衰弱和抑郁在肺癌化療患者恐懼疾病進(jìn)展與生活質(zhì)量間的鏈?zhǔn)街薪樽饔?/h1>
2023-11-22 08:29:02崔靜萍蔣燕趙姍姍
護(hù)理學(xué)報 2023年18期
崔靜萍，蔣燕，趙姍姍
（中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 合肥 230001）
據(jù)報道， 適度的恐懼疾病進(jìn)展可以促進(jìn)肺癌患者更好地進(jìn)行自我管理， 然而過度的恐懼疾病進(jìn)展則會帶來相反的效果，造成嚴(yán)重的認(rèn)知、行為和情緒困擾，影響患者的生活質(zhì)量[1]。 肺癌化療患者因藥物不良反應(yīng)使得短期內(nèi)機(jī)體儲備功能下降、 多系統(tǒng)功能失調(diào)，極易出現(xiàn)體質(zhì)量下降、疲乏、日?；顒幽芰档偷人ト醢Y狀[2]，導(dǎo)致肺癌患者的不良健康結(jié)局發(fā)生，生活質(zhì)量降低。 同時，較高的恐懼疾病進(jìn)展會加重癌癥患者的功能障礙，且與疼痛、疲乏、活動能力下降等不良軀體癥狀的發(fā)生密切相關(guān)[3]，而疲乏和活動能力下降是衰弱的常見臨床表現(xiàn)， 從而提出假設(shè)1 衰弱在肺癌化療患者恐懼疾病進(jìn)展和生活質(zhì)量間起到中介作用。 抑郁作為肺癌患者常見的負(fù)性情緒，其既可能由疾病本身所誘發(fā)，亦可以繼發(fā)恐懼疾病進(jìn)展等心理功能脆弱時[4]，既往研究證實抑郁影響個體的生活質(zhì)量[5-6]，提出假設(shè)2 抑郁在肺癌化療患者恐懼疾病進(jìn)展和生活質(zhì)量間起到中介作用。由于個體衰弱的產(chǎn)生，對不良事件的反應(yīng)、抵抗能力減弱；加之衰弱導(dǎo)致軀體功能的減退，致使外出活動減少，社會網(wǎng)絡(luò)關(guān)系受損，易累積負(fù)面情緒，導(dǎo)致抑郁情緒的發(fā)生，生活質(zhì)量的降低[7]，提出假設(shè)3 衰弱和抑郁在肺癌化療患者恐懼疾病進(jìn)展和生活質(zhì)量間起到鏈?zhǔn)街薪樽饔谩?肺癌患者生活質(zhì)量的影響因素和干預(yù)方案雖已有大量研究進(jìn)行報道， 但迄今為止提高癌癥患者的生活質(zhì)量依舊是當(dāng)下關(guān)注的重點，恐懼疾病進(jìn)展、衰弱、抑郁彼此間密切相關(guān)，且都是肺癌患者生活質(zhì)量的重要影響因素， 但此四者之間作用路徑尚未明確。因此，本研究旨在探討衰弱和抑郁在肺癌化療患者恐懼疾病進(jìn)展與生活質(zhì)量間的鏈?zhǔn)街薪樽饔茫?為制定肺癌患者生活質(zhì)量的干預(yù)方案提供理論借鑒。
1 對象與方法
1.1 研究對象 采用便利抽樣法， 選取2020 年12月—2021 年11 月在安徽省某三級甲等醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科住院的肺癌化療患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 經(jīng)臨床病理檢查確診為原發(fā)性肺癌；（2）至少有過1 次化學(xué)治療史；（3）年齡18～85 周歲；（4）認(rèn)知和溝通能力正常；（5）知情同意且愿意配合的患者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）行保護(hù)性醫(yī)療的患者；（2）伴有嚴(yán)重精神疾病或軀體功能障礙；（3）已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（4）病情嚴(yán)重且預(yù)期壽命≤6 個月。
根據(jù)橫斷面研究樣本量計算公式n=（Uασ/δ）2計算研究所需樣本量[8]，2020 年12 月便利抽取中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科住院的32 例肺癌化療患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查，患者生活質(zhì)量總分的標(biāo)準(zhǔn)差為17.01。 容許誤差δ 取2，α=0.05，計算得到樣本量n=278，考慮不合作情況的發(fā)生，在原計算基礎(chǔ)上增加10%的樣本量， 得出本研究的樣本量至少為306 例，本研究最終納入樣本量309 例。本研究已獲得中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會批準(zhǔn)（2022KY140）。
1.2 研究工具
1.2.1 一般資料調(diào)查問卷 自行設(shè)計，包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀態(tài)、家庭人均月收入、癌癥分型、化療次數(shù)。
1.2.2 恐懼疾病進(jìn)展簡化量表 （Fear of Progression Questionnaire-Short Form，F(xiàn)oP-Q-SF） 由Mehnert[9]于2006 年研制，用于乳腺癌癥患者恐懼疾病進(jìn)展的測量，量表Cronbach α 系數(shù)為0.87。 中文版由吳奇云等[10]于2015 年漢化，量表Cronbach α 系數(shù)為0.883、0.894[10-11]。 該量表共12 個條目，包括生理健康和社會家庭2 個維度，各維度均6 個條目。 采用Likert 5級評分法，按從不～總是分別記1～5 分。 總分為12～60分，得分越高表明肺癌患者對癌癥進(jìn)展的恐懼程度越嚴(yán)重。 本研究中該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.857。
1.2.3 簡明健康測量量表 （12-Item Short-Form Health Survey，SF-12） 本研究采用簡明健康測量量表測量肺癌化療患者的生活質(zhì)量， 該量表是美國波士頓健康教育研究所[12]研制36 條目簡明健康測量量表的簡版。 中文版由Fong 等[13]于2009 年漢化，臧瑜等[14]于2016 年應(yīng)用于肺癌患者中。 該量表包括生理功能（2 個條目）、生理職能（2 個條目）、軀體疼痛（1 個條目）、總體健康（1 個條目）、情感職能（2 個條目）、精神健康（2 個條目）、精力（1 個條目）及社會功能（1 個條目），共8 個維度12 個條目。 根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)評分法，每個條目評分為0～100 分，得分越高表明肺癌患者的生活質(zhì)量越好。 本研究中該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.890。
