尹珊珊，王惠平，張曉，郭東華，楊鳳先

（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 手術(shù)室，湖南 長沙 410011）

微創(chuàng)外科技術(shù)發(fā)展迅速， 機(jī)器人心臟外科技術(shù)是目前的熱點(diǎn)與長遠(yuǎn)發(fā)展的突破點(diǎn)[1]。 達(dá)芬奇機(jī)器人輔助非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植（Off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG） 是指在機(jī)器人輔助下進(jìn)行乳內(nèi)動脈的游離， 通過左胸壁小切口在心臟跳動下直視完成冠狀動脈旁路移植手術(shù)。較傳統(tǒng)開胸手術(shù)而言因不破壞胸腔骨性結(jié)構(gòu)不僅創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)由于提供了清晰放大的視野和良好的顯露， 保證了操作的精細(xì)和準(zhǔn)確， 因此在獲取乳內(nèi)動脈方面較微創(chuàng)小切口或正中開胸直視下操作均具有無可比擬的優(yōu)勢[2]。因開展此類手術(shù)的醫(yī)院為數(shù)不多、 冠心病患者手術(shù)風(fēng)險更大，機(jī)器人儀器設(shè)備和特殊手術(shù)器械復(fù)雜，對于手術(shù)護(hù)理配合也有著更大的挑戰(zhàn)。 筆者總結(jié)我院開展的46 例達(dá)芬奇機(jī)器人輔助非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植手術(shù)配合經(jīng)驗(yàn)， 現(xiàn)護(hù)理配合要點(diǎn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2018 年3 月—2022 年1 月我院共完成46 例達(dá)芬奇機(jī)器人輔助非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植手術(shù)患者。 其中男40 例，女6 例；年齡37～84（61.6±11.1）歲；肥胖患者11 例，高血壓病史28 例，糖尿病史12 例，腦梗死病史5 例，慢性支氣管炎病史1 例，癲疒間病史1 例，經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后10 例。 所有患者均有心絞痛癥狀，冠脈造影均顯示前降支重度狹窄（狹窄＞75%），16 例合并冠狀動脈多支病變。

1.2 治療方法 患者取仰臥位， 左胸使用30 cm×20 cm×5 cm 大小肩墊墊高30°， 在左側(cè)胸腔建立人工氣胸，壓力為6～8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 在第2、第4、第6 肋間左側(cè)腋前線內(nèi)側(cè)約3 cm 處置入機(jī)器人鏡頭孔、操作孔戳卡，推進(jìn)機(jī)器人床旁手推車，將3 個機(jī)械臂與戳卡對接，將鏡頭臂置于中間后，在機(jī)器人成像系統(tǒng)視野引導(dǎo)下將微型雙極鑷（Micro Bipolar Forceps）置入左側(cè)操作臂，將電鏟（Permanent Cautery Spatula）置入右側(cè)操作臂。 機(jī)器人下骨骼化游離左側(cè)乳內(nèi)動脈， 使用小號施夾鉗 （Small Clip Applier）進(jìn)行血管分支阻斷。乳內(nèi)動脈游離完畢后撤離機(jī)器人床旁手推車， 于左側(cè)胸骨旁第4 肋間前外側(cè)行一4～6 cm 左右橫行小切口，完成橋血管與靶血管的吻合。

