李盛澤，王書佳，石臣磊，王立平，侯超越

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 普通四科，黑龍江 哈爾濱 150086）

近年來，由于國內(nèi)學(xué)者不斷的創(chuàng)新發(fā)展，無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)技術(shù)已經(jīng)趨于成熟[1]。 它被認(rèn)為是一種既能夠保證腫瘤根治的徹底性， 又能兼顧患者頸部皮膚美容和組織功能保護的全新技術(shù)[2]。 但是，由于手術(shù)需要在胸大肌表面建立較大的手術(shù)隧道到達(dá)手術(shù)部位， 所以術(shù)后對隧道的加壓直接影響術(shù)后創(chuàng)腔愈合效果和患者的舒適度體驗。 由于目前臨床對甲狀腺手術(shù)患者術(shù)區(qū)加壓護理主要采用胸帶式加壓帶壓迫，但是其呼吸緊迫感明顯，活動不舒適， 并且長期應(yīng)用可引起皮膚不同程度的損傷[3]。 因此，針對上述問題，本研究研制了一款單臂穿帶并可前后調(diào)節(jié)的腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)加壓帶，臨床應(yīng)用效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 經(jīng)腋窩腔鏡甲狀腺手術(shù)加壓帶的制作

經(jīng)腋窩腔鏡甲狀腺手術(shù)加壓帶以毛面萊卡布為制作材料，打開后整體結(jié)構(gòu)呈“工”型，中間包裹肩部， 上下兩邊通過魔術(shù)貼粘合后分別固定在上臂和胸前，并在胸壁前配加壓包實現(xiàn)加壓效果。按照功能分為4 個部分：肩部固定帶、臂帶、腋下帶和加壓包，肩部固定帶高35 cm，腋下帶長90 cm，臂帶長35 cm。臂帶和腋下帶的兩端均通過魔術(shù)貼連接， 通過魔術(shù)貼將兩端的臂帶進(jìn)行連接，使其閉合形成一個筒狀結(jié)構(gòu)，用以容納使用者的大臂。 而容納肩部的空間則由肩部固定帶形成，腋下帶自使用者另一側(cè)腋下穿過后與另一端通過魔術(shù)貼連接。 其結(jié)構(gòu)示意圖見圖1。

2 臨床應(yīng)用

2.1 一般資料 選取我院甲狀腺外科2022 年3—10 月行單側(cè)經(jīng)腋窩腔鏡甲狀腺手術(shù)患者80 例，由研究組人員編碼， 采用隨機數(shù)字密封于不透明信封法，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者分為2 組。 40 例使用經(jīng)腋窩腔鏡甲狀腺手術(shù)加壓帶的患者（試驗組）和40例使用傳統(tǒng)胸帶式加壓帶患者（對照組），加壓帶護理的使用時間為術(shù)后至患者出院。納入標(biāo)準(zhǔn)：在全麻下行單側(cè)經(jīng)腋窩腔鏡甲狀腺手術(shù)者；病情平穩(wěn)，情緒穩(wěn)定者；實驗數(shù)據(jù)收集完整者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：有患側(cè)胸壁皮膚過敏、損傷或有其他皮膚疾病者；手術(shù)方案在術(shù)中更換者。 本研究通過了醫(yī)院倫理委員會的審查（KY2022-075），所有患者均簽署了知情同意書。 2 組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2 組單側(cè)經(jīng)腋窩腔鏡甲狀腺手術(shù)患者一般資料比較

表2 2 組單側(cè)經(jīng)腋窩腔鏡甲狀腺手術(shù)患者術(shù)后研究指標(biāo)的比較（±S）

表2 2 組單側(cè)經(jīng)腋窩腔鏡甲狀腺手術(shù)患者術(shù)后研究指標(biāo)的比較（±S）

組別試驗組對照組n 40 40 tP術(shù)后住院日（d）2.93±0.35 2.95±0.45 0.277 0.782術(shù)后總引流量（mL）125.88±22.30 130.75±35.94 0.729 0.468術(shù)區(qū)疼痛評分2.18±1.26 3.43±1.04 4.852＜0.001

2.2 應(yīng)用方法

2.2.1 術(shù)后護理培訓(xùn) 由護士長對全科護士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，包括術(shù)前與患者溝通使用加壓的必要性，對照組及試驗組加壓帶的使用方法， 術(shù)后患側(cè)上肢的活動范圍，記錄術(shù)后加壓帶護理觀察數(shù)據(jù)（包含術(shù)區(qū)皮下淤血情況、拔出引流管時間和術(shù)后住院日情況、加壓帶穿戴對切口疼痛的影響、 穿戴舒適度及對加壓護理器具的滿意度），評估標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用及計時起始點，培訓(xùn)后統(tǒng)一進(jìn)行考核，成績合格方可參與本項研究。

