強(qiáng) 娣 慈 超 常小麗 何彩鳳 柯國琳 盧曉紅

皮膚病學(xué)病種豐富、表現(xiàn)多樣，要求醫(yī)師快速識(shí)別皮損，做出判斷，對(duì)于臨床實(shí)習(xí)生難之又難，因目前皮膚病學(xué)教學(xué)普遍存在課程內(nèi)容多而授課學(xué)時(shí)少，課內(nèi)所學(xué)病種僅為典型表現(xiàn)而臨床中所遇表現(xiàn)多變且廣泛，使學(xué)生在臨床實(shí)踐中較難做出正確的診斷。皮膚影像技術(shù)是皮膚科新興的輔助診斷技術(shù)，其直觀性強(qiáng)，是近年來發(fā)展較迅速的一個(gè)領(lǐng)域[1]。我科將皮膚影像技術(shù)的創(chuàng)新理念貫穿于皮膚病學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用，取得了滿意結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017級(jí)臨床專業(yè)實(shí)習(xí)同學(xué)47名為研究組，其中男生20名，女生27名，平均年齡（23.21±0.55）歲；選取2016級(jí)臨床專業(yè)實(shí)習(xí)同學(xué)50名為對(duì)照組，其中男生28名，女生22名，平均年齡（23.42±0.47）歲。兩組學(xué)生性別和年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 學(xué)生在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前采用傳統(tǒng)教學(xué)法，同時(shí)輔助多媒體教學(xué)手段，按照教學(xué)大綱授課要求，系統(tǒng)講解基本理論知識(shí)。進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后采用傳統(tǒng)實(shí)習(xí)教學(xué)模式，跟隨教師進(jìn)行門診日常診療式實(shí)踐教學(xué)，在診療過程中對(duì)于不同疾病的皮損情況進(jìn)行針對(duì)性講解，出科前進(jìn)行臨床實(shí)踐及理論考核。

1.2.2 研究組 學(xué)生在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前采用相同的傳統(tǒng)教學(xué)法同時(shí)輔助多媒體教學(xué)手段，按照教學(xué)大綱授課要求，系統(tǒng)講解基本理論知識(shí)。進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后采用以皮膚影像數(shù)據(jù)庫的顯微成像技術(shù)貫穿運(yùn)用于門診日常診療的教學(xué)方法進(jìn)行實(shí)踐教學(xué)，對(duì)皮膚病學(xué)教學(xué)大綱的典型病例進(jìn)行收集，嚴(yán)格規(guī)范皮膚鏡圖像采集質(zhì)量，對(duì)于學(xué)生識(shí)別皮損錯(cuò)誤率較高的疾病通過結(jié)合皮膚影像數(shù)據(jù)庫的顯微成像技術(shù)展開教學(xué)，讓學(xué)生首先通過對(duì)皮疹進(jìn)行皮膚鏡檢查，進(jìn)行鏡下皮損識(shí)別，再用肉眼對(duì)皮損特點(diǎn)進(jìn)行觀察，體會(huì)及識(shí)別不同皮損間的細(xì)微差別，從而反向提升學(xué)生肉眼觀察識(shí)別不同疾病皮損特點(diǎn)的能力，進(jìn)一步提高學(xué)生臨床診斷及處理問題的能力。出科前進(jìn)行臨床實(shí)踐及理論考核。

1.3 考核與評(píng)價(jià) 分為客觀和主觀評(píng)價(jià)方法，客觀評(píng)價(jià)以試卷形式，統(tǒng)一命題，統(tǒng)一評(píng)分，包括學(xué)生出科成績、臨床實(shí)踐考核、滿意度評(píng)分。主觀評(píng)價(jià)以問卷形式分別從對(duì)該教學(xué)方法的興趣、能否加深對(duì)教材的記憶、能否鍛煉臨床思維、能否增加操作能力、能否加強(qiáng)對(duì)教材的理解、能否加強(qiáng)對(duì)皮損的理解、能否鍛煉醫(yī)患溝通能力及是否愿意繼續(xù)該教學(xué)模式，以是和否的回答率來評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示；組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生出科成績及滿意度比較 研究組學(xué)生出科考試的試卷成績和臨床實(shí)踐考核成績均高于對(duì)照組學(xué)生，研究組學(xué)生的滿意度高于對(duì)照組學(xué)生，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組學(xué)生出科成績及滿意度比較（±s，分）

表1 兩組學(xué)生出科成績及滿意度比較（±s，分）

組別n試卷成績臨床實(shí)踐考核滿意度評(píng)分研究組4785.21±4.8583.34±4.6586.17±5.24對(duì)照組5071.86±7.4669.32±7.6870.50±5.08 t 10.38110.79614.966 P＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 兩組學(xué)生問卷調(diào)查分析結(jié)果比較 研究組學(xué)生對(duì)該教學(xué)方法的興趣、能否加深對(duì)教材的記憶、能否鍛煉臨床思維等效果均高于對(duì)照組學(xué)生，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組問卷調(diào)查分析結(jié)果比較 例(%)