1.3 治療轉(zhuǎn)歸 46 例患者均在機(jī)器人輔助非體外循環(huán)下完成冠狀動脈旁路移植術(shù)，其中單根左側(cè)乳內(nèi)動脈橋35 例，大隱靜脈復(fù)合橋1 例，全動脈橋10 例（均為左側(cè)橈動脈橋），手術(shù)時長為（340.5±65.3）min。術(shù)后2 例行開胸止血探查術(shù)，1 例予以主動脈內(nèi)球囊反搏 （intra-aortic balloon pump counterpulsation，IABP）輔助治療，2 例因尺神經(jīng)損傷出現(xiàn)左手麻木，2 例出現(xiàn)器械相關(guān)性壓力性損傷，4 例于術(shù)后經(jīng)皮冠狀動脈介入治療。住院時間為（7.2±1.9）d，均順利出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn) 對達(dá)芬奇機(jī)器人輔助非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植手術(shù)，手術(shù)室護(hù)士不僅需要熟練掌握達(dá)芬奇機(jī)器人的操作，也需要豐富的心臟外科手術(shù)配合經(jīng)驗(yàn)。在機(jī)器人手術(shù)專科小組中遴選3～4 名心臟外科手術(shù)配合經(jīng)驗(yàn)豐富人員組建亞?？谱o(hù)理團(tuán)隊， 聯(lián)合外科手術(shù)醫(yī)生建立工作微信群，術(shù)前在群內(nèi)快捷全面了解掌握手術(shù)的復(fù)雜關(guān)鍵步驟，提前準(zhǔn)備好特殊手術(shù)器械與用物，對術(shù)中可能遇到的情況積極做好預(yù)備及采取應(yīng)對措施等[3]。 巡回護(hù)士協(xié)同麻醉師術(shù)前1 d 訪視患者，評估患者體型、心肺功能、是否合并基礎(chǔ)疾病。 針對11 例體型肥胖患者，提前通知供應(yīng)部消毒備好達(dá)芬奇機(jī)器人專用加長戳卡。 1 例合并慢性支氣管炎患者需準(zhǔn)備一次性墻吸式輸氧裝置。心功能減弱患者提前準(zhǔn)備急救藥品如去甲腎上腺素、鹽酸腎上腺素、利多卡因等。對合并高血壓及糖尿病患者了解并記錄控制后血壓及血糖，腦梗死患者評估肢體活動情況并標(biāo)注肢體受限部位，經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后患者了解其抗凝藥物使用情況和有無出血征象。因機(jī)器人所需用物和冠狀動脈旁路移植手術(shù)所需器械繁多，提前1 d 準(zhǔn)備專用治療車、置物籃乘裝好次日手術(shù)器械和臺上無菌用物。因術(shù)中血管縫線加數(shù)次數(shù)較多且縫針細(xì)小增加異物遺留風(fēng)險，自制縫線盒存放不同型號血管縫線和使用后的外包裝并登記使用數(shù)目。 自檢各儀器設(shè)備、達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)是否處于備用狀態(tài)。

2.2 手術(shù)間布局要點(diǎn) 組成達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)的床旁手推車、醫(yī)生控制臺和成像系統(tǒng)視頻車三大組件體積龐大且電纜線路繁多，床旁手推車和成像系統(tǒng)視頻車需根據(jù)手術(shù)需要進(jìn)行相應(yīng)的移動， 合理、有效的空間布局設(shè)計不僅可以減輕護(hù)理工作量，提高相關(guān)人員的工作效率， 還能夠提高外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和手術(shù)室護(hù)士之間的配合水平[4]。 醫(yī)生操控臺遠(yuǎn)離無菌操作區(qū)域但在其視線交流范圍之內(nèi)，靠墻角固定位置放置。機(jī)器人床旁手推車靠墻放置于手術(shù)床右側(cè)，成像系統(tǒng)位于手術(shù)床右側(cè)床尾緊鄰床旁手推車，確保視頻電纜可自由移動，各電纜使用插座保護(hù)套和地板連線保護(hù)套，確保機(jī)器人系統(tǒng)各連線插座無松動、線路無扭曲打折。 將手術(shù)床置于手術(shù)間中央回風(fēng)口下方，麻醉機(jī)位于患者頭側(cè)，器械臺靠近手術(shù)床左側(cè)床尾，手術(shù)第一助手位于手術(shù)床左側(cè)。 器械護(hù)士用無菌保護(hù)罩套好機(jī)器人床旁手推車機(jī)械臂，注意操作規(guī)范，按照無菌保護(hù)套的標(biāo)識、特殊設(shè)計，按順序逐一進(jìn)行[5]，將各個臂收攏至最小程度后蓋好無菌布單。 協(xié)助第一助手置入機(jī)器人戳卡。 巡回護(hù)士調(diào)整好患者體位確保床旁手推車移動范圍內(nèi)無物體阻擋，器械護(hù)士指引巡回護(hù)士以最便捷入路推進(jìn)床旁手推車。 達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)建立后對接狀態(tài)下不可進(jìn)行手術(shù)臺的移動。1 例術(shù)中予以IABP 輔助治療患者，將IABP 機(jī)放置在手術(shù)床床尾鄰近成像系統(tǒng)視頻車且與器械臺保持一定距離，預(yù)留過道進(jìn)行IABP 導(dǎo)管的連接和參數(shù)的調(diào)節(jié)。