2.2.2 試驗組 護士在患者手術(shù)結(jié)束安返病房后，配合患者穿戴經(jīng)腋窩腔鏡甲狀腺手術(shù)加壓帶。 穿好臂帶后于胸前調(diào)整腋下帶松緊程度， 達(dá)到放置加壓包后患者能夠明確感知術(shù)區(qū)有加壓效果即可， 一般以加壓包放置后肩帶無活動度為宜，如圖2。 每日晨查房時取出加壓包觀察患者手術(shù)區(qū)域情況， 無異常后重新放入，并記錄每日引流量，引流管拔除時間，出院時間， 并在出院晨完成患者對加壓帶穿戴對切口疼痛的影響、 穿戴舒適度及對加壓護理器具的滿意度的調(diào)研問卷的收集。

圖2 新型腋窩腔甲手術(shù)加壓帶

2.2.3 對照組 患者術(shù)畢安返病房后， 護士配合患者穿戴傳統(tǒng)胸式加壓帶，如圖3。 每日晨查房時打開加壓帶觀察患者手術(shù)區(qū)域情況，無異常后重新穿戴。并記錄每日引流量，引流管拔除時間，出院時間，并在出院晨完成患者對加壓帶穿戴對切口疼痛的影響、 穿戴舒適度及對加壓護理器具的滿意度的調(diào)研問卷的收集。

圖3 傳統(tǒng)胸帶式加壓帶

2.2.4 評價指標(biāo)

2.2.4.1 術(shù)后出血發(fā)生率 于術(shù)后24 h 評價2 組術(shù)后胸部皮下隧道是否出現(xiàn)血腫及皮下淤血癥狀，巡視病房符合下述任何之一者即可定義為術(shù)后出血，應(yīng)及時報告醫(yī)生進(jìn)行處理。 （1）術(shù)后引流管持續(xù)引出紅色新鮮血液；（2）以胸鎖關(guān)節(jié)至腋前線切口止點長度為初始標(biāo)準(zhǔn)， 此長度增加可判斷患者皮下出血；（3）隧道區(qū)或頸部手術(shù)區(qū)域有皮下大面積瘀斑或出血性硬塊。 若無異常則此項評估結(jié)束。

2.2.4.2 引流量及術(shù)后住院時長 2 組患者術(shù)后均采用負(fù)壓引流瓶作為引流裝置。 巡視病房若發(fā)現(xiàn)負(fù)壓丟失并及時告知醫(yī)生更換， 記錄每日引流量及拔出引流管時總引流量， 以術(shù)后連續(xù)2 d 24 h 引流量低于40 mL 作為術(shù)后拔除引流管的指征[4]且患者在拔管當(dāng)日晨出院。術(shù)后住院時長以手術(shù)日為起點，拔管出院日為終點計算。

2.2.4.3 術(shù)區(qū)疼痛 于出院日晨采集2 組患者術(shù)區(qū)加壓帶穿戴導(dǎo)致患者術(shù)區(qū)疼痛數(shù)據(jù)。 應(yīng)用數(shù)字評分法評估，以0～10 分表示疼痛程度，等級標(biāo)準(zhǔn)為：無痛為0 分，輕度疼痛為1～3 分，中度疼痛為4～6 分，重度疼痛為7～10 分[5]。

2.2.4.4 加壓帶穿戴舒適度 2 組患者均在出院當(dāng)日晨棄用加壓帶， 采用美國國立衛(wèi)生研究院制定的視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）來評價舒適度。 將舒適程度分為10 分，舒適：0～2，輕度不適：3～4，中度不適：5～6，重度不適：7～8，極度不適：9～10[6]。

2.2.4.5 加壓護理器具使用滿意度 出院當(dāng)日晨應(yīng)用自制的滿意度調(diào)查問卷調(diào)查患者對護理器具使用（加壓帶使用的便捷性、舒適度、影響呼吸及活動程度和加壓效果）的滿意度，評價方式為滿意、一般、不滿意3 種評價選項。

2.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨立樣本t 檢驗比較組間的差異； 如數(shù)據(jù)為非正態(tài)分布，則以P50（P25，P75）表示，組間差異分析采用非參數(shù)檢驗（Mann-Whitney U 檢驗）。 計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，采用卡方檢驗（或Fisher 確切檢驗）分析組間的差異。 所有P 值均為雙尾，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4 結(jié)果

