張經(jīng)澤,賀世豪,李 瑾

目前,我國慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)患病率逐年升高,而冠心病是其主要的病因之一。缺血性心肌病和慢性心力衰竭的病人發(fā)生心搏驟停、惡性心律失常、猝死等心血管不良事件的風(fēng)險高,嚴(yán)重威脅人類健康。研究表明,冠心病及慢性心力衰竭病人存在自主神經(jīng)功能失衡,可能是導(dǎo)致其發(fā)病率和死亡率上升的主要因素[1]。心率變異性(heart rate variability,HRV)能定量評價心臟自主神經(jīng)功能[2],而目前有關(guān)HRV與冠心病合并慢性心力衰竭的關(guān)系研究還不充分。本研究通過分析HRV在冠心病合并慢性心力衰竭病人中的特點及相關(guān)性,進(jìn)一步探討其與冠心病合并慢性心力衰竭病人的病情嚴(yán)重程度關(guān)系,從而為冠心病合并慢性心力衰竭病人病情評估、臨床治療及預(yù)后提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

入選山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院2020年11月—2021年6月心內(nèi)科住院的冠心病病人234例,根據(jù)是否合并慢性心力衰竭,分為冠心病合并心力衰竭組(128例)和冠心病組(106例);將冠心病合并心力衰竭組根據(jù)美國紐約心臟病協(xié)會(New York Heart Association,NYHA)心功能分級分為心功能Ⅱ級組(53例)、心功能Ⅲ級組(40例)、心功能Ⅳ級組(35例)。納入標(biāo)準(zhǔn):1)冠心病病人均經(jīng)冠狀動脈造影確診,即冠狀動脈中1支或多支血管內(nèi)徑狹窄≥50%病人診斷為冠心病;慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《2018中國心力衰竭診斷和治療指南》[3];2)予以臨床規(guī)范藥物治療;3)知情并同意參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn):1)甲狀腺功能亢進(jìn)、心房顫動、心房撲動、病態(tài)竇室房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯等嚴(yán)重心律失常者、長期應(yīng)用抗心律失常藥物等影響HRV的病人;2)惡性腫瘤病人;3)消化道潰瘍或出血者;4)伴有自身免疫疾病及血液系統(tǒng)疾病者;5)伴有嚴(yán)重肝腎功能不全者;6)伴有自主神經(jīng)疾病。同時選取同期住院的經(jīng)冠狀動脈造影或冠狀動脈CT排除冠心病的病人88例,設(shè)為對照組。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 實驗室檢查

每例入選病人入院次日零時后禁飲食,次日07:00經(jīng)肘靜脈采血,采集血樣送至山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院檢驗科,由中心實驗室統(tǒng)一進(jìn)行測定及化驗,所測實驗室指標(biāo)包括超敏肌鈣蛋白I(hypersensitive troponin,hs-cTnI)、N末端B型利鈉肽原(N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP)、肌紅蛋白(myoglobin,Myo)、血清同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)、肌酸激酶同工酶MB(creatine kinase isoenzyme MB,CK-MB)、血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、三酰甘油(triglyceride,TG)等。

1.2.2 心臟彩超

病人入院后以心臟多普勒超聲儀采用Simpson法測定左心房內(nèi)徑(left atrial diameter,LAD)、左心室舒張期末內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter,LVEDD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)、左室短縮分?jǐn)?shù)(left ventricular fractional shortening,LVFS)、左室收縮末期容積(end systolic volume,LVESV)、每分搏出量(stroke volume,SV)、左室舒張末期容積(left ventricular end-diastolic volume,LVEDV)等。