2.3 體位安全管理要點(diǎn) 在機(jī)器人輔助手術(shù)中，巡回護(hù)士既要關(guān)注患者安全又要關(guān)注機(jī)器人系統(tǒng)運(yùn)行問題， 還要考慮機(jī)器人的各操作臂之間是否會互相影響以及操作臂是否會對患者身體造成損傷等問題[6]，管理好患者的各項(xiàng)安全問題，才能保證手術(shù)的順利進(jìn)行。 在體位管理中，因機(jī)器人連接后不能隨時進(jìn)行手術(shù)體位調(diào)整， 所以進(jìn)機(jī)前合適的手術(shù)體位擺放非常關(guān)鍵， 患者上手術(shù)床前在手術(shù)床右側(cè)放置側(cè)擋板、 托手架，1 例癲疒間病史患者則在手術(shù)床雙側(cè)放置側(cè)擋板， 麻醉前使用約束帶固定患者防止墜床，麻醉后取下左側(cè)擋板。 取仰臥位，協(xié)同手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生擺放手術(shù)體位，左側(cè)身體靠近床沿，左胸使用30 cm×20 cm×5 cm 大小肩墊墊高30°，左臂沿床沿下垂，肩關(guān)節(jié)稍后伸，肘關(guān)節(jié)屈曲， 在手術(shù)床上用中單對折做一吊帶包裹手臂懸垂于床邊呈功能位放置。 術(shù)后跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn)2 例患者因尺神經(jīng)受損出現(xiàn)左手麻木， 主要因手術(shù)體位被動擺放時間過長， 違背了肢體的自然狀態(tài)，導(dǎo)致過度牽拉或壓迫周圍神經(jīng)[7]。 為減少體位相關(guān)周圍神經(jīng)損傷并發(fā)癥， 故采取一系列改進(jìn)護(hù)理措施：（1） 患者未麻醉前進(jìn)行手術(shù)體位演練，囑患者與左側(cè)床沿平齊， 左臂置于手術(shù)中單所制手臂吊帶中， 并根據(jù)患者感覺所處最舒適功能位調(diào)整好吊帶大小。 （2）在手術(shù)中單自制吊帶基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，雙層中單之間放置海綿墊。 除需使用患者自身體質(zhì)量固定中單吊帶，還將中單所做的吊帶兩端使用布巾鉗固定在床單上，減少左臂因體位變化產(chǎn)生的下垂和受壓。 （3）2 例腦梗死左側(cè)偏癱患者因肢體活動度和感覺減弱，未將左臂下垂，將左側(cè)上肢外展于托手架上，用約束帶在上臂1/3 處予以保護(hù)性約束。 （4）取單根左側(cè)乳內(nèi)動脈橋患者在手術(shù)過程中左臂則一直處于懸垂位，機(jī)器人游離乳內(nèi)動脈時，每間隔1 h 適當(dāng)解除左臂下垂受壓狀態(tài)，按摩左側(cè)手臂，撤離機(jī)器人床旁操作車后在條件許可下將左側(cè)上肢外展。 采取改良體位護(hù)理措施后隨訪暫未出現(xiàn)左上肢體位相關(guān)周圍神經(jīng)損傷。 （5）4 例身材瘦小患者身體與右擋板之間存在空隙，身體右側(cè)放置圓柱形墊，防止床向右傾時術(shù)中患者身體移位給手術(shù)操作帶來危險，減少皮膚剪切力，避免壓力性損傷[8]。

2.4 術(shù)中應(yīng)急處理要點(diǎn) 巡回護(hù)士需具備安全意識：（1）實(shí)時監(jiān)測患者生命體征，達(dá)芬奇機(jī)器人輔助OPCABG 為心臟不停跳手術(shù)，術(shù)中牽拉、搬動、電刺激心臟都易誘發(fā)惡性心律失常,當(dāng)監(jiān)護(hù)儀報警或出現(xiàn)心電血壓變化應(yīng)及時與告知麻醉醫(yī)生，協(xié)助用藥搶救[9]。 （2）此外，應(yīng)防止墜床、壓瘡，巡視術(shù)中用藥、輸注血制品、體溫保護(hù)、電刀使用、感染控制、等護(hù)理措施應(yīng)按規(guī)程執(zhí)行[10]。 （3）機(jī)器人系統(tǒng)的撤離和正中開胸都需要時間，術(shù)前粘貼好體外除顫電極片、常規(guī)準(zhǔn)備開胸用物便于有效安全實(shí)施搶救。 （4）全動脈化搭橋患者，需同時使用高頻電刀進(jìn)行乳內(nèi)動脈和左側(cè)橈動脈的游離，巡回護(hù)士使用支持雙刀筆雙輸出功能高頻電刀設(shè)備，用電容式回路負(fù)極毯代替一次性粘貼式負(fù)極板。患者兩側(cè)腋前線粘貼3 M 防水膜，防止消毒液浸濕回路負(fù)極毯。 10 例患者術(shù)后患者均無出現(xiàn)電灼傷。