3 討論

皮膚病學(xué)的特點(diǎn)是直觀性強(qiáng)，如何將皮膚病學(xué)教學(xué)更好的與臨床實(shí)踐相結(jié)合尤為重要。各種教學(xué)法在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用，旨在提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主導(dǎo)地位。皮膚影像技術(shù)是皮膚科新興的輔助診斷技術(shù)，近年來發(fā)展迅速[2-3]，其中皮膚鏡應(yīng)用廣泛，可使皮損的特征直觀且可視化。皮膚鏡作為一種無創(chuàng)檢查手段，可彌補(bǔ)肉眼觀察的缺陷，觀察到包括表皮下部、表皮真皮交界處及真皮乳頭層等結(jié)構(gòu)，皮膚鏡為臨床皮膚病學(xué)和微觀組織病理學(xué)架起了一座橋梁。

3.1 皮膚鏡在良性皮膚腫瘤皮損識(shí)別中的教學(xué)應(yīng)用 皮膚鏡對(duì)惡性黑色素瘤的診斷敏感性高達(dá)89.7%，特異性92.0%[4]。近年來皮膚鏡的使用逐漸拓展至非色素性皮膚病、毛發(fā)性疾病、甲病、免疫性疾病等領(lǐng)域。其中脂溢性角化病是皮膚科常見非色素性皮膚良性腫瘤，皮損可呈圓、橢圓形，表面可呈乳頭瘤樣，由于陳舊性皮損的顏色變異很大，可呈正常皮色、淡褐色至暗褐色，甚至黑色，故很難與色素痣?yún)^(qū)別。對(duì)于臨床學(xué)生而言通過肉眼識(shí)別兩種疾病的難度更大，難以鑒別和理解，教學(xué)過程中通過皮膚鏡檢查，可以發(fā)現(xiàn)脂溢性角化的皮損具備色素痣所不具備的特征性結(jié)構(gòu)，尤其是粟粒樣囊腫、粉刺樣開口、腦回狀結(jié)構(gòu)及胖手指樣結(jié)構(gòu)。借此對(duì)皮膚鏡下特征結(jié)構(gòu)的識(shí)別，能讓學(xué)生更直觀區(qū)分和理解，從而提高學(xué)生肉眼下對(duì)該類疾病的診斷能力。

3.2 皮膚鏡在炎癥性皮膚病皮損識(shí)別中的教學(xué)應(yīng)用 銀屑病是一種慢性炎癥性皮膚病，屬于本科醫(yī)學(xué)生必需掌握的皮膚病之一，在臨床實(shí)踐中，銀屑病皮損與玫瑰糠疹皮損在肉眼上存在相似之處，均表現(xiàn)為鱗屑性的紅斑、丘疹，對(duì)于本科實(shí)習(xí)生及年輕皮膚科醫(yī)生而言，很難準(zhǔn)確識(shí)別，容易造成誤診。上述兩種皮膚病在皮膚鏡下卻可顯示出不同典型特征，銀屑病皮膚鏡下表現(xiàn)為亮紅色背景下均一分布點(diǎn)狀、球狀及發(fā)夾樣血管，表面可見白色鱗屑，而玫瑰糠疹則表現(xiàn)為淡紅色背景下的線狀血管，表面白色鱗屑呈領(lǐng)圈樣分布。鑒于皮膚鏡的優(yōu)勢(shì)，我們收集真實(shí)完整的該類病例，設(shè)計(jì)教學(xué)案例，以問題為向?qū)В寣W(xué)生直觀清晰了解造成此差異的顯微結(jié)構(gòu)變化，更深刻理解教材中的鑒別診斷，更深入理解疾病的病理生理與臨床表現(xiàn)的聯(lián)系[5]。

3.3 皮膚鏡操作技術(shù)在醫(yī)學(xué)思政教學(xué)中的應(yīng)用 皮膚鏡檢查作為非侵入性技術(shù)，其操作雖簡(jiǎn)便，但需具備高度的責(zé)任意識(shí)。將皮膚鏡的一次性硅膠鏡頭置于病變觀察的位置上，進(jìn)行非偏振光源及偏振光源切換觀察，通過目鏡直視皮膚的深層結(jié)構(gòu)。整個(gè)操作過程中都包含著醫(yī)患溝通醫(yī)德教育，比如患者隱私部位的保護(hù)，向患者提前做好解釋，避免患者對(duì)檢查操作的恐懼、擔(dān)憂等，也是帶教的內(nèi)容，以此能讓臨床實(shí)習(xí)生在每一個(gè)細(xì)小操作中嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致，建立良好的醫(yī)患信任關(guān)系[6-7]。

綜上所述，皮膚鏡與臨床教學(xué)結(jié)合時(shí)能讓學(xué)生更進(jìn)一步深入了解和掌握疾病的臨床表現(xiàn)、組織病理及皮膚鏡的特征，注重三者的內(nèi)在聯(lián)系，加深對(duì)疾病的多維度認(rèn)識(shí)，提高臨床學(xué)生皮膚病學(xué)的臨床診斷能力，且皮膚鏡輔助診斷技術(shù)對(duì)某些疾病的診斷意義獨(dú)特。發(fā)展以皮膚鏡為基礎(chǔ)皮膚科影像數(shù)據(jù)庫與傳統(tǒng)教學(xué)方法相結(jié)合的教學(xué)模式將為皮膚病學(xué)教學(xué)適應(yīng)新時(shí)代醫(yī)學(xué)教育提供契機(jī)[8-10]。