夏海波 梁偉 蔣李青 楊華飛 尤珮 葉志君 王偉 蘭俊 吳佳

脛骨是人體下肢長骨中支撐人體重量的重要骨骼之一，因其位置表淺，在其遭受高能量暴力損傷時(shí)，易造成開放性骨折，常伴有軟組織缺損、神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥，給治療帶來了較大的挑戰(zhàn)。Gustilo Ⅲ型脛骨中上段開放性骨折合并軟組織缺損是一種較為嚴(yán)重的骨折類型，治療難度較大［1］。傳統(tǒng)的治療方法包括支架外固定、鋼板內(nèi)固定等，但這些方法存在諸多缺點(diǎn)，如支架外固定由于其體積龐大、舒適度較差、護(hù)理困難［2］；鋼板內(nèi)固定易造成皮膚壞死、鋼板外露等并發(fā)癥。因此，尋找一種更為安全有效的治療方法具有重要的臨床意義。LISS鋼板1990年首先由AO開發(fā)，作為一款新型內(nèi)固定產(chǎn)品，稱為微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)（less invasive stabilization system，LISS），主要適合于股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端粉碎性骨折的微創(chuàng)內(nèi)固定［3］。后來有學(xué)者將LISS鎖定鋼板作為一種新型的外固定器來使用，具有結(jié)構(gòu)簡單、操作方便、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于下肢開放性骨折手術(shù)中［4］。而腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣作為一種常用的軟組織修復(fù)方法，具有供血豐富、組織松弛度大等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于脛骨開放性骨折合并軟組織缺損的治療中［5］。本研究旨在探討LISS鋼板外置聯(lián)合腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣治療Gustilo Ⅲ型脛骨中上段開放性骨折合并軟組織缺損的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月至2022年6月期間在麗水市人民醫(yī)院接受治療的GustiloⅢ型脛骨中上段開放性骨折合并軟組織缺損患者共22例，其中男12例，女10例；年齡16～76歲，平均（42.46±3.54）歲；開放性骨折采用Gustilo-Anderson分型，其中Gustilo ⅢA型4例，ⅢB型16例，ⅢC型2例；軟組織缺損面積4 cm×5 cm～25 cm×13 cm；手術(shù)時(shí)間1.2～2.2 h，平均（1.5±0.2）h。所選病例均采用LISS鋼板外置聯(lián)合腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣治療。

