蔡欣蕓 解放軍總醫(yī)院服務(wù)保障中心

引言

由國家財政部、衛(wèi)生部聯(lián)合修訂印發(fā)的《醫(yī)院財務(wù)制度》《醫(yī)院會計制度》自2012 年1 月1 日起在全國范圍內(nèi)全面推廣實施。新財會制度，既強調(diào)了公立醫(yī)院財務(wù)管理的重要性，又明確了公立醫(yī)院財務(wù)管理的具體內(nèi)容和要求，規(guī)范了公立醫(yī)院財務(wù)管理的核算制度，進一步推動著公立醫(yī)院財務(wù)管理向著健康化、專業(yè)化、精細化方向發(fā)展。隨著我國醫(yī)療制度改革的不斷深化推進，公立醫(yī)院的財務(wù)管理響應(yīng)制度改革才是進一步實現(xiàn)健康、穩(wěn)健、持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵，才能進一步提升財務(wù)管理水平，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)。

一、新財會制度的重點變化

(一)成本控制

借鑒企業(yè)會計改革成功經(jīng)驗，建立包括衛(wèi)生材料生產(chǎn)、加工、購入成本，藥品成本、醫(yī)院基礎(chǔ)建設(shè)成本、醫(yī)院基本業(yè)務(wù)成本在內(nèi)的全方位成本構(gòu)成體系。明確醫(yī)院收入和成本配比關(guān)系，合理反饋凈資產(chǎn)核算內(nèi)容。

(二)取消藥品加成

實施藥品“零差率”，徹底廢除“以藥補醫(yī)”，取消藥品成本加成，要求公立醫(yī)院按照藥品的實際成本對醫(yī)療業(yè)務(wù)成本進行會計處理，提升醫(yī)藥成本反饋的真實性，切實實現(xiàn)成本控制，為醫(yī)院財務(wù)管理提供可靠的成本信息，提升財務(wù)管理水平。

(三)強調(diào)會計信息質(zhì)量

新財會制度財務(wù)報告包含財務(wù)報表、會計報表附注、財務(wù)情況說明書。財務(wù)報表形式以及新增的報表形式逐漸向著企業(yè)化管理模式靠攏。并且面對財務(wù)報告必須經(jīng)注冊會計師審計，出相對應(yīng)的審計報告，提升會計信息質(zhì)量，切實反映醫(yī)院真實的財務(wù)狀況和醫(yī)療業(yè)務(wù)運營成果。

(四)規(guī)范財務(wù)行為

落實“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的公立醫(yī)院財務(wù)管理模式。三級醫(yī)院必須設(shè)置總會計師并參與醫(yī)院重點決策、重點管理事項。加強公立醫(yī)院在大型固定資產(chǎn)購置、負債以及對外投資等等方面控制，強化預(yù)算執(zhí)行控制[1]。

二、新會計制度下公立醫(yī)院財務(wù)管理現(xiàn)實存在的問題和不足

(一)公立醫(yī)院財務(wù)管理內(nèi)部控制意識有待加強，內(nèi)部控制制度不夠完善

我國財務(wù)管理的內(nèi)部控制模式和措施整體上還處在不斷摸索的階段。公立醫(yī)院當(dāng)中從事財務(wù)管理的人員也難免會有職業(yè)能力不達標(biāo)、工作意識不強的問題。這部分人員還沒有充分意識到財務(wù)管理內(nèi)部控制的積極作用和價值，對財務(wù)管理內(nèi)部控制缺乏重視，這也導(dǎo)致公立醫(yī)院的財務(wù)管理在監(jiān)督方面容易流于形式，主要體現(xiàn)在管理層在做出重大財務(wù)管理方案時忽視國家相關(guān)政策和法規(guī)，影響財務(wù)管理內(nèi)部控制有效性，甚至存在會計信息失實情況。受長期傳統(tǒng)管理體系和監(jiān)督模式的影響，公立醫(yī)院當(dāng)中也不免仍存在不按規(guī)定和制度辦事的行為，擾亂辦理秩序，導(dǎo)致監(jiān)督失靈，影響內(nèi)部控制制度作用發(fā)揮。新財會制度明確要取消藥品加成核算，醫(yī)院補償也只保留服務(wù)收費和政府補助兩個渠道，但是目前公立醫(yī)院內(nèi)部控制在資金的來源和使用、營運投入、成本核算等等方面仍存在不完善的地方，導(dǎo)致醫(yī)院的實際財務(wù)管理情況與醫(yī)院的內(nèi)部控制制度之間不對應(yīng)，無法有效銜接，影響制度有效性發(fā)揮[2]。此外，部分公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對內(nèi)控審計的重視程度不足，給予審計相關(guān)部門的職責(zé)和權(quán)限有限，現(xiàn)實財務(wù)管理過程中也難以最大程度發(fā)揮審計的監(jiān)督和評價作用。