1.2.3 24 h動態(tài)心電圖

收集入選病人的24 h動態(tài)心電圖結(jié)果,經(jīng)計算機軟件對竇性波動自動分析,計算HRV各項參數(shù)。包括平均心率、最快心率、最慢心率、竇性心律R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差(the standard deviation of the mean of sinus rhythm normal to normal intervals,SDNN)、竇性 R-R 間期總數(shù)與竇性 R-R 間期直方圖的高度之比( ratio of the total number of sinus R-R intervals to the height of the histogram of sinus R-R intervals,TRI)、相鄰竇性R-R間期差值的均方根(the square root of the mean of the sum of the squares of differences between adjacent NN intervals,rMSSD)、相鄰竇性R-R間期差值≥50 ms占竇性心律的百分比(the proportion of differences between successive R-R intervals that are greater than 50 ms,PNN50)。各項指標(biāo)均按照1996年Circulation提出的標(biāo)準(zhǔn)要求[4]進(jìn)行測量。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 各組臨床資料比較

對照組、冠心病組與冠心病合并心力衰竭組年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、糖尿病、使用β受體阻滯劑、吸煙、飲酒、高血壓比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 各組臨床資料比較

2.2 各組HRV指標(biāo)比較

冠心病組及冠心病合并心力衰竭組的SDNN、rMSSD、PNN50、TRI、最快心率均低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與冠心病組比較,冠心病合并心力衰竭組HRV指標(biāo)SDNN、rMSSD、PNN50、TRI降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),最快心率、最慢心率、平均心率兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 各組HRV指標(biāo)比較

2.3 各組心臟彩超及實驗室指標(biāo)比較

冠心病組及冠心病合并心力衰竭組的NT-proBNP均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。冠心病組與對照組LAD、LVEDD、LVEF、LVFS、LVESV、LVEDV、hs-cTnI、Myo、CK-MB、HGB、TC、TG比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),而冠心病組Hcy低于對照組,NT-proBNP高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);冠心病組與冠心病合并心力衰竭組Hcy相比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),而冠心病合并心力衰竭組的LVEF、LVFS、HGB、低于冠心病組,LAD、LVEDD、LVESV、LVEDV、hs-cTnI、NT-proBNP、Myo、CK-MB高于冠心病組,兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 各組心臟彩超及實驗室指標(biāo)比較

2.4 冠心病組影響因素的多因素分析

將兩組單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素為自變量,以是否是冠心病為因變量,進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示TRI、最快心率、Hcy為冠心病存在的獨立影響因素。詳見表4。

表4 冠心病影響因素的多因素分析

2.5 冠心病合并心力衰竭影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素為自變量,以是否存在冠心病全慢性心力衰竭為因變量,進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示rMSSD、LVEF、LAD、hs-cTnI、HGB為心力衰竭存在的獨立影響因素。詳見表5。

表5 冠心病合并心力衰竭影響因素的多因素分析

2.6 不同心功能分級組間HRV及NT-proBNP比較

血漿 NT-proBNP 水平隨著心功能分級增加而增高,而HRV各項指標(biāo)隨著心功能分級增加而降低,心功能分級Ⅱ級、Ⅲ 級、Ⅳ級組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表6。采用Spearman相關(guān)判斷心功能分級與HRV的關(guān)系,結(jié)果顯示,心功能分級與SDNN、rMSSD、PNN50、TRI呈負(fù)相關(guān)(r值分別為-0.546,-0.710,-0.754,-0.641,P<0.001),心功能分級與NT-proBNP呈正相關(guān)(r=0.834,P<0.001)。

表6 不同心功能分級組間HRV及NT-proBNP比較

3 討 論

HRV是連續(xù)竇性心搏R-R間期的微小波動,通過交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)張力調(diào)節(jié)達(dá)到動態(tài)平衡,是評價心臟自主神經(jīng)功能是否平衡的無創(chuàng)性指標(biāo),對量化心血管疾病的相關(guān)風(fēng)險有重要意義[2]。目前,24 h動態(tài)心電圖可分析HRV特點,包括時域分析法和頻域分析法等。本研究選取了時域法常用的4個指標(biāo):SDNN、rMSSD、PNN50和TRI。其中,SDNN反映自主神經(jīng)系統(tǒng)之間的整體平衡,rMSSD和PNN50反映副交感神經(jīng)的敏感指標(biāo),與迷走神經(jīng)張力呈正相關(guān),TRI反映心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)整體情況[5]。有研究分析了急性心肌梗死后病人HRV的變化,研究表明急性心肌梗死后病人的死亡風(fēng)險可通過HRV下降的指數(shù)來預(yù)測[6]。既往研究表明HRV降低導(dǎo)致交感神經(jīng)活性的增加與副交感神經(jīng)活性的降低,增加急性心肌梗死、慢性心力衰竭急性加重、惡性心律失常等不良心血管事件的發(fā)生[7]。因此,通過HRV評估心臟自主神經(jīng)功能,預(yù)警高危人群,及時干預(yù)治療,延緩疾病進(jìn)展及減少不良心血管事件的發(fā)生。

