姜智鑫

（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝膽外科，貴州 貴陽(yáng) 556700）

在臨床中，惡性腫瘤梗阻性黃疸主要是指受到惡性腫瘤疾病的影響而導(dǎo)致肝外膽道出現(xiàn)膽汁排出受阻現(xiàn)象的疾病，因惡性腫瘤的影響會(huì)導(dǎo)致肝外膽道受到直接壓迫或者損傷[1-2]。該疾病可根據(jù)腫瘤的發(fā)病原因以及梗阻的部位分為不同的類型，具體包含低位腸道梗阻與高位膽道梗阻兩種，其中前者主要是指壺腹以及周邊區(qū)域出現(xiàn)的惡性腫瘤所導(dǎo)致的梗阻現(xiàn)象，患者此時(shí)所患有的惡性腫瘤疾病可能為壺腹癌或者胰頭癌等，少部分惡性腫瘤疾病類型為十二指腸癌以及淋巴瘤等；后者的主要發(fā)病原因?yàn)榛颊呋加懈呶荒懝馨3]。由此可知，惡性腫瘤梗阻性黃疸的原發(fā)癌類型相對(duì)較多，可能由于肝臟、肝外膽管、胰腺、十二指腸、膽囊等部位的癌癥導(dǎo)致，同時(shí)若患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性疾病也可發(fā)病。絕大部分惡性腫瘤膽道梗阻患者在臨床治療時(shí)無(wú)法直接應(yīng)用手術(shù)治療方案，通常會(huì)采取化療以及放療等治療手段，但這些治療方案的控制效果往往不能符合預(yù)期要求，因此可將經(jīng)內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）膽道支架治療作為主要的臨床治療手段。ERCP 膽道支架置入治療在應(yīng)用過(guò)程中對(duì)患者的創(chuàng)傷程度更低，并且具有較高的舒適性與經(jīng)濟(jì)性，可有效促進(jìn)患者膽紅素水平的下降。但大量臨床數(shù)據(jù)顯示，在應(yīng)用經(jīng)ERCP 膽道支架置入治療時(shí)，一般資料與既往病史情況不同的患者其臨床效果存在顯著的差異。本研究選取在我院接受經(jīng)ERCP 膽道支架置入治療的11 例惡性腫瘤膽道梗阻患者展開臨床治療與對(duì)比分析，通過(guò)回歸分析的方法探究影響該治療方案效果的因素，以期指導(dǎo)相關(guān)臨床治療。

1 資料與方法

1.1 基本資料

1.1.1 研究時(shí)間 2022 年9 月—2023 年2 月。

1.1.2 研究對(duì)象 在我院接受經(jīng)ERCP 膽道支架置入治療的惡性膽道梗阻患者11 例。其中包含男性9 例，女性2 例。年齡范圍為48 ～72 歲，平均年齡58.27 歲。其中患有膽總管結(jié)石并縮窄性乳頭炎的患者有2 例，患有十二指腸炎的患者有3 例，患有肺癌晚期的患者有2 例，患有膽道腫瘤的患者有1 例，患有急性梗阻性化膿性膽管炎的患者有6 例，患有膽總管下段腫瘤的患者有4 例，患有膽道結(jié)石的患者有3 例，患有肝癌的患者有4 例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

在本研究正式開始前所選取的樣本對(duì)象均需符合以下標(biāo)準(zhǔn)要求才可納入研究：（1）患者接受病理學(xué)診斷或者影像學(xué)檢查后被確認(rèn)患有惡性膽道梗阻；（2）在應(yīng)用手術(shù)治療前，患者已接受全面的血生化檢查，并且總膽紅素水平在21 μmol/L 以上；（3）在研究期間已接受經(jīng)ERCP 膽道支架置入治療；（4）患者與家屬均簽署相關(guān)知情同意文件，且全程配合度較高。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

研究樣本若存在以下條件之一，則不予納入研究：（1）患者患有因良性疾病而導(dǎo)致的膽道梗阻；（2）在手術(shù)治療前，患者的膽紅素指標(biāo)數(shù)據(jù)處于正常范圍內(nèi)；（3）患者在手術(shù)治療前的臨床檢查結(jié)果顯示無(wú)法接受內(nèi)鏡膽道支架置入術(shù)；（4）患者在手術(shù)治療后未按照相關(guān)要求接受復(fù)查；（5）患者的經(jīng)ERCP 膽道支架置入手術(shù)失?。唬?）患者及家屬對(duì)本研究的依從性較低或者未簽署相關(guān)文件；（7）患者在住院期間死亡。