(二)公立醫(yī)院預(yù)算管理方法欠佳

預(yù)算管理應(yīng)該是公立醫(yī)院財務(wù)管理當(dāng)中最為重要的模塊，也對醫(yī)院的正常運營和發(fā)展起著關(guān)鍵性作用?？茖W(xué)、合理的預(yù)算管理方案不僅能有效平衡醫(yī)院收支，還能在支出超出預(yù)算范圍時候采取有效措施降低運營成本，實現(xiàn)開源節(jié)流，以維持公立醫(yī)院的正常運營，保障公立醫(yī)院順利實現(xiàn)經(jīng)營目的?，F(xiàn)階段，我國仍有相當(dāng)一部分公立醫(yī)院在預(yù)算管理方面只會參考上一年的財會數(shù)據(jù)，以上一年財會數(shù)據(jù)為依據(jù)進行下一年預(yù)算表編制，且并不能實現(xiàn)對醫(yī)院各項收支環(huán)節(jié)的精細化劃分。醫(yī)院財務(wù)管理方面沒有更全面、詳細的數(shù)據(jù)分析，沒有細致的預(yù)算收支劃分，公立醫(yī)院在財務(wù)管理過程中很難順利達成預(yù)算目標(biāo)，甚至還會在預(yù)算執(zhí)行過程中面臨更多資金風(fēng)險。

(三)公立醫(yī)院成本核算和成本管理不足

正因為公立醫(yī)院對成本管理和成本核算的認識不全面，了解不清晰，才會導(dǎo)致公立醫(yī)院在財務(wù)管理過程中成本核算混亂，無法正確突出重點。新財會制度要求，在能夠保障醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，合理實現(xiàn)醫(yī)療成本控制，并且對成本核算和成本管理提出了具體要求，對管理范疇和界限實現(xiàn)了細分。但是現(xiàn)實情況中，公立醫(yī)院涉及眾多科室的成本核算，要想真正實現(xiàn)成本支出控制，強化成本管理有一定難度。如果不能提升成本核算的全面性，成本管理和成本控制也會存在一定難度，最終導(dǎo)致成本核算失效。新財會政策對公立醫(yī)院的成本核算和成本管理也能起到一定監(jiān)督和約束作用。另外，新財會制度明確指出要逐漸建立相對科學(xué)、全面的醫(yī)療價格形成機制。但是在現(xiàn)實實施過程中，公立醫(yī)院的藥品價格與藥品實際成本價格之間仍存在較大差距，既使已經(jīng)明確了成本核算的內(nèi)容和劃分界限，成本核算仍存在較大困難。醫(yī)療成本差異較大，還會進一步影響政府在公立醫(yī)院相關(guān)方面的補貼投入[3]。

三、新財會制度下提升公立醫(yī)院財務(wù)管理水平的措施和方法

(一)基于新財會制度優(yōu)化和明確財務(wù)管理目標(biāo)

新財會制度是一定程度上我國財會制度模式的創(chuàng)新，也是我國進一步推進體制內(nèi)單位財務(wù)管理理念實現(xiàn)升級和飛躍的重點舉措。公立醫(yī)院在執(zhí)行新財會制度的過程中，有必要對醫(yī)院內(nèi)部財會全員進行政策和執(zhí)行培訓(xùn)。在全員對新財會制度有充分、深入了解的基礎(chǔ)上，結(jié)合各部門、各科室預(yù)算執(zhí)行實際情況對財務(wù)管理目標(biāo)進行進一步優(yōu)化和修訂。并結(jié)合目標(biāo)管理實施嚴(yán)格的目標(biāo)考核制度，真正將與預(yù)算管理相關(guān)的“投入和產(chǎn)出”納入到各部門預(yù)算執(zhí)行的績效考核范圍內(nèi)，切實強化財務(wù)監(jiān)督管理，助力收支平衡。