2.4.1 2 組單側(cè)經(jīng)腋窩腔鏡甲狀腺手術(shù)患者術(shù)后指標(biāo)比較 2 組均未發(fā)現(xiàn)皮下淤血情況， 術(shù)后住院日、術(shù)后總引流量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），2 組患者的術(shù)區(qū)疼痛評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4.2 2 組單側(cè)經(jīng)腋窩腔鏡甲狀腺手術(shù)患者對護理器具使用的舒適度與滿意度比較 2 組患者對護理器具使用的舒適度與滿意度的比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 試驗組患者對護理器具使用的舒適度及滿意度明顯高于對照組（P＜0.05）。 見表3。

表3 2 組單側(cè)經(jīng)腋窩腔鏡甲狀腺手術(shù)患者對護理器具使用舒適度與滿意度比較

3 討論

3.1 應(yīng)用經(jīng)腋窩腔鏡甲狀腺手術(shù)加壓帶降低了患者的術(shù)區(qū)疼痛感 目前腔鏡甲狀腺手術(shù)主要采用胸帶式加壓帶固定加壓實現(xiàn)術(shù)后創(chuàng)面止血護理[7]。本研究顯示2 組患者術(shù)后均未發(fā)生出血情況，術(shù)后住院日和術(shù)后總引流量的比較方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），這可能是因為2 組患者均在術(shù)后采用了有效的加壓方式。 胡妹等[8]研究結(jié)果顯示改良式頸胸加壓帶預(yù)防皮下出血發(fā)生率為96.9%（62/64），這與本研究未出現(xiàn)術(shù)后皮下積血的結(jié)論相似。但是，本研究試驗組術(shù)區(qū)疼痛感評分明顯低于對照組患者（P＜0.05），這與胸帶式加壓帶需要將患者胸部進(jìn)行360°包裹加壓有關(guān)。 李仕爽[9]研究顯示這種設(shè)計雖然可以增加胸部壓迫效果，但過度的緊迫感不僅嚴(yán)重限制了患者呼吸幅度，還增加了術(shù)區(qū)的疼痛感。 因此，本新型加壓帶在術(shù)后護理工作中不僅能實現(xiàn)有效的止血效果，還能明顯減輕患者的術(shù)區(qū)疼痛感。

3.2 應(yīng)用經(jīng)腋窩腔鏡甲狀腺手術(shù)加壓帶提高了患者的舒適度和滿意度 本研究顯示， 試驗組患者對經(jīng)腋窩腔鏡甲狀腺手術(shù)加壓帶穿戴舒適度評分及護理器具的滿意度均高于對照組， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 主觀上的自我滿足是舒適度的重要考量因素， 一種舒適的術(shù)后狀態(tài)既能夠提高患者對術(shù)后護理的依從性， 還是優(yōu)質(zhì)護理在加速康復(fù)治療模式中的重要體現(xiàn)[10]。 在護理理念上強調(diào)高質(zhì)量的護理，把患者放在最核心的位置。 高質(zhì)量的護理要求護理人員為患者進(jìn)行全方位的護理，并在護理的全過程中盡到護理人員的職責(zé)，給予專業(yè)化的護理照顧[11]。 這其中就包括臨床醫(yī)護人員積極的以患者為中心研制兼顧有效性、安全性、實用性和風(fēng)險防范等各方面的臨床創(chuàng)新產(chǎn)品。 對照組傳統(tǒng)胸帶式加壓帶僅關(guān)注了止血效果，但患者的使用體驗較差，患者長時間的包裹穿戴，經(jīng)常出現(xiàn)活動受限，呼吸費力，皮膚擠壓等情況，舒適度差，降低了患者對護理器具的滿意度。 本研究設(shè)計的經(jīng)腋窩腔鏡甲狀腺手術(shù)加壓帶，創(chuàng)新實現(xiàn)了單臂便捷、舒適穿戴的特點。 患者在實際穿戴中，可以通過臂帶和腋下帶的伸縮調(diào)節(jié)整體穿戴的松緊度，在達(dá)到有效壓迫和不影響呼吸的情況下，還釋放了患者腋下空間更加有利于手術(shù)切口的恢復(fù)及護理，極大地增加了患者的使用舒適度和對護理器具的滿意度，受到了患者的好評。

3.3 不足之處 樣本來自單中心， 且需要進(jìn)一步增加病例數(shù)量，結(jié)果可能存在偏倚；其次，雖然考慮到了患者身材因素并設(shè)計了延長帶，但肩帶、延長帶和腋下帶的連接處為塑料材質(zhì)致使患者穿戴時偶有不適感， 后期我們將改善制作材料以改善患者體驗。

[致謝] 感謝哈爾濱醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)專業(yè)王騁老師對本文統(tǒng)計分析的指導(dǎo)！