術日趨成熟，綜合應用最新的技術以及設備的微創(chuàng)治療方式（如輸尿管軟鏡）逐漸替代傳統(tǒng)開放手術或經(jīng)皮腎鏡碎石取石術（PCNL）成為上尿路結石的主要治療手段[3-4]，但對于較大的復雜性上尿路結石，PCNL 仍是首選的治療方法[5]。穿刺后建立一個合適的通道是PCNL 成功的關鍵，進行通道擴張的方式多種多樣，有傳統(tǒng)的序貫遞增、兩步法以及一步法等[6-7]。本研究主要是探討B(tài) 超定位穿刺一步擴張法通道建立在經(jīng)皮腎鏡碎石取石術中應用的安全性和有效性，以期為臨床實踐中對于通道擴張方法的選擇提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究通過了梅州市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會的批準，所有參與本次研究的人員均知情并簽署相關知情同意書。研究對象選取2020 年11 月至2022 年11 月梅州市中醫(yī)醫(yī)院收治的經(jīng)影像學資料確診為上尿路結石的123 例患者。這些患者均無明顯的手術禁忌，且符合PCNL 手術指征。其中采用一步擴張法建立通道者有63 例（作為A 組），采用序貫擴張法建立通道者有60 例（作為B 組）。A 組：男性36 例，女性27 例；年齡范圍在28 ～72 歲；腎結石位于左側者有29 例，位于右側者有20 例；輸尿管結石位于左側者有8 例，位于右側者有6 例。B 組：男性34 例，女性26 例；年齡范圍在26 ～73 歲；腎結石位于左側者有25 例，位于右側者有20 例；輸尿管結石位于左側者有10 例，位于右側者有5 例。A、B 兩組患者在性別、年齡、結石直徑、結石位置、結石類型等方面差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組基線資料的比較

1.2 納入及排除標準

納入標準：（1）術前行影像學檢查（超聲、CT、IVP、KUB 等）確診為上尿路結石；（2）術前三大常規(guī)（血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)）、肝功、凝血等檢查均正常；（3）具有PCNL 手術指征；（4）年齡范圍在18 ～80 歲之間。排除標準：（1）存在凝血功能異常、全身出血性疾病或不適宜行PCNL；（2）術前血糖及血壓未控制在合理范圍內；（3）心、肺功能較差或合并心胸器質性病變、肝脾腫大及脊柱畸形等。

1.3 手術方法

取截石位，術區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，于輸尿管鏡下逆行向患側輸尿管內置入F5 或F6 輸尿管導管至腎盂處,如結石位于輸尿管，則導管盡可能通過結石部或抵于結石下方。于膀胱內留置三腔導尿管，并將導管固定。由截石位更改為俯臥位, 并使腰部略顯凸形。通過導管向腎臟內注入生理鹽水，建立人工腎積水。使用凸陣探頭對術區(qū)范圍內進行掃描，在第11 肋間或第12肋下, 肩胛下線與腋后線交界區(qū)域選擇理想的穿刺點穿刺腎盞。穿刺入路需滿足短通道、能最大限度地觀察各腎盞以及盡可能地取盡結石等條件。拔除針芯后見清亮液引出，則提示穿刺成功，為了便于通道擴張，退針前可沿針孔切開少許皮膚。A 組在斑馬導絲引導下使用筋膜擴張器（F18 或F22）對腎穿刺通道進行擴張，擴張后留置操作鞘；B 組則沿導絲進行由小至大的逐級擴張（F8 ～F18 或F22）后留置操作鞘。在操作鞘內置入腎鏡，行氣壓彈道碎石取石，術畢拔除導管，置入5F 輸尿管支架管，并留置F16 腎造瘺管外接引流袋。術后常規(guī)給予止血藥物及抗生素治療。

1.4 觀察指標

觀察并記錄A、B 兩組的手術時間、術中出血量、結石一期清除率等指標。

1.5 統(tǒng)計學方法

采取統(tǒng)計軟件SPSS 25.0 處理數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)± 標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術及療效情況的比較

由表2 可知，A 組的手術時間、 術中出血量、結石一期清除率分別為（75.23±13.29）min、（93.07±17.43）mL、88.89%，B 組 的 手 術時間、 術中出血量、 結石一期清除率分別為（91.33±16.56）min、（94.31±18.14）mL、80.95%。A 組的手術時間明顯短于B 組（P＜0.01），但A 組與B 組的術中出血量、結石一期清除率相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組手術及療效情況的比較

2.2 兩組并發(fā)癥方面的比較

由表3 可知，A 組、B 組的并發(fā)癥發(fā)生率分別為4.76%、6.67%，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表3 兩組并發(fā)癥方面的比較

3 討論

PCNL 手術的成功離不開理想通道的建立[8]。已有研究[9]顯示，建立通道造成的出血大約可占總出血量的50%。另有研究顯示，通道建立的合理性可影響手術時間、出血量以及并發(fā)癥[10]，可見建立一個理想的經(jīng)皮腎通道，對于PCNL 療效的影響較為明顯。目前在臨床工作中，運用較為廣泛的通道擴張方法是序貫擴張法和兩步法（即以微通道為基礎，經(jīng)兩步擴張建立通道）[11-12]。而研究發(fā)現(xiàn)，一步擴張建立通道可避免建立不必要的大通道、避免由更換腎鏡造成的效率低下，可節(jié)省時間并減少費用，并可增加手術過程中的安全性。PCNL 手術并發(fā)癥的發(fā)生，通常被認為與通道擴張導致腎組織損傷有關，建立通道過程中擴張通道的次數(shù)越多，擴張對組織的剪切力就越大，對腎實質的損傷就越重，因此采用一步擴張法可降低手術并發(fā)癥的發(fā)生率[13]。出血是PCNL 手術并發(fā)癥的一種，術中對腎臟的一些操作（如建立經(jīng)皮腎通道，穿刺、擴張、術中內鏡擺動及碎石過程）均可引起腎臟出血。對于一般性的出血（黏膜滲血及靜脈出血），無需特殊處理，動脈出血需留置并夾閉腎造瘺管，嚴重者需要行選擇性腎動脈栓塞甚至腎切除。本研究發(fā)現(xiàn)，與序貫擴張相比，在B 超精確定位穿刺后，用單只F18或F22 穿刺鞘直接一步擴張建立經(jīng)皮腎通道，明顯縮短了手術時間，提高了手術效率，且通過節(jié)約手術耗材費用減輕了患者的經(jīng)濟負擔。本研究中兩組的并發(fā)癥發(fā)生率、術中出血量、結石一期清除率均無明顯差異。其他研究也證實，一步擴張法與序貫擴張法相關的建立通道時間、結石清除率、術中出血量及住院時間無明顯差異。本研究中兩組均未出現(xiàn)集合系統(tǒng)穿孔。

綜上所述，通過一步擴張法建立經(jīng)皮腎通道是安全有效的，可避免二次擴張及不必要大通道的建立，省時省力，適合在臨床中推廣。