1.2.4 中文版衰弱量表 本研究采用中文版衰弱量表測量肺癌患者的衰弱情況。 該量表由國際營養(yǎng)與衰老協(xié)會工作組[15]于2008 年提出，董莉娟等[16]于2018 年漢化，景冬梅等[17]在老年住院患者中檢驗，量表的Cronbach α 系數(shù)為0.705。該量表共5 個條目，根據(jù)選項是和否分別記為1 分和0 分， 得分越高表明肺癌患者對衰弱程度越嚴(yán)重。 根據(jù)Morley 等[18]計分標(biāo)準(zhǔn)，將≥3 分定義為衰弱、1～2 分定義為衰弱前期、0 分定義為無衰弱。
1.2.5 患者健康問卷抑郁量表 （Patient Health Questionnaire， PHQ-9） 該量表由美國學(xué)者Spitzer等[19]于1999 年研制，用于臨床患者的抑郁情緒調(diào)查。 徐勇等[20]于2007 年漢化，量表的Cronbach α 系數(shù)為0.832。該量表共9 個條目，按沒有～幾乎天天分別記為0～3 分。 總分為0～27 分，根據(jù)源量表的劃分標(biāo)準(zhǔn)，0～4 分為無抑郁，≥5 分表示有抑郁， 其中5～9分為輕度抑郁、10～14 分中度抑郁、≥15 分為重度抑郁。 本研究中該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.817。
1.3 資料收集方法 由3 名經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的碩士研究生， 在肺癌化療患者入院的第1 天下午采集資料。 先采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向受試患者解釋研究的目的及資料填寫方法，獲得其知情同意并簽字后，發(fā)放問卷由其自行填寫。 對于老年人或視力減弱等無法自行填寫者，由調(diào)查者采用統(tǒng)一的不加評判性的語言讀出條目內(nèi)容和選項，然后調(diào)查者根據(jù)患者的具體選項代為填寫。問卷填寫結(jié)束調(diào)查者當(dāng)場予以查漏補(bǔ)缺。共發(fā)放問卷320 份，回收有效問卷309 份，有效回收率96.5%。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 資料的錄入和分析分別采用EpiData 3.1 和SPSS 23.0 進(jìn)行； 偏態(tài)分布的計量資料統(tǒng)計描述采用M（P25，P75）描述，計數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比描述；肺癌患者恐懼疾病進(jìn)展、衰弱、抑郁和生活質(zhì)量得分的相關(guān)性分析采用Spearman 相關(guān)性分析檢驗；抑郁和衰弱在肺癌患者恐懼疾病進(jìn)展和生活質(zhì)量間的鏈?zhǔn)街薪樽饔脵z驗采用Hayes 編制[21]的SPSS 宏程序Process3.2 的Model 6 進(jìn)行（Bootstrap取5000）。 檢驗水準(zhǔn)α=0.05。
2 結(jié)果
2.1 一般資料 309 例肺癌患者，年齡26～84（64.01±11.04）歲；多為男性，228 例（73.8%）；文化程度：小學(xué)及以下147 例（47.6%），初中111 例（35.9%），高中及中專37 例（12.0%），大專及以上14 例（4.5%）；多為已婚，296 例（95.8%）；家庭人均月收入：＜1 000 元74例（23.9%），1 000～2 999 元127 例（41.1%），≥3 000元108 例（35.0%）；癌癥分型：非小細(xì)胞肺癌139 例（45.0%），小細(xì)胞肺癌170 例（55.0%）；化療次數(shù)以＜5次居多，203 例（65.7%）。
2.2 肺癌化療患者恐懼疾病進(jìn)展、抑郁、衰弱和生活質(zhì)量得分情況 本組肺癌化療患者恐懼疾病進(jìn)展總分為27.00（20.00，32.00）分；衰弱總分為2.00（2.00，3.00）分，根據(jù)Morley 等[21]的劃分標(biāo)準(zhǔn)，其中無衰弱10 例（3.2%）、衰弱前期183 例（59.2%）、衰弱116 例（37.5%）；抑郁總分為5.00（3.00，8.00）分，根據(jù)源量表的劃分標(biāo)準(zhǔn)[22]，其中無抑郁165 例（53.4%）、有抑郁144 例（46.7%）；生活質(zhì)量總分為59.41（42.53，75.48）分。 各維度得分見表1。
表1 本組肺癌化療患者恐懼疾病進(jìn)展、抑郁、衰弱和生活質(zhì)量得分[n=309，M（P25，P75），分]
2.3 肺癌化療患者恐懼疾病進(jìn)展、衰弱、抑郁及生活質(zhì)量相關(guān)性分析 Spearman 相關(guān)分析結(jié)果顯示，肺癌化療患者恐懼疾病進(jìn)展總分、衰弱分級、抑郁與生活質(zhì)量總分均呈負(fù)相關(guān)（rs=-0.678～-0.339，P＜0.01）；肺癌化療患者恐懼疾病進(jìn)展總分、 衰弱分級和抑郁均呈正相關(guān)（rs=0.554、0.390，P＜0.01）；肺癌化療患者恐懼疾病進(jìn)展總分與衰弱分級呈正相關(guān) （rs=0.277，P＜0.01）。 具體見表2。
表2 肺癌患者恐懼疾病進(jìn)展、衰弱、抑郁及生活質(zhì)量相關(guān)性分析結(jié)果（n=309，rs）
2.4 衰弱和抑郁在肺癌化療患者恐懼疾病進(jìn)展與生活質(zhì)量間的中介效應(yīng)分析
2.4.1 共同方法偏差檢驗 采用Harman 單因素檢驗法對本研究中涉及的所有條目進(jìn)行因素分析，結(jié)果顯示有9 個因子特征根＞1，共解釋總變異的66.10%；其中， 首個因子解釋了總變異的30.00%，＜40%的臨界標(biāo)準(zhǔn)[22]，表明本研究中的共同方法偏差可接受。