(二)提升財會人員預(yù)算管理意識，構(gòu)建相對完善的預(yù)算管理機制

預(yù)算管理是財務(wù)管理的重點內(nèi)容。新財會制度下，財會全員都要有意識提升自身的預(yù)算管理意識，在熟悉自身業(yè)務(wù)范圍和知識的基礎(chǔ)上，熟悉預(yù)算管理中收入和支出預(yù)算的編制內(nèi)容，為公立醫(yī)院逐漸健全和完善預(yù)算管理機制打好思想和能力基礎(chǔ)，逐步適應(yīng)新財會政策在公立醫(yī)院的落實和推行。第一，選擇合適的預(yù)算編制方法，結(jié)合預(yù)算管理目標(biāo)，逐步建立適應(yīng)新財會政策的公立醫(yī)院預(yù)算管理體系；第二，嚴(yán)格按照編制預(yù)算執(zhí)行預(yù)算管理措施，分級負責(zé)，權(quán)責(zé)明確，不僅要突出上級預(yù)算管理的權(quán)威性和領(lǐng)導(dǎo)性，還要強化各下級部門之間的相互監(jiān)督和制約，提升全員預(yù)算管理責(zé)任意識，切實推進預(yù)算順利執(zhí)行；第三，響應(yīng)新財會政策預(yù)算管理細致化、精細化的要求，公立醫(yī)院也要有意識在預(yù)算管理方面實現(xiàn)細致化分工，積極引進先進的全面預(yù)算管理系統(tǒng)，助力全面預(yù)算實施，提升全面預(yù)算精細化，推動公立醫(yī)院預(yù)算管理向著精細化和經(jīng)濟型方向發(fā)展，逐步提升公立醫(yī)院市場競爭力；第四，真正將預(yù)算管理與公立醫(yī)院績效考核和激勵政策相掛鉤，結(jié)合財會部門所制定的預(yù)算目標(biāo)進行績效考核推進，合理考評，重點激勵，提升預(yù)算管理方面約束力[4]。

(三)尤其要重視財務(wù)管理內(nèi)部控制，提升內(nèi)部控制的有效性

一定程度上內(nèi)部控制的有效性與財務(wù)管理有效性直接掛鉤。公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者要尤其重視財務(wù)管理內(nèi)部控制，結(jié)合醫(yī)院實際運營和發(fā)展情況，遵循國家相關(guān)政策標(biāo)準(zhǔn)，逐步完善醫(yī)院內(nèi)部控制機制。上至領(lǐng)導(dǎo)層，下到財會基層都要對財務(wù)管理內(nèi)部控制有全面、正確的認識，能充分意識到財務(wù)管理內(nèi)部控制價值，并積極推進內(nèi)部控制各項措施的有效進行[5]。與此同時，公立醫(yī)院可以通過定期組織培訓(xùn)和講座，提升相關(guān)工作人員內(nèi)部控制意識和職業(yè)責(zé)任意識，強化財務(wù)管理內(nèi)部控制的實際實施效果，切實發(fā)揮內(nèi)部控制和財務(wù)管理相輔相成的作用。新財會制度下，公立醫(yī)院既要突出自身的公益性，又要強調(diào)自身價值和社會效益的最大化，所以公立醫(yī)院也要實時結(jié)合內(nèi)外部市場環(huán)境情況，及時對醫(yī)院財務(wù)管理的內(nèi)部控制制度進行優(yōu)化和調(diào)整，以最大化發(fā)揮內(nèi)控的有效性。財會部門可以執(zhí)行輪崗制，在明確權(quán)責(zé)劃分的基礎(chǔ)上，保持崗位的相對獨立性，真正實現(xiàn)各部門、各崗位之間的相互監(jiān)督和制約，切實提升內(nèi)控效果。隨著市場競爭的不斷加劇，公立醫(yī)院在財務(wù)管理方面可能面臨的資金風(fēng)險類型和可能性也會增多，所以公立醫(yī)院也要提升自身的風(fēng)險意識，建立與自身現(xiàn)實情況相匹配的風(fēng)險防控和管理機制，有效預(yù)防和降低資金風(fēng)險。