1.4 方法

根據(jù)患者病情選擇行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)、內(nèi)鏡乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)(EPBD)、塑料支架置入內(nèi)引流術(shù)(ERBD)、內(nèi)鏡下金屬支架置入內(nèi)引流術(shù)(EMBD)、鼻膽管置入外引流術(shù)(ENBD)、內(nèi)鏡下十二指腸乳頭黏膜下切除術(shù)等治療。具體手術(shù)治療要點(diǎn)如下：俯臥位，咽部局麻、靜脈麻醉成功后，經(jīng)口插入十二指腸鏡到達(dá)胃內(nèi)。繼續(xù)進(jìn)鏡，觀察十二指腸乳頭的糜爛程度與類型，若發(fā)現(xiàn)乳頭充血水腫，觸之易出血，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下插入弓形乳頭切開刀，注入20%碘佛醇造影劑，C 臂透視左、右肝管直徑情況、膽總管中上段直徑情況、膽總管下段改變情況，考慮是否出現(xiàn)膽總管下段炎性狹窄。若膽總管腔內(nèi)見(jiàn)結(jié)石負(fù)性影，循乳頭11 ～12 點(diǎn)位置切開括約肌0.2 cm，用1 cm 擴(kuò)張球囊擴(kuò)張狹窄段膽管，用取石網(wǎng)籃取出大量膽泥及絮狀物。用球囊導(dǎo)管清理出大量膽泥，再次用球囊清理膽道至無(wú)結(jié)石殘留，注入20% 碘佛醇造影劑。行臨時(shí)支架置入，沿導(dǎo)絲向膽道內(nèi)置入臨時(shí)支架至肝總管，檢查乳頭有無(wú)活動(dòng)性出血，退鏡結(jié)束手術(shù)。確保患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)后安返病房。術(shù)后注意事項(xiàng)：（1）暫禁食，密切觀察生命體征變化；（2）注意觀察有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，例如出血、穿孔、胰腺炎、膽管炎等；（3）止血、抑酸、補(bǔ)液；（4）若黃疸改善欠佳，必要時(shí)行人工肝治療，病情穩(wěn)定后建議轉(zhuǎn)肝膽外科。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）影響經(jīng)ERCP 膽道支架置入治療效果的單因素分析。（2）影響經(jīng)ERCP 膽道支架置入治療效果的多因素分析。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件處理數(shù)據(jù)，無(wú)序分類資料采用χ2 檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)計(jì)量資料比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)11 例患者接受經(jīng)ERCP 膽道支架置入治療的具體效果以及影響因素展開回歸分析，具體情況如表1 所示。