2.4.2 衰弱和抑郁在肺癌化療患者恐懼疾病進(jìn)展和生活質(zhì)量間的鏈?zhǔn)街薪槟Ｐ偷幕貧w分析 所有數(shù)據(jù)均先進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，然后采用Hayes 編制的SPSS宏程序Process 的Model 6， 分別對衰弱和抑郁在肺癌患者恐懼疾病進(jìn)展和生活質(zhì)量間的鏈?zhǔn)街薪樽饔眠M(jìn)行檢驗?；貧w分析結(jié)果見表3，關(guān)系模式圖見圖1。（1）以恐懼疾病進(jìn)展為預(yù)測變量，衰弱為結(jié)果變量，恐懼疾病進(jìn)展能正向預(yù)測衰弱（β=0.306，P＜0.001）；（2）以恐懼疾病進(jìn)展和衰弱為預(yù)測變量，抑郁為結(jié)果變量，恐懼疾病進(jìn)展和衰弱正向預(yù)測抑郁（β=0.336～0.424，P＜0.001）；（3）以恐懼疾病進(jìn)展、衰弱和抑郁為預(yù)測變量，生活質(zhì)量為結(jié)果變量，恐懼疾病進(jìn)展、衰弱和抑郁均負(fù)向預(yù)測生活質(zhì)量（β=-0.547～-0.100，P＜0.05）。
圖1 衰弱和抑郁在肺癌化療患者恐懼疾病進(jìn)展和生活質(zhì)量間鏈?zhǔn)街薪樽饔?/p>
表3 衰弱和抑郁在肺癌化療患者恐懼疾病進(jìn)展和生活質(zhì)量間的鏈?zhǔn)街薪槟Ｐ偷幕貧w分析（n=309）
2.4.3 衰弱和抑郁在肺癌化療患者恐懼疾病進(jìn)展和生活質(zhì)量間的鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)檢驗 采用Hayes 編制的檢驗方法進(jìn)行中介效應(yīng)的分析，Bootstrap 取5000計算95%置信區(qū)間。結(jié)果顯示：恐懼疾病進(jìn)展對生活質(zhì)量的直接效應(yīng)為-0.176，占總效應(yīng)的35.5%。 衰弱和抑郁在肺癌化療患者恐懼疾病進(jìn)展和生活質(zhì)量間的總間接效應(yīng)為-0.319，占總效應(yīng)的64.5%。 間接效應(yīng)1： 恐懼疾病進(jìn)展—衰弱—生活質(zhì)量的效應(yīng)值為0.306×（-0.100）=-0.031，占總效應(yīng)的6.3%，占總間接效應(yīng)的9.7%，95%CI（-0.062，-0.003），區(qū)間不包含0，說明衰弱在肺癌化療患者恐懼疾病進(jìn)展與生活質(zhì)量間的中介效應(yīng)顯著； 間接效應(yīng)2： 恐懼疾病進(jìn)展—抑郁—生活質(zhì)量的效應(yīng)值為0.424×（-0.547）=-0.232，占總效應(yīng)的46.9%， 占總間接效應(yīng)的72.7%，95%CI（-0.305，-0.166），區(qū)間不包含0，說明抑郁在肺癌化療患者恐懼疾病進(jìn)展與生活質(zhì)量間的中介效應(yīng)顯著；間接效應(yīng)3：恐懼疾病進(jìn)展—衰弱—抑郁—生活質(zhì)量的效應(yīng)值為0.306×0.336×（-0.547）=-0.056，占總效應(yīng)的11.3%，占總間接效應(yīng)的17.6%，95%CI（-0.088，-0.031），區(qū)間不包含0，說明衰弱和抑郁在肺癌化療患者恐懼疾病進(jìn)展與生活質(zhì)量間的鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)顯著，見表4。
表4 衰弱和抑郁在肺癌化療患者恐懼疾病進(jìn)展和生活質(zhì)量間的鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)檢驗
3 討論
3.1 肺癌化療患者恐懼疾病進(jìn)展處于中等水平、衰弱和抑郁患病率較高、生活質(zhì)量總體較差 本研究結(jié)果顯示肺癌化療患者恐懼疾病進(jìn)展總分為27.00（20.00，32.00）分，低于總分中間值36.00 分，略高于Kuang 等[1]對102 例肺癌患者恐懼疾病進(jìn)展的調(diào)查結(jié)果。 本組研究中肺癌病理類型中小細(xì)胞肺癌占比總調(diào)查人數(shù)的55.0%， 而Kuang 等研究中小細(xì)胞肺癌占比為13.7%。 小細(xì)胞肺癌作為肺癌病理類型中惡行程度最高的分型， 確診時患者會出現(xiàn)較為強(qiáng)烈的悲傷反應(yīng)，對癌癥的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后往往表現(xiàn)出較高的害怕和憂慮， 恐懼疾病進(jìn)展得分相對其它類型肺癌的得分高。因此，本組肺癌化療患者恐懼疾病進(jìn)展處于中等水平。
本研究結(jié)果顯示， 肺癌化療患者中發(fā)生衰弱的患者占比為37.5%，與陳菲菲等[23]對老年肺癌患者衰弱現(xiàn)狀的調(diào)查結(jié)果基本一致。 肺癌患者多數(shù)處于衰弱或衰弱前期， 可能原因是化療患者容易并發(fā)消化道癥狀、肝功能損害及骨髓抑制，致使機(jī)體紅細(xì)胞、血紅蛋白、白蛋白的水平降低，易發(fā)生營養(yǎng)不良，使得肌肉質(zhì)量及力量下降，誘發(fā)衰弱的發(fā)生[24]。
本研究結(jié)果顯示， 肺癌化療患者抑郁的患病率達(dá)46.7%，低于羅晶晶等[25]對于同類人群相關(guān)的報道，卻高于顧芬等[26]對非小細(xì)胞肺癌化療患者抑郁的調(diào)查結(jié)果。 原因可能與本研究納入人群的73.8%為男性，而性別是抑郁發(fā)生的獨立危險因素，女性抑郁的發(fā)病風(fēng)險更高。女性受到雌激素水平的影響，情緒更易出現(xiàn)波動，繼而增加抑郁的患病風(fēng)險。 然而，本研究中納入的肺癌患者55.0%為小細(xì)胞肺癌，癌癥惡性程度越高、預(yù)后越差，負(fù)性情緒亦會更加嚴(yán)重導(dǎo)致抑郁的患病率高于非小細(xì)胞肺癌患者。
本研究中肺癌化療患者生活質(zhì)量得分為59.41（42.53，75.48）分，生理總評分57.14（35.71，71.42）分，心理總評分68.18（45.45，81.81）分，均低于中國常模[27]，表明肺癌化療患者生活質(zhì)量普遍不佳，與以往肺癌生活質(zhì)量的相關(guān)報道結(jié)果類似[28]。 分析原因為化療藥物存在細(xì)胞毒性，在殺滅癌細(xì)胞的同時，也會對人體的正常細(xì)胞造成損害，出現(xiàn)的不良反應(yīng)，例如免疫功能下降、食欲減退以及惡心嘔吐等，均會降低患者的機(jī)體功能。 同時，因肺癌預(yù)后不良、進(jìn)展較快等固有特性也會加劇患癌個體的消極情緒， 導(dǎo)致心理功能受損； 故肺癌化療患者的軀體功能和心理功能受損使得生活質(zhì)量受到影響。