本研究結(jié)果表明,與對照組比較,冠心病組及冠心病合并心力衰竭組SDNN、rMSSD、PNN50、TRI均降低,與冠心病組比較,冠心病合并心力衰竭組SDNN、rMSSD、PNN50、TRI進(jìn)一步降低,提示冠心病及冠心病合并心力衰竭病人均存在一定程度的自主神經(jīng)功能損傷,且合并心力衰竭病人損傷程度進(jìn)一步加重。這與交感神經(jīng)或迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)功能發(fā)生紊亂有關(guān)。心力衰竭程度按NYHA心功能分級,隨著心力衰竭程度加重,SDNN、rMSSD、PNN50、TRI逐漸降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,提示隨著心功能的惡化,存在自主神經(jīng)功能進(jìn)一步受損和失衡,出現(xiàn)交感神經(jīng)功能增強及副交感神經(jīng)活動減少,進(jìn)一步加重心力衰竭。這與以往文獻(xiàn)報道一致[8]。張月麗[9]研究HRV在冠心病心力衰竭病人的預(yù)后判斷價值中發(fā)現(xiàn),HRV降低與冠心病心力衰竭病人密切相關(guān),且HRV降低的程度反映冠心病心力衰竭病人的心力衰竭程度。本研究也證實了這一點。本研究發(fā)現(xiàn),rMSSD是冠心病合并心力衰竭的影響因素,提示rMSSD對于冠心病有無合并慢性心力衰竭的發(fā)生有預(yù)測價值。因此,冠心病病人需規(guī)律服用藥物,控制危險因素,避免心臟自主神經(jīng)進(jìn)一步受損,導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生。

本研究對心臟彩超指標(biāo)和臨床實驗室指標(biāo)進(jìn)行分析,結(jié)果顯示,冠心病合并心力衰竭組的LVEF、LVFS、HGB、TG低于冠心病組,LAD、LVEDD、LVESV、LVEDV、hs-cTnI、NT-proBNP、Myo、CK-MB高于冠心病組,兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。其中,心功能分級與NT-proBNP呈正相關(guān)(r=0.834,P<0.001)。研究發(fā)現(xiàn),NT-proBNP與心肌缺血、缺氧有密切關(guān)系[10-11],同時可以評估急性心肌梗死的不良預(yù)后[12]。本研究發(fā)現(xiàn)冠心病合并心力衰竭病人NT-proBNP水平升高,且隨著心力衰竭程度的加重,NT-proBNP水平會進(jìn)一步升高。其機制可能與心肌缺血、自主神經(jīng)功能紊亂及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活有關(guān)[13-14]。因此,NT-proBNP可能是冠心病進(jìn)展為慢性心力衰竭的早期預(yù)警指標(biāo)。

本研究存在不足有:病例數(shù)偏少,3組病例均衡性略差,未進(jìn)行隨訪,有待以后的研究擴大病例數(shù),增加隨訪以明確HRV對冠心病合并心力衰竭病人預(yù)后的預(yù)測價值。

綜上所述,冠心病、冠心病合并慢性心力衰竭病人心臟自主神經(jīng)功能受損,合并慢性心力衰竭可進(jìn)一步導(dǎo)致冠心病病人的心臟自主神經(jīng)功能的損傷,且病情嚴(yán)重程度與HRV呈負(fù)相關(guān)。