表1 影響經(jīng)ERCP 膽道支架置入治療效果的多元回歸情況

3 討論

隨著醫(yī)療科技的發(fā)展與進(jìn)步，在惡性腫瘤腸道梗阻患者的臨床治療中，經(jīng)ERCP 膽道支架置入治療已經(jīng)成為安全性與有效性較高的治療方案，不僅可有效緩解患者的病情，達(dá)到較好的病情改善目標(biāo)，還可為后續(xù)的抗腫瘤治療提供良好的條件，因此頗受患者及患者家屬的認(rèn)可。但現(xiàn)階段有關(guān)經(jīng)ERCP 膽道支架置入治療臨床效果影響因素的相關(guān)研究仍存在一定的改善空間。本研究選取11 例惡性腫瘤膽道梗阻應(yīng)用ERCP 膽道支架置入治療的病例資料開展Logistic 單因素和多因素分析，分析該治療方案治療惡性膽道梗阻臨床效果的影響因素，以期為相關(guān)臨床治療提供參考。本研究的因素分析結(jié)果顯示，惡性膽道梗阻患者在應(yīng)用經(jīng)ERCP 膽道支架置入治療后其所患有惡性腫瘤疾病的類型將會(huì)影響治療效果以及預(yù)后情況。若患者的惡性腫瘤疾病類型為肝癌，其所引發(fā)的膽道梗阻可能因腫瘤疾病的占位效應(yīng)而導(dǎo)致膽內(nèi)的膽管相互分離，由此導(dǎo)致引流情況無(wú)法達(dá)到預(yù)期效果，從而對(duì)治療效果產(chǎn)生負(fù)面影響。對(duì)于Bismuth Ⅲ、Ⅳ型的患者而言，不僅無(wú)法通過(guò)該種手術(shù)治療方案達(dá)到完全引流的效果，同時(shí)還可因腫瘤組織的生長(zhǎng)而導(dǎo)致支架通暢性的維持難度較高，因此若患者的膽道梗阻情況較為復(fù)雜時(shí)，可應(yīng)用經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD）治療，該種手術(shù)治療方案也是臨床常用方案。但臨床數(shù)據(jù)研究結(jié)果顯示，PTCD 相較于ERCP 會(huì)大幅度增加患者的治療不適感，不利于患者生活質(zhì)量的提高。與此同時(shí)，近些年來(lái)的臨床學(xué)術(shù)研究結(jié)果顯示，ERCP聯(lián)合超聲內(nèi)鏡下膽道引流術(shù)在應(yīng)用過(guò)程中，相較于傳統(tǒng)的治療方案而言可有效降低腸道梗阻的復(fù)發(fā)率，并且再一次干預(yù)過(guò)程中的需求條件更少，因此逐步成為臨床中應(yīng)用范圍越來(lái)越廣泛的治療方案。在臨床中經(jīng)ERCP 膽道支架置入治療的效果情況和支架選擇與患者的下膽道狹窄情況密切相關(guān)。國(guó)外學(xué)者的研究顯示，在開展膽道支架治療時(shí)影響效果的因素相對(duì)較多，其中膽道的狹窄長(zhǎng)度是潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素，但在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異方面并沒(méi)有顯著意義。我國(guó)學(xué)者的臨床研究[4-5]顯示，患者的膽道狹窄長(zhǎng)度較長(zhǎng)時(shí)，病變范圍相對(duì)較廣，此時(shí)腫瘤可能會(huì)在支架的網(wǎng)眼處或者支架的邊緣處生長(zhǎng)，導(dǎo)致治療效果無(wú)法達(dá)到預(yù)期要求。本研究數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，患者的膽道狹窄長(zhǎng)度是否在3 cm 以上將會(huì)影響支架置入的臨床療效，膽道狹窄長(zhǎng)度＜3 cm 的患者其治療效果優(yōu)于≥3 cm 的患者（P＜0.05）。導(dǎo)致這一現(xiàn)象的原因可能為：膽道狹窄越長(zhǎng)，經(jīng)ERCP支架置入及疏通狹窄的難度越大，引流效果越差。本研究中所有患者應(yīng)用的支架均為臨時(shí)支架，并不涉及支架材料的差異性，但有學(xué)者的臨床研究結(jié)果顯示，患者所應(yīng)用的支架材料為金屬支架或者塑料支架將會(huì)影響最終的手術(shù)治療效果。研究數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，所置入的支架為金屬材料時(shí)，支架在術(shù)后的通暢時(shí)間相對(duì)更長(zhǎng)，并且手術(shù)治療后膽管炎發(fā)生的可能性相對(duì)較低；與此同時(shí)，在置入此類支架后因腫瘤疾病發(fā)展而導(dǎo)致的再發(fā)腸道梗阻情況、需要再次住院及再次內(nèi)鏡下支架置入的概率更低，可有效降低預(yù)期生存時(shí)間較長(zhǎng)的患者術(shù)后因支架脫落而需要多次手術(shù)的相關(guān)費(fèi)用。雖然所置入的支架為塑料材質(zhì)時(shí)所發(fā)揮的臨床治療作用可能與金屬支架存在一定的差異，但還是應(yīng)根據(jù)患者的生存周期、支架中位通暢時(shí)間及住院花費(fèi)等多方面的因素選擇合適的支架類型。若患者的預(yù)計(jì)生存期相對(duì)較短并且無(wú)根治的可能，應(yīng)用塑料支架置入的性價(jià)比更高，具有更為確切的經(jīng)濟(jì)價(jià)值與可行性，這一影響因素本研究中未展開深入探討，在今后的研究中將繼續(xù)分析。

綜上所述，經(jīng)ERCP 膽道支架置入治療惡性膽道梗阻效果的影響因素相對(duì)較多，其中患者所患惡性腫瘤疾病的類型以及是否患有膽管結(jié)石等均可影響治療效果，與此同時(shí)，患者的膽道狹窄長(zhǎng)度以及支架材質(zhì)也是影響臨床治療效果的獨(dú)立因素，在治療過(guò)程中需根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇合適的手術(shù)治療方式與材料，以進(jìn)一步保證患者臨床療效的提高，充分發(fā)揮治療方案的優(yōu)越性。