3.2 肺癌化療患者衰弱和抑郁在恐懼疾病進(jìn)展與生活質(zhì)量間的鏈?zhǔn)街薪樽饔?/p>
3.2.1 衰弱在肺癌化療患者恐懼疾病進(jìn)展與生活質(zhì)量間的中介作用 本研究結(jié)果顯示，恐懼疾病進(jìn)展能正向預(yù)測肺癌化療患者的衰弱（β=0.306，P＜0.001），與此同時衰弱亦能預(yù)測生活質(zhì)量（β=-0.100，P=0.029）。中介作用分析結(jié)果表明衰弱在肺癌化療患者恐懼疾病進(jìn)展與生活質(zhì)量間的存在中介作用（效應(yīng)值=-0.031）。分析原因為：（1）個體過度害怕、擔(dān)憂疾病的進(jìn)展，則會加重患者的心理負(fù)擔(dān)，造成嚴(yán)重的心理困擾，心理健康下降，生活質(zhì)量受損。 （2）肺癌化療患者因癌腫消耗及化療藥物不良反應(yīng)致使機(jī)體儲備功能下降、多系統(tǒng)功能失調(diào)，出現(xiàn)疲乏、日?；顒幽芰档偷痊F(xiàn)象，引發(fā)衰弱的發(fā)生，從而導(dǎo)致生活質(zhì)量受損[29]。 （3）自我調(diào)節(jié)常識模式認(rèn)為個體在面對疾病時會產(chǎn)生認(rèn)知型和情感型疾病表征， 極大程度影響患者的身心適應(yīng)能力， 從而對疾病的預(yù)后乃至患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生重要影響[30]。 恐懼疾病進(jìn)展作為癌癥患者面對疾病發(fā)生發(fā)展過程中常見的情感表征， 過度表達(dá)則會加重軀體癥狀反應(yīng)，出現(xiàn)疲乏、活動能力下降等表現(xiàn)[31]，導(dǎo)致衰弱的發(fā)生，衰弱的發(fā)生又進(jìn)一步限制患病個體的生理、軀體及社交功能，進(jìn)而降低患者的生活質(zhì)量。
3.2.2 抑郁在肺癌化療患者恐懼疾病進(jìn)展與生活質(zhì)量間的中介作用 本研究結(jié)果顯示，恐懼疾病進(jìn)展能正向預(yù)測肺癌化療患者的抑郁（β=0.424，P＜0.001），而抑郁能負(fù)向預(yù)測生活質(zhì)量（β=-0.547，P＜0.001）。 中介作用分析結(jié)果表明， 抑郁在肺癌化療患者恐懼疾病進(jìn)展與生活質(zhì)量間的存在中介作用（效應(yīng)值=-0.232）。肺癌患者因疾病的惡行程度高， 患者對病情的復(fù)發(fā)和加重及化療藥物的不良反應(yīng)充滿了恐懼、憂慮的心理，使得恐懼疾病進(jìn)展程度較為嚴(yán)重，較高的恐懼疾病進(jìn)展加劇患病體驗，影響情緒狀態(tài)，降低生活質(zhì)量。 抑郁是肺癌生活質(zhì)量的重要影響因素，該結(jié)果與前人研究結(jié)果一致[5]，抑郁情緒的出現(xiàn)會對機(jī)體免疫功能、 內(nèi)分泌系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)均造成不利影響，導(dǎo)致患者軀體、情緒、社會功能改變以及原有癥狀加重， 全方位降低個體的生活質(zhì)量。 恐懼疾病進(jìn)展會影響癌癥患者的抑郁水平前人研究已有報道[32]。恐懼疾病進(jìn)展已成為患癌個體的重要壓力源之一， 當(dāng)這種恐懼程度超過個體的承受范圍時，會引發(fā)或加重個體的其他負(fù)性情緒，如抑郁；與此同時，抑郁的出現(xiàn)又會誘發(fā)和加重心理問題，降低心理健康水平，從而進(jìn)一步降低患者的生活質(zhì)量[1]。
3.2.3 衰弱和抑郁在肺癌化療患者恐懼疾病進(jìn)展與生活質(zhì)量間的鏈?zhǔn)街薪樽饔?本研究結(jié)果顯示，恐懼疾病進(jìn)展能正向預(yù)測肺癌化療患者的衰弱（β=0.306，P＜0.001），衰弱亦能正向預(yù)測抑郁（β=0.336，P＜0.001），與此同時抑郁可以預(yù)測生活質(zhì)量（β=-0.547，P=0.029）。中介作用分析結(jié)果表明， 衰弱和抑郁在肺癌化療患者恐懼疾病進(jìn)展與生活質(zhì)量間存在鏈?zhǔn)街薪樽饔茫ㄐ?yīng)值=-0.056）。 肺癌化療患者因過度擔(dān)憂疾病發(fā)展進(jìn)程，恐懼疾病進(jìn)展程度較高，增加了患者對化療藥物治療效果的關(guān)注力度， 從而使得藥物不良反應(yīng)產(chǎn)生的軀體癥狀會被個體主觀強(qiáng)化， 進(jìn)而導(dǎo)致疲乏、活動能力下降等衰弱癥狀的出現(xiàn)。 同時，衰弱與負(fù)性情緒的發(fā)生密切相關(guān)，究其原因，衰弱和抑郁二者具有相同的癥候以及病理生理機(jī)制[33]，個體發(fā)生衰弱的同時又反向引起個體感知自我健康水平下降，產(chǎn)生抑郁等負(fù)性情緒；軀體功能的惡化、活動能力的受限、 負(fù)性情緒體驗的加劇均使肺癌化療患者的生活質(zhì)量降低。本研究結(jié)果顯示，衰弱和抑郁在肺癌化療患者恐懼疾病進(jìn)展與生活質(zhì)量間的鏈?zhǔn)街薪樽饔贸闪?，然而衰弱的簡單中介效?yīng)值（-0.031）以及鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)值（-0.056）均低于抑郁的簡單中介效應(yīng)效應(yīng)值（-0.232），表明恐懼疾病進(jìn)展通過抑郁對生活質(zhì)量的作用更加顯著。
4 本研究的局限性
由于采用方便抽樣法進(jìn)行資料的收集，樣本的代表性和推廣性受限。 同時，橫斷面研究設(shè)計無法得出各變量的因果關(guān)系。 未來研究擬采用多中心、縱向研究設(shè)計以驗證本研究的結(jié)果， 并制定更加科學(xué)合理的干預(yù)方案以改善肺癌化療患者的生活質(zhì)量。
[致謝] 感謝程辰老師、方芳老師、羅秀珍老師在資料收集過程中予以的幫助； 感謝在讀研究生陸葉在數(shù)據(jù)錄入和核查過程中予以的協(xié)助； 感謝張言武老師在數(shù)據(jù)分析過程中予以的統(tǒng)計學(xué)指導(dǎo)。
