張 璐 李展宗 張耿鵬

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid Arthritis,RA)是一種臨床常見且多發(fā)的全身性自身免疫性疾病,可侵犯四肢多關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)外的內(nèi)臟系統(tǒng),早期主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫熱痛、僵硬,中晚期可致關(guān)節(jié)強(qiáng)直、畸形、身體活動(dòng)功能障礙。RA目前主要以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)內(nèi)科治療為主,在一定程度上可有效緩解癥狀、延緩病情,但難以迅速改善關(guān)節(jié)局部疼痛、活動(dòng)受限等癥狀,經(jīng)筋超微創(chuàng)療法有效地彌補(bǔ)常規(guī)藥物治療的不足,不僅迅速有效的減輕關(guān)節(jié)局部疼痛,部分改善關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,且創(chuàng)傷小、無不良作用,配合基礎(chǔ)藥物治療,從整體上提高療效。本研究觀察經(jīng)筋超微創(chuàng)療法治療活動(dòng)期RA的臨床療效,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2020年10月—2022年1月在中國科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院及下屬38家社康門診確診的60例RA患者,用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,各30例,對(duì)照組男12例,女18例;年齡32～64歲,平均 (47.43±12.33) 歲。治療組男15例,女15例;年齡37～68歲,平均(48.22±12.21)歲。2組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)符合2009年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)與歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟(EULAR)聯(lián)合提出的RA新標(biāo)準(zhǔn)[1];年齡18～75歲;疾病處于病情活動(dòng)期(DAS>2.6);受試者知情同意并簽署同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形,關(guān)節(jié)功能Ⅳ級(jí)、X線分期在Ⅳ期;合并其他風(fēng)濕病;合并心、腦、胃腸、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病;妊娠、哺乳期婦女、有計(jì)劃生育的婦女及精神病;正在服用其他風(fēng)濕性藥物(DMARDs)或停服不到1個(gè)月;不能耐受MTX等藥物;臨床醫(yī)生認(rèn)為不適宜參加或治療不合作。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對(duì)照組:甲氨蝶呤(規(guī)格:2.5 mg/片,上海醫(yī)藥有限公司信誼制藥總廠)10 mg 口服,每周1次;美洛昔康(莫比可,上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司,規(guī)格:7.5 mg/片)7.5 mg 口服,每日1次,連續(xù)服用,治療12周。

治療組:對(duì)照組藥物治療基礎(chǔ)上加上經(jīng)筋超微創(chuàng)療法,即經(jīng)筋刀(或一次性小針刀,漢章牌)治療,每周治療3次,12周為1個(gè)療程。具體操作如下:參考《中國經(jīng)筋學(xué)》[2],在病變關(guān)節(jié)周圍循經(jīng)筋走行取治療結(jié)點(diǎn),結(jié)點(diǎn)選擇上肢關(guān)節(jié)取肘內(nèi)外廉、少海、肩痛點(diǎn)等,下肢關(guān)節(jié)選取膝內(nèi)外橫節(jié)、陰/陽陵泉、承山、委陽、箕門及髕下囊、照海等穴,常規(guī)皮膚消毒,術(shù)者戴無菌手套以左手拇、示指繃緊進(jìn)針點(diǎn)皮膚,右手持取經(jīng)筋刀(或一次性小針刀)垂直皮膚進(jìn)入至深層組織,刀口線與大的血管、神經(jīng)及肌肉纖維走行方向平行,然后放慢進(jìn)經(jīng)筋刀(或一次性小針刀)速度,當(dāng)經(jīng)筋刀(或一次性小針刀)進(jìn)入病灶部位或一定深度時(shí),停止進(jìn)經(jīng)筋刀,行縱行疏通,橫向鏟刺等剝離、松解方法。術(shù)畢拔出經(jīng)筋刀(或一次性小針刀),用滅菌棉簽壓迫止血。

1.4.2 觀察指標(biāo)①臨床癥狀:統(tǒng)計(jì)2組各時(shí)段關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、晨僵時(shí)間情況;②實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):統(tǒng)計(jì)2組各時(shí)段紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、類風(fēng)濕因子(RF)水平;③DAS28評(píng)分:根據(jù)患者關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、晨僵時(shí)間情況進(jìn)行病情綜合統(tǒng)計(jì)評(píng)分;④DAS28臨床療效;⑤不良事件:統(tǒng)計(jì)2組治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況。