1.2 方法 （1）一期清創(chuàng)手術(shù)：①術(shù)前準(zhǔn)備：準(zhǔn)備LISS鋼板及VSD泡沫敷料以備術(shù)中使用。②手術(shù)方法：采用腰硬聯(lián)合或全身麻醉，創(chuàng)口使用大量0.9%氯化鈉溶液及雙氧水反復(fù)沖洗清創(chuàng)。4例Gustilo ⅢA型給予一期做LISS鋼板外固定。具體操作方法：直視下復(fù)位脛骨骨折，克氏針臨時(shí)固定，C型臂X線機(jī)透視骨折復(fù)位滿意后，選用合適長度的LISS鋼板平行脛骨縱軸、距離皮膚20～25 mm放置。在粉碎骨折中，鋼板長度一般推薦為骨折段長度的2～3倍；在簡單骨折中，鋼板長度一般為骨折段長度的8～10倍，骨折端每側(cè)至少空出2～3個(gè)釘孔；若骨折端靠近脛骨上端，則應(yīng)保證近側(cè)最遠(yuǎn)端螺釘距骨折部位≥10 mm，最近端螺釘距關(guān)節(jié)面≥15 mm，分別于釘孔處皮膚做標(biāo)記，最后通過LISS瞄準(zhǔn)系統(tǒng)分別在骨折遠(yuǎn)、近端置入≥3枚合適長度的自攻螺釘，盡量采用雙皮質(zhì)固定，增加鋼板的穩(wěn)定性。16例ⅢB型骨折均不于一期做LISS鋼板外固定，因?yàn)樵撔凸钦鄢４嬖趶V泛的軟組織缺失并伴有骨膜剝離和骨外露，這類骨折常污染嚴(yán)重，在徹底清創(chuàng)后，對(duì)一些嚴(yán)重粉碎或不穩(wěn)定的開放性脛骨骨折，可以在骨折端用克氏針作有限內(nèi)固定，初步穩(wěn)定骨折端，最后使用支具或石膏外固定。2例ⅢC型骨折在徹底清創(chuàng)后修復(fù)損傷的脛前動(dòng)脈，并且一期外置LISS鋼板固定，充分保證骨折端的穩(wěn)定，避免血管的二次損傷。所有病例均不于一期做皮瓣轉(zhuǎn)移，軟組織缺損部位用VSD敷料覆蓋負(fù)壓吸引。（2）二期外置LISS鋼板固定、肌皮瓣轉(zhuǎn)移：在經(jīng)過前期的清創(chuàng)處理后，針對(duì)一期外置LISS鋼板固定的Gustilo ⅢA、ⅢC脛骨開放性骨折，若此時(shí)創(chuàng)面新鮮，可行腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣轉(zhuǎn)移。至于Gustilo ⅢB骨折，可行LISS鋼板外固定，若創(chuàng)面清潔，同時(shí)行皮瓣轉(zhuǎn)移；若創(chuàng)面仍有壞死組織，則清創(chuàng)后繼續(xù)VSD覆蓋，延期做皮瓣轉(zhuǎn)移。肌皮瓣轉(zhuǎn)移方法：①皮瓣設(shè)計(jì)：根據(jù)脛前骨折區(qū)域軟組織缺損的形狀及大小，設(shè)計(jì)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣。以腘窩橫線內(nèi)側(cè)半中點(diǎn)為肌皮瓣旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)做好標(biāo)記，后緣位于小腿后正中線，前緣與創(chuàng)面邊緣相連，遠(yuǎn)端應(yīng)超過創(chuàng)面2～3 cm為宜，按創(chuàng)面大小標(biāo)記皮瓣輪廓。有條件的情況下也可以使用Doppler超聲進(jìn)行穿支血管定位［6］，可降低血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。②皮瓣轉(zhuǎn)移：沿標(biāo)記線切開皮膚及皮下組織，切開小腿深筋膜，在小腿后正中線處找到小隱靜脈及腓腸神經(jīng)，分辨腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭間隙，用手指在兩頭之間鈍性分離，向深面分離腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與比目魚肌間隙，掀起皮瓣，由遠(yuǎn)端向近端充分游離，使肌皮瓣達(dá)到足夠長度，切勿損傷腓腸肌近端的腓腸動(dòng)脈，松止血帶觀察皮瓣血供，然后在無張力作用下轉(zhuǎn)位肌皮瓣修復(fù)脛前缺損創(chuàng)面，供區(qū)取同側(cè)大腿中厚皮片游離植皮。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，平均（12.4±1.2）個(gè)月。本組22例病例中，其中2例因轉(zhuǎn)移皮瓣部分淺表壞死，經(jīng)清創(chuàng)植皮后創(chuàng)面愈合，其余轉(zhuǎn)移肌皮瓣全部成活；所有骨折均達(dá)臨床愈合，其中1例出現(xiàn)慢性骨髓炎，在經(jīng)過死骨清除、載抗生素骨水泥填塞、自體骨植骨等積極治療后骨折愈合。軟組織愈合時(shí)間為14～28 d，平均（18.2±1.4）d；骨折愈合時(shí)間3.5～11.0個(gè)月，平均（6.0±1.2）個(gè)月。所有患者術(shù)后活動(dòng)滿意，2例踝關(guān)節(jié)功能部分受限，主要表現(xiàn)為足背伸受限，與脛前肌群的嚴(yán)重?fù)p傷有關(guān)，未出現(xiàn)明顯足跖屈功能障礙。典型病例見圖1。

圖1 患者男性，56歲，車禍致傷右小腿2 h入院。A.傷后小腿大體外觀照片，右脛骨中上段Gustilo ⅢB型開放性骨折；B．術(shù)前三維CT；C.二期LISS鋼板外固定；D-E.術(shù)后即刻正側(cè)位X線片；F.腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋骨外露，供區(qū)取同側(cè)大腿中厚皮片游離植皮；G.術(shù)后4個(gè)月創(chuàng)面愈合情況；H.術(shù)后10個(gè)月X線顯示骨折線模糊，基本愈合

3 討論

脛骨全長位于皮下，軟組織覆蓋少，一旦遭遇高能量損傷，極易造成開放性骨折，常合并嚴(yán)重的軟組織缺損，治療較為困難，處理不當(dāng)易引起軟組織壞死、骨外露、鋼板外露等并發(fā)癥［7］。目前針對(duì)脛骨開放性骨折的治療方式種類繁多，主要包括石膏、外固定支架、鎖定鋼板內(nèi)固定、髓內(nèi)釘固定等。石膏外固定雖然應(yīng)用簡便，價(jià)格低廉，但固定后對(duì)開放創(chuàng)口處理極為不便；外固定支架通常作為開放骨折的臨時(shí)固定，操作簡單、方便，常需二期改鋼板內(nèi)固定，有時(shí)也可作為骨折的終極固定，但對(duì)骨折復(fù)位和固定效果不如鋼板內(nèi)固定可靠，同時(shí)由于外固定支架體積龐大，舒適度較差，也容易出現(xiàn)釘?shù)栏腥?、松?dòng)、骨折不愈合等并發(fā)癥［8］；鎖定鋼板內(nèi)固定雖然對(duì)骨折復(fù)位、固定效果最為良好，但對(duì)于合并嚴(yán)重軟組織缺損的患者，內(nèi)置鋼板會(huì)增加皮下容積，導(dǎo)致開放的創(chuàng)面處理困難，容易出現(xiàn)皮瓣壞死、鋼板外露等［9］；髓內(nèi)釘固定可使骨折獲得良好的復(fù)位和固定，雖不增加皮下容積，但一旦出現(xiàn)髓內(nèi)感染，處理起來也較為困難［10］。