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崔靜萍，蔣燕，趙姍姍
（中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 合肥 230001）
據(jù)報道， 適度的恐懼疾病進(jìn)展可以促進(jìn)肺癌患者更好地進(jìn)行自我管理， 然而過度的恐懼疾病進(jìn)展則會帶來相反的效果，造成嚴(yán)重的認(rèn)知、行為和情緒困擾，影響患者的生活質(zhì)量[1]。 肺癌化療患者因藥物不良反應(yīng)使得短期內(nèi)機(jī)體儲備功能下降、 多系統(tǒng)功能失調(diào)，極易出現(xiàn)體質(zhì)量下降、疲乏、日?；顒幽芰档偷人ト醢Y狀[2]，導(dǎo)致肺癌患者的不良健康結(jié)局發(fā)生，生活質(zhì)量降低。 同時，較高的恐懼疾病進(jìn)展會加重癌癥患者的功能障礙，且與疼痛、疲乏、活動能力下降等不良軀體癥狀的發(fā)生密切相關(guān)[3]，而疲乏和活動能力下降是衰弱的常見臨床表現(xiàn)， 從而提出假設(shè)1 衰弱在肺癌化療患者恐懼疾病進(jìn)展和生活質(zhì)量間起到中介作用。 抑郁作為肺癌患者常見的負(fù)性情緒，其既可能由疾病本身所誘發(fā)，亦可以繼發(fā)恐懼疾病進(jìn)展等心理功能脆弱時[4]，既往研究證實抑郁影響個體的生活質(zhì)量[5-6]，提出假設(shè)2 抑郁在肺癌化療患者恐懼疾病進(jìn)展和生活質(zhì)量間起到中介作用。由于個體衰弱的產(chǎn)生，對不良事件的反應(yīng)、抵抗能力減弱；加之衰弱導(dǎo)致軀體功能的減退，致使外出活動減少，社會網(wǎng)絡(luò)關(guān)系受損，易累積負(fù)面情緒，導(dǎo)致抑郁情緒的發(fā)生，生活質(zhì)量的降低[7]，提出假設(shè)3 衰弱和抑郁在肺癌化療患者恐懼疾病進(jìn)展和生活質(zhì)量間起到鏈?zhǔn)街薪樽饔谩?肺癌患者生活質(zhì)量的影響因素和干預(yù)方案雖已有大量研究進(jìn)行報道， 但迄今為止提高癌癥患者的生活質(zhì)量依舊是當(dāng)下關(guān)注的重點，恐懼疾病進(jìn)展、衰弱、抑郁彼此間密切相關(guān)，且都是肺癌患者生活質(zhì)量的重要影響因素， 但此四者之間作用路徑尚未明確。因此，本研究旨在探討衰弱和抑郁在肺癌化療患者恐懼疾病進(jìn)展與生活質(zhì)量間的鏈?zhǔn)街薪樽饔茫?為制定肺癌患者生活質(zhì)量的干預(yù)方案提供理論借鑒。
1 對象與方法
1.1 研究對象 采用便利抽樣法， 選取2020 年12月—2021 年11 月在安徽省某三級甲等醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科住院的肺癌化療患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 經(jīng)臨床病理檢查確診為原發(fā)性肺癌；（2）至少有過1 次化學(xué)治療史；（3）年齡18～85 周歲；（4）認(rèn)知和溝通能力正常；（5）知情同意且愿意配合的患者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）行保護(hù)性醫(yī)療的患者；（2）伴有嚴(yán)重精神疾病或軀體功能障礙；（3）已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（4）病情嚴(yán)重且預(yù)期壽命≤6 個月。
根據(jù)橫斷面研究樣本量計算公式n=（Uασ/δ）2計算研究所需樣本量[8]，2020 年12 月便利抽取中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科住院的32 例肺癌化療患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查，患者生活質(zhì)量總分的標(biāo)準(zhǔn)差為17.01。 容許誤差δ 取2，α=0.05，計算得到樣本量n=278，考慮不合作情況的發(fā)生，在原計算基礎(chǔ)上增加10%的樣本量， 得出本研究的樣本量至少為306 例，本研究最終納入樣本量309 例。本研究已獲得中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會批準(zhǔn)（2022KY140）。
1.2 研究工具
1.2.1 一般資料調(diào)查問卷 自行設(shè)計，包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀態(tài)、家庭人均月收入、癌癥分型、化療次數(shù)。
1.2.2 恐懼疾病進(jìn)展簡化量表 （Fear of Progression Questionnaire-Short Form，F(xiàn)oP-Q-SF） 由Mehnert[9]于2006 年研制，用于乳腺癌癥患者恐懼疾病進(jìn)展的測量，量表Cronbach α 系數(shù)為0.87。 中文版由吳奇云等[10]于2015 年漢化，量表Cronbach α 系數(shù)為0.883、0.894[10-11]。 該量表共12 個條目，包括生理健康和社會家庭2 個維度，各維度均6 個條目。 采用Likert 5級評分法，按從不～總是分別記1～5 分。 總分為12～60分，得分越高表明肺癌患者對癌癥進(jìn)展的恐懼程度越嚴(yán)重。 本研究中該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.857。
1.2.3 簡明健康測量量表 （12-Item Short-Form Health Survey，SF-12） 本研究采用簡明健康測量量表測量肺癌化療患者的生活質(zhì)量， 該量表是美國波士頓健康教育研究所[12]研制36 條目簡明健康測量量表的簡版。 中文版由Fong 等[13]于2009 年漢化，臧瑜等[14]于2016 年應(yīng)用于肺癌患者中。 該量表包括生理功能（2 個條目）、生理職能（2 個條目）、軀體疼痛（1 個條目）、總體健康（1 個條目）、情感職能（2 個條目）、精神健康（2 個條目）、精力（1 個條目）及社會功能（1 個條目），共8 個維度12 個條目。 根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)評分法，每個條目評分為0～100 分，得分越高表明肺癌患者的生活質(zhì)量越好。 本研究中該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.890。