(四)逐步完善成本核算和成本管理體系

公立醫(yī)院內(nèi)部跟成本核算相關(guān)的部門和科室非常多，為提升成本管理有效性，公立醫(yī)院要尤其重視符合自身實際情況的全面成本管理體系建設(shè)。由院長牽頭，財務(wù)部門專業(yè)的成本核算人員執(zhí)行，其他相關(guān)部門積極配合，自上而下垂直管理，梳理成本管理流程，提升成本管理有效性。尤其重視在成本核算和管理過程中可能存在的各種問題，責(zé)任到人，具體問題具體分析和解決。突出審計職責(zé)，嚴(yán)格審核制度，有效實現(xiàn)醫(yī)藥成本控制和節(jié)約，提高相關(guān)人員工作效率和質(zhì)量，為公立醫(yī)院在自身價值最大化和社會效益最大化方面方發(fā)揮作用。在成本核算過程中，既要明確各部門利益，又要明確各部分權(quán)利，真正將成本控制與個人績效考核相掛鉤，以獎懲激勵調(diào)動相關(guān)工作人員成本控制積極性，在保障醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上提升醫(yī)院成本管理水平。強化資金節(jié)約使用要求，提升員工成本控制意識，有助于成本管理的順利進行。

(五)利用經(jīng)營財務(wù)分析模式，消除數(shù)據(jù)閑置

新財會制度下，公立醫(yī)院的財務(wù)信息處理也是財務(wù)工作的重點內(nèi)容之一。為響應(yīng)新財會政策，滿足新財會政策要求，財務(wù)部門也要積極突破傳統(tǒng)數(shù)據(jù)分析模式的束縛，應(yīng)用新型運營數(shù)據(jù)分析模式，真正對應(yīng)上層決策者數(shù)據(jù)依據(jù)需求，實現(xiàn)經(jīng)營數(shù)據(jù)的有效整合和深度挖掘，提升決策的科學(xué)性和可操作性。也可以依托新型數(shù)據(jù)分析形式進一步細化財務(wù)數(shù)據(jù)報告類型，真正提升會計信息質(zhì)量，作用于公立醫(yī)院財務(wù)管理有效性[6]。

(六)借助先進的信息技術(shù)手段，推進業(yè)財融合

有必要進一步整合財務(wù)和業(yè)務(wù)鏈的信息處理系統(tǒng)。第一，切實提升業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的真實性和全面性，助力財務(wù)人員借助信息系統(tǒng)直接可以實現(xiàn)業(yè)務(wù)對接、數(shù)據(jù)分析和處理，隨時實現(xiàn)財務(wù)和業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的及時共享和對接。第二，對重復(fù)的財務(wù)數(shù)據(jù)進行處理，優(yōu)化業(yè)務(wù)和財務(wù)數(shù)據(jù)鏈條，實現(xiàn)數(shù)據(jù)信息的資源優(yōu)化整合。第三，從源頭到使用建立數(shù)據(jù)信息追溯系統(tǒng)，當(dāng)出現(xiàn)財務(wù)相關(guān)問題時，能及時追溯數(shù)據(jù)源，找到相對應(yīng)責(zé)任人，及時對問題進行糾正和處理。業(yè)財融合才能保證公立醫(yī)院透明且快速的信息流能力，一定程度上決定著公立醫(yī)院的財務(wù)管理運行效率，影響公立醫(yī)院的經(jīng)濟效益和社會效益[7]。

四、結(jié)語

綜上所述，新財會制度的頒布實施不僅有助于推動公立醫(yī)院的財務(wù)管理機制完善，還能夠強化公立醫(yī)院的預(yù)算管理工作，提升公立醫(yī)院自身抗風(fēng)險能力。新財會制度為公立醫(yī)院的財務(wù)管理明確了方向，提供了便利，但是公立醫(yī)院在執(zhí)行和落實新財會制度的過程中仍存在諸多問題和不足，影響著公立醫(yī)院財務(wù)管理有效性發(fā)揮。因此，公立醫(yī)院需要以新財會制度和國家相關(guān)法律法規(guī)為依據(jù)，結(jié)合自身財務(wù)管理實際情況，進一步優(yōu)化和明確財務(wù)管理目標(biāo)，完善預(yù)算管理機制，提升內(nèi)部控制有效性，構(gòu)建全面成本管理體系，并借助先進的信息技術(shù)和分析手段，提升財會信息真實性，發(fā)揮信息價值，推進業(yè)財融合，助力公立醫(yī)院的健康、持續(xù)發(fā)展。