2.5 預(yù)防術(shù)中發(fā)生低體溫 OPCABG 術(shù)中維持正常體溫有助于并發(fā)癥的減少， 因此做好主動及被動保溫來維持患者正常體溫非常重要， 通過監(jiān)測膀胱溫來了解患者體溫變化， 隨時調(diào)整術(shù)中患者的保暖措施：（1）術(shù)前調(diào)整房間溫度為26℃，手術(shù)床上鋪設(shè)一次性充氣式加溫毯，調(diào)整溫度為43℃，術(shù)前半小時進(jìn)行手術(shù)床預(yù)熱。關(guān)注患者的基礎(chǔ)核心溫度，本組患者初始核心體溫均高于36℃，患者過床后依舊持續(xù)主動加熱，防止在麻醉誘導(dǎo)期核心溫度的下降。手術(shù)開始后， 由于有無菌單的覆蓋， 調(diào)節(jié)充氣溫度至38℃。 （2）消毒前減少患者皮膚暴露時間和面積，手術(shù)醫(yī)生做好消毒準(zhǔn)備之后再暴露患者， 皮膚消毒劑提前在40℃溫箱中加熱。 電極片粘貼處使用3 M 防水膜覆蓋，保持患者周圍環(huán)境干燥，減少熱量喪失。（3） 手術(shù)所需沖洗液體均提前在40℃溫箱中加熱，輸注的液體和血液使用輸液加溫儀預(yù)熱至37℃。 持續(xù)監(jiān)測患者體溫，調(diào)整保溫措施，發(fā)現(xiàn)患者體溫有下降趨勢時就應(yīng)加強(qiáng)保溫措施的實(shí)施， 防止核心體溫過低，本組46 例患者出現(xiàn)術(shù)后低體溫4 例。 預(yù)防低體溫的同時注意預(yù)防體溫過高，1 例患者術(shù)中核心體溫高于37℃，立即調(diào)整房間溫度為24℃，停止充氣式加溫毯的加溫措施。

2.6 手術(shù)配合要點(diǎn) 器械護(hù)士做到手術(shù)步驟和臺上物品心中有數(shù)，隨時關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，及時提醒巡回護(hù)士補(bǔ)充所需用物和調(diào)整電刀功率大小， 配合時需注意：（1）戳卡側(cè)孔用負(fù)壓吸引排放使用電鏟和雙極鑷產(chǎn)生的煙霧， 鏡頭清潔后及時用濕紗布清理戳卡內(nèi)的血跡，避免鏡頭送入時被血跡污染，保持機(jī)器人操作視野清晰。 （2）主刀醫(yī)生獲取游離乳內(nèi)動脈有時需時常更換電鏟和小號施夾鉗斷離分支血管，使用前應(yīng)檢查確認(rèn)機(jī)械臂，并與無菌適配器緊密連接， 避免接錯或空發(fā)導(dǎo)致無效激發(fā)[11]。（3）提醒主刀醫(yī)生在需要更換或取出器械前，及時伸直機(jī)器人器械的腕關(guān)節(jié)[12]。器械的更換需在可視畫面引導(dǎo)下快速安全進(jìn)行， 為了節(jié)約鈦夾裝置時間，每臺手術(shù)開啟2 個施夾鉗，施夾鉗上時刻正確裝置鈦夾備用。 （4）由于達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)器械價格昂貴，結(jié)構(gòu)復(fù)雜、材質(zhì)特殊，精密度高[13]，達(dá)芬奇機(jī)器人游離乳內(nèi)動脈完畢后對于撤離的機(jī)器人器械用硅膠保護(hù)套保護(hù)好尖端后使用單獨(dú)器械臺妥善放置。 （5）小切口進(jìn)行冠脈搭橋時步驟繁多且操作精細(xì)， 吻合血管使用的精密器械精準(zhǔn)傳遞給主刀醫(yī)生，使用完畢后及時收回存放在器械臺上，不可放置在患者身上，避免掉落損壞。 （6）對于進(jìn)入胸腔操作的小哈巴狗夾和顯影紗布均吊絲線標(biāo)記，使用過的血管縫針及時收納清點(diǎn)。 清點(diǎn)用物時機(jī)也應(yīng)隨著機(jī)器人的撤離、 橈動脈切口的關(guān)閉相應(yīng)增加，嚴(yán)防異物遺留。