1.2.4 中文版衰弱量表 本研究采用中文版衰弱量表測量肺癌患者的衰弱情況。 該量表由國際營養(yǎng)與衰老協(xié)會工作組[15]于2008 年提出，董莉娟等[16]于2018 年漢化，景冬梅等[17]在老年住院患者中檢驗，量表的Cronbach α 系數(shù)為0.705。該量表共5 個條目，根據(jù)選項是和否分別記為1 分和0 分， 得分越高表明肺癌患者對衰弱程度越嚴(yán)重。 根據(jù)Morley 等[18]計分標(biāo)準(zhǔn)，將≥3 分定義為衰弱、1～2 分定義為衰弱前期、0 分定義為無衰弱。
1.2.5 患者健康問卷抑郁量表 （Patient Health Questionnaire， PHQ-9） 該量表由美國學(xué)者Spitzer等[19]于1999 年研制，用于臨床患者的抑郁情緒調(diào)查。 徐勇等[20]于2007 年漢化，量表的Cronbach α 系數(shù)為0.832。該量表共9 個條目，按沒有～幾乎天天分別記為0～3 分。 總分為0～27 分，根據(jù)源量表的劃分標(biāo)準(zhǔn)，0～4 分為無抑郁，≥5 分表示有抑郁， 其中5～9分為輕度抑郁、10～14 分中度抑郁、≥15 分為重度抑郁。 本研究中該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.817。
1.3 資料收集方法 由3 名經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的碩士研究生， 在肺癌化療患者入院的第1 天下午采集資料。 先采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向受試患者解釋研究的目的及資料填寫方法，獲得其知情同意并簽字后，發(fā)放問卷由其自行填寫。 對于老年人或視力減弱等無法自行填寫者，由調(diào)查者采用統(tǒng)一的不加評判性的語言讀出條目內(nèi)容和選項，然后調(diào)查者根據(jù)患者的具體選項代為填寫。問卷填寫結(jié)束調(diào)查者當(dāng)場予以查漏補(bǔ)缺。共發(fā)放問卷320 份，回收有效問卷309 份，有效回收率96.5%。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 資料的錄入和分析分別采用EpiData 3.1 和SPSS 23.0 進(jìn)行； 偏態(tài)分布的計量資料統(tǒng)計描述采用M（P25，P75）描述，計數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比描述；肺癌患者恐懼疾病進(jìn)展、衰弱、抑郁和生活質(zhì)量得分的相關(guān)性分析采用Spearman 相關(guān)性分析檢驗；抑郁和衰弱在肺癌患者恐懼疾病進(jìn)展和生活質(zhì)量間的鏈?zhǔn)街薪樽饔脵z驗采用Hayes 編制[21]的SPSS 宏程序Process3.2 的Model 6 進(jìn)行（Bootstrap取5000）。 檢驗水準(zhǔn)α=0.05。
2 結(jié)果
2.1 一般資料 309 例肺癌患者，年齡26～84（64.01±11.04）歲；多為男性，228 例（73.8%）；文化程度：小學(xué)及以下147 例（47.6%），初中111 例（35.9%），高中及中專37 例（12.0%），大專及以上14 例（4.5%）；多為已婚，296 例（95.8%）；家庭人均月收入：＜1 000 元74例（23.9%），1 000～2 999 元127 例（41.1%），≥3 000元108 例（35.0%）；癌癥分型：非小細(xì)胞肺癌139 例（45.0%），小細(xì)胞肺癌170 例（55.0%）；化療次數(shù)以＜5次居多，203 例（65.7%）。
2.2 肺癌化療患者恐懼疾病進(jìn)展、抑郁、衰弱和生活質(zhì)量得分情況 本組肺癌化療患者恐懼疾病進(jìn)展總分為27.00（20.00，32.00）分；衰弱總分為2.00（2.00，3.00）分，根據(jù)Morley 等[21]的劃分標(biāo)準(zhǔn)，其中無衰弱10 例（3.2%）、衰弱前期183 例（59.2%）、衰弱116 例（37.5%）；抑郁總分為5.00（3.00，8.00）分，根據(jù)源量表的劃分標(biāo)準(zhǔn)[22]，其中無抑郁165 例（53.4%）、有抑郁144 例（46.7%）；生活質(zhì)量總分為59.41（42.53，75.48）分。 各維度得分見表1。
表1 本組肺癌化療患者恐懼疾病進(jìn)展、抑郁、衰弱和生活質(zhì)量得分[n=309，M（P25，P75），分]
2.3 肺癌化療患者恐懼疾病進(jìn)展、衰弱、抑郁及生活質(zhì)量相關(guān)性分析 Spearman 相關(guān)分析結(jié)果顯示，肺癌化療患者恐懼疾病進(jìn)展總分、衰弱分級、抑郁與生活質(zhì)量總分均呈負(fù)相關(guān)（rs=-0.678～-0.339，P＜0.01）；肺癌化療患者恐懼疾病進(jìn)展總分、 衰弱分級和抑郁均呈正相關(guān)（rs=0.554、0.390，P＜0.01）；肺癌化療患者恐懼疾病進(jìn)展總分與衰弱分級呈正相關(guān) （rs=0.277，P＜0.01）。 具體見表2。
表2 肺癌患者恐懼疾病進(jìn)展、衰弱、抑郁及生活質(zhì)量相關(guān)性分析結(jié)果（n=309，rs）
2.4 衰弱和抑郁在肺癌化療患者恐懼疾病進(jìn)展與生活質(zhì)量間的中介效應(yīng)分析
2.4.1 共同方法偏差檢驗 采用Harman 單因素檢驗法對本研究中涉及的所有條目進(jìn)行因素分析，結(jié)果顯示有9 個因子特征根＞1，共解釋總變異的66.10%；其中， 首個因子解釋了總變異的30.00%，＜40%的臨界標(biāo)準(zhǔn)[22]，表明本研究中的共同方法偏差可接受。