采用LISS鋼板治療脛骨中上段開放性骨折，不僅可以克服外固定架的缺點(diǎn)，而且還能夠獲得良好的生物力學(xué)固定效果。LISS鋼板的設(shè)計(jì)之初主要用于股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端粉碎性骨折的固定［11］，LISS骨端區(qū)域的自攻鎖定螺釘?shù)奈恢门c角度均經(jīng)過精確的設(shè)計(jì)，LISS的穩(wěn)定性主要依賴于螺釘與鋼板組合鎖定后的成角穩(wěn)定性［12］，同時(shí)對(duì)于骨質(zhì)疏松的患者也能獲得更好的把持力。其優(yōu)點(diǎn)為：（1）穩(wěn)定性好：外置LISS鋼板可以提供良好的穩(wěn)定性，使骨折部位得到充分的支撐；（2）操作簡單：外置LISS鋼板的手術(shù)操作相對(duì)簡單，可以在較短時(shí)間內(nèi)完成，減少手術(shù)時(shí)間和麻醉時(shí)間；（3）可調(diào)節(jié)性強(qiáng)：外置LISS鋼板可以根據(jù)骨折的情況進(jìn)行調(diào)節(jié)，適應(yīng)不同位置的骨折和類型；（4）早期活動(dòng)：外置LISS鋼板一般不需跨關(guān)節(jié)固定，可以使患者早期進(jìn)行活動(dòng)，有利于恢復(fù)關(guān)節(jié)功能和肌肉力量［13］；（5）拆除方便：骨折愈合后可在門診直接拆除外置鋼板，免除二次手術(shù)。但也存在釘?shù)栏腥?、鋼板螺釘疲勞性斷裂、疼痛、留置時(shí)間長等缺點(diǎn)，可以通過充分的術(shù)前溝通、精心的護(hù)理、指導(dǎo)合理的功能康復(fù)鍛煉等來減少患者該方面的顧慮。

當(dāng)脛骨中上段開放性骨折合并軟組織缺損時(shí)，需要及時(shí)治療，在骨折獲得良好復(fù)位和固定的同時(shí)，盡早覆蓋創(chuàng)面，減少骨外露時(shí)間，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)骨折愈合。對(duì)于脛前軟組織缺損的修復(fù)方式目前通常選擇游離皮瓣、島狀皮瓣、局部皮瓣轉(zhuǎn)移等［14］，游離皮瓣需要顯微技術(shù)，技術(shù)操作難度大；島狀皮瓣存在較高的皮瓣壞死率，抗感染及愈合力差；而腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣皮緣與小腿缺損的組織接近，血管解剖位置恒定，組織瓣切取方便，轉(zhuǎn)移距離短，皮瓣成活率高，是修復(fù)小腿中上段創(chuàng)面一種常用的治療方法［15］。其優(yōu)點(diǎn)為：（1）營養(yǎng)供應(yīng)：腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣由腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈發(fā)出的肌皮動(dòng)脈穿支供應(yīng)，可以提供豐富的血液和營養(yǎng)物質(zhì)，成活率高；（2）保護(hù)神經(jīng)：腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣的取材位置一般不會(huì)損傷腓腸神經(jīng)，可以保護(hù)神經(jīng)的完整性；（3）操作簡單：該肌皮瓣是通過腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭和比目魚肌間隙鈍性分離切取，不需要特殊手術(shù)設(shè)備和吻合血管，易于掌握；（4）術(shù)后恢復(fù)快：腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣的取材位置較淺，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快；（5）功能影響小：腓腸肌是小腿三頭肌的重要組成部分，其主要功能是使足跖屈，而單純一側(cè)腓腸肌皮瓣轉(zhuǎn)移后，可由小腿三頭肌其他殘余部分代償，完成足跖屈功能，對(duì)膝踝功能影響較小。但也存在創(chuàng)面感染、皮瓣壞死、供區(qū)需游離植皮、影響美觀等缺點(diǎn)，術(shù)后需密切觀察皮瓣的血供及創(chuàng)面的愈合情況。

總之，外置LISS鋼板在固定脛骨中上段Gustilo Ⅲ型開放性骨折的病例中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，尤其是伴有嚴(yán)重軟組織缺損的患者，具有操作簡單、固定牢靠、可早期功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)；而腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣又是修復(fù)該處軟組織缺損的良好材料，具有取材方便、操作簡單、成活率高等優(yōu)勢(shì)；二者聯(lián)用不僅可以通過外置鋼板給骨折端及轉(zhuǎn)移的皮瓣提供穩(wěn)定的力學(xué)環(huán)境，還可以減少內(nèi)置鋼板所帶來的皮下容積的增加，減小轉(zhuǎn)移皮瓣的張力，提高皮瓣的成活率，可以早期修復(fù)創(chuàng)面，減少創(chuàng)面感染，促進(jìn)骨折愈合，早期功能鍛煉，為一種切實(shí)有效的治療方法。