2.7 機(jī)器人故障處理 根據(jù)機(jī)器人報警時的指示燈顏色、顯示器提示、機(jī)械臂位置來判斷故障原因并找到解決辦法。 5 例出現(xiàn)機(jī)械臂移動碰撞后黃燈報警，檢查各臂之間是否有充足空間，通知手術(shù)醫(yī)生暫緩操作，獲取鏡頭臂控制權(quán)，調(diào)整各個臂至安全合理位置。 4 例安裝器械時出現(xiàn)報警：2 例因器械無菌轉(zhuǎn)接頭未接合完好，移出轉(zhuǎn)接頭并重新安裝，將雙手放在器械托架底部使之穩(wěn)定， 并用兩個大拇指將無菌轉(zhuǎn)接頭壓進(jìn)器械托架，直至聽到咔嗒聲就位，聽到提示音表明系統(tǒng)已識別無菌轉(zhuǎn)接；1 例因機(jī)械臂卡口與戳卡接駁不到位，將機(jī)械臂與戳卡分離，確保戳卡無菌轉(zhuǎn)接頭與卡口正確對齊， 按住大臂按鈕將機(jī)械臂與戳卡在同一水平直線上進(jìn)行對接。 1 例因使用器械已到壽命次數(shù)， 在視頻車上查看器械剩余壽命次數(shù)，并與設(shè)立的器械使用登記本進(jìn)行核對，確認(rèn)已無使用次數(shù)后方可開啟新器械。1 例出現(xiàn)紅燈報警，發(fā)生不可恢復(fù)故障，檢查后為插座松脫，將系統(tǒng)電源重新連接，開機(jī)重啟后恢復(fù)使用，設(shè)置插座保護(hù)套并做好醒目標(biāo)識。

2.8 器械相關(guān)性壓力性損傷的預(yù)防 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)由于術(shù)式的復(fù)雜性，醫(yī)療器械的種類增加，臨床出現(xiàn)了一些非常規(guī)受壓部位的壓力性損傷[14]。在達(dá)芬奇機(jī)器人游離左側(cè)乳內(nèi)動脈近端至第1肋，遠(yuǎn)端至第6 肋乳內(nèi)動脈分叉處時，機(jī)械臂由于操作的原因?qū)颊叩镊那吧霞图珀P(guān)節(jié)形成不同程度的壓迫，器械護(hù)士要注意：（1）因機(jī)器人系統(tǒng)未能給主刀操作者良好的力反饋， 需要器械護(hù)士隨時關(guān)注機(jī)械臂與患者之間是否有足夠的移動空間，特別是在游離易受壓的環(huán)節(jié)時，尤其在11 例肥胖患者更為關(guān)注， 發(fā)現(xiàn)受壓立即提醒主刀醫(yī)生暫停操作，調(diào)整戳卡深淺和機(jī)械臂位置。 （2）游離第6 肋乳內(nèi)動脈分叉處操作受限時， 器械護(hù)士可搬動患者肩膀解除壓迫，但時間不可過長。 （3）除常規(guī)在骶尾部、足跟處使用減壓貼，更需在肥胖患者左側(cè)髂前上棘、 左側(cè)肩關(guān)節(jié)骨隆突處使用泡沫敷料， 術(shù)后與ICU 護(hù)士床旁交接時也要重點(diǎn)此處皮膚情況。 本組有2 例肥胖患者在術(shù)后肩關(guān)節(jié)骨隆突出發(fā)現(xiàn)2 cm×2 cm 大小壓紅，壓之不褪色，未予以特殊處理，第2 天壓紅消失，可能與手術(shù)中機(jī)械臂的壓迫有關(guān)。

2.9 出血處理 術(shù)前查看患者的備血合血情況，機(jī)器人游離乳內(nèi)動脈時如不慎出血， 巡回護(hù)士應(yīng)做到全局控制，快速分析安排首優(yōu)事宜，保障手術(shù)順利進(jìn)[15]，遵醫(yī)囑拿血輸血、開放靜脈通路、配置搶救藥物，協(xié)助麻醉醫(yī)生維持患者生命體征平穩(wěn)。器械護(hù)士則協(xié)助手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行止血操作，確保視野清晰，提前準(zhǔn)備帶線止血紗條和與戳卡大小相符的止血材料，迅速準(zhǔn)確送入器械并做好開胸手術(shù)準(zhǔn)備。 2 例患者因乳內(nèi)床滲血于術(shù)畢第1 天返回手術(shù)室行側(cè)切口開胸探查止血，予以鈦夾夾閉、生物膠涂抹終止出血，考慮是否與患者經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后抗凝、 魚精蛋白中和用量過少有關(guān)。