2.4.2 衰弱和抑郁在肺癌化療患者恐懼疾病進(jìn)展和生活質(zhì)量間的鏈?zhǔn)街薪槟Ｐ偷幕貧w分析 所有數(shù)據(jù)均先進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，然后采用Hayes 編制的SPSS宏程序Process 的Model 6， 分別對衰弱和抑郁在肺癌患者恐懼疾病進(jìn)展和生活質(zhì)量間的鏈?zhǔn)街薪樽饔眠M(jìn)行檢驗?；貧w分析結(jié)果見表3，關(guān)系模式圖見圖1。（1）以恐懼疾病進(jìn)展為預(yù)測變量，衰弱為結(jié)果變量，恐懼疾病進(jìn)展能正向預(yù)測衰弱（β=0.306，P＜0.001）；（2）以恐懼疾病進(jìn)展和衰弱為預(yù)測變量，抑郁為結(jié)果變量，恐懼疾病進(jìn)展和衰弱正向預(yù)測抑郁（β=0.336～0.424，P＜0.001）；（3）以恐懼疾病進(jìn)展、衰弱和抑郁為預(yù)測變量，生活質(zhì)量為結(jié)果變量，恐懼疾病進(jìn)展、衰弱和抑郁均負(fù)向預(yù)測生活質(zhì)量（β=-0.547～-0.100，P＜0.05）。
圖1 衰弱和抑郁在肺癌化療患者恐懼疾病進(jìn)展和生活質(zhì)量間鏈?zhǔn)街薪樽饔?/p>
表3 衰弱和抑郁在肺癌化療患者恐懼疾病進(jìn)展和生活質(zhì)量間的鏈?zhǔn)街薪槟Ｐ偷幕貧w分析（n=309）
2.4.3 衰弱和抑郁在肺癌化療患者恐懼疾病進(jìn)展和生活質(zhì)量間的鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)檢驗 采用Hayes 編制的檢驗方法進(jìn)行中介效應(yīng)的分析，Bootstrap 取5000計算95%置信區(qū)間。結(jié)果顯示：恐懼疾病進(jìn)展對生活質(zhì)量的直接效應(yīng)為-0.176，占總效應(yīng)的35.5%。 衰弱和抑郁在肺癌化療患者恐懼疾病進(jìn)展和生活質(zhì)量間的總間接效應(yīng)為-0.319，占總效應(yīng)的64.5%。 間接效應(yīng)1： 恐懼疾病進(jìn)展—衰弱—生活質(zhì)量的效應(yīng)值為0.306×（-0.100）=-0.031，占總效應(yīng)的6.3%，占總間接效應(yīng)的9.7%，95%CI（-0.062，-0.003），區(qū)間不包含0，說明衰弱在肺癌化療患者恐懼疾病進(jìn)展與生活質(zhì)量間的中介效應(yīng)顯著； 間接效應(yīng)2： 恐懼疾病進(jìn)展—抑郁—生活質(zhì)量的效應(yīng)值為0.424×（-0.547）=-0.232，占總效應(yīng)的46.9%， 占總間接效應(yīng)的72.7%，95%CI（-0.305，-0.166），區(qū)間不包含0，說明抑郁在肺癌化療患者恐懼疾病進(jìn)展與生活質(zhì)量間的中介效應(yīng)顯著；間接效應(yīng)3：恐懼疾病進(jìn)展—衰弱—抑郁—生活質(zhì)量的效應(yīng)值為0.306×0.336×（-0.547）=-0.056，占總效應(yīng)的11.3%，占總間接效應(yīng)的17.6%，95%CI（-0.088，-0.031），區(qū)間不包含0，說明衰弱和抑郁在肺癌化療患者恐懼疾病進(jìn)展與生活質(zhì)量間的鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)顯著，見表4。
表4 衰弱和抑郁在肺癌化療患者恐懼疾病進(jìn)展和生活質(zhì)量間的鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)檢驗
3 討論
3.1 肺癌化療患者恐懼疾病進(jìn)展處于中等水平、衰弱和抑郁患病率較高、生活質(zhì)量總體較差 本研究結(jié)果顯示肺癌化療患者恐懼疾病進(jìn)展總分為27.00（20.00，32.00）分，低于總分中間值36.00 分，略高于Kuang 等[1]對102 例肺癌患者恐懼疾病進(jìn)展的調(diào)查結(jié)果。 本組研究中肺癌病理類型中小細(xì)胞肺癌占比總調(diào)查人數(shù)的55.0%， 而Kuang 等研究中小細(xì)胞肺癌占比為13.7%。 小細(xì)胞肺癌作為肺癌病理類型中惡行程度最高的分型， 確診時患者會出現(xiàn)較為強(qiáng)烈的悲傷反應(yīng)，對癌癥的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后往往表現(xiàn)出較高的害怕和憂慮， 恐懼疾病進(jìn)展得分相對其它類型肺癌的得分高。因此，本組肺癌化療患者恐懼疾病進(jìn)展處于中等水平。
本研究結(jié)果顯示， 肺癌化療患者中發(fā)生衰弱的患者占比為37.5%，與陳菲菲等[23]對老年肺癌患者衰弱現(xiàn)狀的調(diào)查結(jié)果基本一致。 肺癌患者多數(shù)處于衰弱或衰弱前期， 可能原因是化療患者容易并發(fā)消化道癥狀、肝功能損害及骨髓抑制，致使機(jī)體紅細(xì)胞、血紅蛋白、白蛋白的水平降低，易發(fā)生營養(yǎng)不良，使得肌肉質(zhì)量及力量下降，誘發(fā)衰弱的發(fā)生[24]。
本研究結(jié)果顯示， 肺癌化療患者抑郁的患病率達(dá)46.7%，低于羅晶晶等[25]對于同類人群相關(guān)的報道，卻高于顧芬等[26]對非小細(xì)胞肺癌化療患者抑郁的調(diào)查結(jié)果。 原因可能與本研究納入人群的73.8%為男性，而性別是抑郁發(fā)生的獨立危險因素，女性抑郁的發(fā)病風(fēng)險更高。女性受到雌激素水平的影響，情緒更易出現(xiàn)波動，繼而增加抑郁的患病風(fēng)險。 然而，本研究中納入的肺癌患者55.0%為小細(xì)胞肺癌，癌癥惡性程度越高、預(yù)后越差，負(fù)性情緒亦會更加嚴(yán)重導(dǎo)致抑郁的患病率高于非小細(xì)胞肺癌患者。
本研究中肺癌化療患者生活質(zhì)量得分為59.41（42.53，75.48）分，生理總評分57.14（35.71，71.42）分，心理總評分68.18（45.45，81.81）分，均低于中國常模[27]，表明肺癌化療患者生活質(zhì)量普遍不佳，與以往肺癌生活質(zhì)量的相關(guān)報道結(jié)果類似[28]。 分析原因為化療藥物存在細(xì)胞毒性，在殺滅癌細(xì)胞的同時，也會對人體的正常細(xì)胞造成損害，出現(xiàn)的不良反應(yīng)，例如免疫功能下降、食欲減退以及惡心嘔吐等，均會降低患者的機(jī)體功能。 同時，因肺癌預(yù)后不良、進(jìn)展較快等固有特性也會加劇患癌個體的消極情緒， 導(dǎo)致心理功能受損； 故肺癌化療患者的軀體功能和心理功能受損使得生活質(zhì)量受到影響。
3.2 肺癌化療患者衰弱和抑郁在恐懼疾病進(jìn)展與生活質(zhì)量間的鏈?zhǔn)街薪樽饔?/p>
3.2.1 衰弱在肺癌化療患者恐懼疾病進(jìn)展與生活質(zhì)量間的中介作用 本研究結(jié)果顯示，恐懼疾病進(jìn)展能正向預(yù)測肺癌化療患者的衰弱（β=0.306，P＜0.001），與此同時衰弱亦能預(yù)測生活質(zhì)量（β=-0.100，P=0.029）。中介作用分析結(jié)果表明衰弱在肺癌化療患者恐懼疾病進(jìn)展與生活質(zhì)量間的存在中介作用（效應(yīng)值=-0.031）。分析原因為：（1）個體過度害怕、擔(dān)憂疾病的進(jìn)展，則會加重患者的心理負(fù)擔(dān)，造成嚴(yán)重的心理困擾，心理健康下降，生活質(zhì)量受損。 （2）肺癌化療患者因癌腫消耗及化療藥物不良反應(yīng)致使機(jī)體儲備功能下降、多系統(tǒng)功能失調(diào)，出現(xiàn)疲乏、日?；顒幽芰档偷痊F(xiàn)象，引發(fā)衰弱的發(fā)生，從而導(dǎo)致生活質(zhì)量受損[29]。 （3）自我調(diào)節(jié)常識模式認(rèn)為個體在面對疾病時會產(chǎn)生認(rèn)知型和情感型疾病表征， 極大程度影響患者的身心適應(yīng)能力， 從而對疾病的預(yù)后乃至患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生重要影響[30]。 恐懼疾病進(jìn)展作為癌癥患者面對疾病發(fā)生發(fā)展過程中常見的情感表征， 過度表達(dá)則會加重軀體癥狀反應(yīng)，出現(xiàn)疲乏、活動能力下降等表現(xiàn)[31]，導(dǎo)致衰弱的發(fā)生，衰弱的發(fā)生又進(jìn)一步限制患病個體的生理、軀體及社交功能，進(jìn)而降低患者的生活質(zhì)量。
3.2.2 抑郁在肺癌化療患者恐懼疾病進(jìn)展與生活質(zhì)量間的中介作用 本研究結(jié)果顯示，恐懼疾病進(jìn)展能正向預(yù)測肺癌化療患者的抑郁（β=0.424，P＜0.001），而抑郁能負(fù)向預(yù)測生活質(zhì)量（β=-0.547，P＜0.001）。 中介作用分析結(jié)果表明， 抑郁在肺癌化療患者恐懼疾病進(jìn)展與生活質(zhì)量間的存在中介作用（效應(yīng)值=-0.232）。肺癌患者因疾病的惡行程度高， 患者對病情的復(fù)發(fā)和加重及化療藥物的不良反應(yīng)充滿了恐懼、憂慮的心理，使得恐懼疾病進(jìn)展程度較為嚴(yán)重，較高的恐懼疾病進(jìn)展加劇患病體驗，影響情緒狀態(tài)，降低生活質(zhì)量。 抑郁是肺癌生活質(zhì)量的重要影響因素，該結(jié)果與前人研究結(jié)果一致[5]，抑郁情緒的出現(xiàn)會對機(jī)體免疫功能、 內(nèi)分泌系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)均造成不利影響，導(dǎo)致患者軀體、情緒、社會功能改變以及原有癥狀加重， 全方位降低個體的生活質(zhì)量。 恐懼疾病進(jìn)展會影響癌癥患者的抑郁水平前人研究已有報道[32]。恐懼疾病進(jìn)展已成為患癌個體的重要壓力源之一， 當(dāng)這種恐懼程度超過個體的承受范圍時，會引發(fā)或加重個體的其他負(fù)性情緒，如抑郁；與此同時，抑郁的出現(xiàn)又會誘發(fā)和加重心理問題，降低心理健康水平，從而進(jìn)一步降低患者的生活質(zhì)量[1]。
3.2.3 衰弱和抑郁在肺癌化療患者恐懼疾病進(jìn)展與生活質(zhì)量間的鏈?zhǔn)街薪樽饔?本研究結(jié)果顯示，恐懼疾病進(jìn)展能正向預(yù)測肺癌化療患者的衰弱（β=0.306，P＜0.001），衰弱亦能正向預(yù)測抑郁（β=0.336，P＜0.001），與此同時抑郁可以預(yù)測生活質(zhì)量（β=-0.547，P=0.029）。中介作用分析結(jié)果表明， 衰弱和抑郁在肺癌化療患者恐懼疾病進(jìn)展與生活質(zhì)量間存在鏈?zhǔn)街薪樽饔茫ㄐ?yīng)值=-0.056）。 肺癌化療患者因過度擔(dān)憂疾病發(fā)展進(jìn)程，恐懼疾病進(jìn)展程度較高，增加了患者對化療藥物治療效果的關(guān)注力度， 從而使得藥物不良反應(yīng)產(chǎn)生的軀體癥狀會被個體主觀強(qiáng)化， 進(jìn)而導(dǎo)致疲乏、活動能力下降等衰弱癥狀的出現(xiàn)。 同時，衰弱與負(fù)性情緒的發(fā)生密切相關(guān)，究其原因，衰弱和抑郁二者具有相同的癥候以及病理生理機(jī)制[33]，個體發(fā)生衰弱的同時又反向引起個體感知自我健康水平下降，產(chǎn)生抑郁等負(fù)性情緒；軀體功能的惡化、活動能力的受限、 負(fù)性情緒體驗的加劇均使肺癌化療患者的生活質(zhì)量降低。本研究結(jié)果顯示，衰弱和抑郁在肺癌化療患者恐懼疾病進(jìn)展與生活質(zhì)量間的鏈?zhǔn)街薪樽饔贸闪?，然而衰弱的簡單中介效?yīng)值（-0.031）以及鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)值（-0.056）均低于抑郁的簡單中介效應(yīng)效應(yīng)值（-0.232），表明恐懼疾病進(jìn)展通過抑郁對生活質(zhì)量的作用更加顯著。
4 本研究的局限性
由于采用方便抽樣法進(jìn)行資料的收集，樣本的代表性和推廣性受限。 同時，橫斷面研究設(shè)計無法得出各變量的因果關(guān)系。 未來研究擬采用多中心、縱向研究設(shè)計以驗證本研究的結(jié)果， 并制定更加科學(xué)合理的干預(yù)方案以改善肺癌化療患者的生活質(zhì)量。
[致謝] 感謝程辰老師、方芳老師、羅秀珍老師在資料收集過程中予以的幫助； 感謝在讀研究生陸葉在數(shù)據(jù)錄入和核查過程中予以的協(xié)助； 感謝張言武老師在數(shù)據(jù)分析過程中予以的統(tǒng)計學(xué)指導(dǎo)。
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