1.4.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以疾病活動(dòng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(DAS28)進(jìn)行療效評(píng)價(jià):顯效:接受治療后,DAS28降低≥1.2;有效:DAS28降低為0.6～1.2;無效:DAS28降低<0.6或DAS28>5.1。

2 結(jié)果

2.1 關(guān)節(jié)局部癥狀評(píng)分治療前后比較:治療組治療4、8、12周后,關(guān)節(jié)壓痛、腫脹、晨僵時(shí)間、局部溫度均較治療前改善(P<0.05),而對(duì)照組治療4周后上述關(guān)節(jié)局部癥狀改善不明顯(P>0.05),治療8、12周后較治療前改善(P<0.05)。治療4、8周后,治療組關(guān)節(jié)腫脹、壓痛數(shù)、晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)局部溫度明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。治療12周后,治療組關(guān)節(jié)腫脹、壓痛數(shù)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),關(guān)節(jié)局部膚溫、晨僵時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者關(guān)節(jié)局部癥狀評(píng)分比較 (例,

2.2 ESR CRP RF治療4、8周后,2組ESR、CRP均明顯下降,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05);治療12周后,治療組較治療前或?qū)φ战M差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),對(duì)照組治療后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者ESR CRP RF比較 (例,

2.3 DAS28療效治療4周后,治療組疾病活動(dòng)度較治療前改善且明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),治療8、12周時(shí),2組疾病活動(dòng)度均較治療前下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組,且治療組治療4、8周療效分別優(yōu)于對(duì)照組治療8、12周時(shí)。見表3。

表3 2組患者DAS28療效比較 (例,%)

2.4 不良事件治療過程中,2組60例患者中,治療組出現(xiàn)肝損害1例,胃腸道不良反應(yīng)1例;對(duì)照組出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)2例,2組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。肝損害及胃腸道不良反應(yīng)無需停藥,予對(duì)癥處理后可繼續(xù)維持治療,說明經(jīng)筋微創(chuàng)療法治療活動(dòng)期RA具有良好的安全性、可靠性和可耐受性。

3 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種主要臨床表現(xiàn)為對(duì)稱性、進(jìn)行性、侵蝕性的關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)外病變的全身性、慢性、自身免疫性疾病。早期癥狀可表現(xiàn)關(guān)節(jié)的紅腫熱痛、晨僵;中晚期可導(dǎo)致關(guān)節(jié)強(qiáng)直、畸形,甚至活動(dòng)功能喪失,直接影響患者日常生活。因此受到國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的高度重視。因其病因及發(fā)病機(jī)制仍未闡明,其治療一直以來是風(fēng)濕病學(xué)界研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。目前,RA的治療原則是早期診斷、早期抗風(fēng)濕藥規(guī)范化治療、聯(lián)合用藥、個(gè)體化治療、目標(biāo)治療、定期隨訪[3-5],目標(biāo)是減輕癥狀、體征,阻止關(guān)節(jié)破壞,改善功能,最終病情緩解。

RA屬于“痹證、經(jīng)筋病”的范疇,痹證的發(fā)病和主證與“經(jīng)筋”功能失常密切相關(guān),經(jīng)筋是十二經(jīng)筋的簡(jiǎn)稱,是經(jīng)絡(luò)學(xué)說的重要組成部分,是十二經(jīng)脈的經(jīng)氣濡養(yǎng)筋肉骨節(jié)的體系,《素問·痿證》云:“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”,即十二經(jīng)筋主束骨而利機(jī)關(guān)的生理功能,經(jīng)絡(luò)疏通、關(guān)節(jié)活動(dòng)正常是經(jīng)筋功能正常的重要體現(xiàn)?！端貑枴け哉摗吩?“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也”“痹其留連筋骨間者痛久”,提出感受風(fēng)寒濕邪,流注經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié),氣血運(yùn)行不暢,是痹痛經(jīng)久不愈、經(jīng)筋功能異常的重要原因,因此改善經(jīng)筋功能治療痹痛是痹證療法的重要方向之一?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》曰“一經(jīng)上實(shí)下虛而不通者,此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng),令之不通,視而瀉之,此所謂解結(jié)也”,提出了“解結(jié)”和“橫絡(luò)”的概念,為臨床應(yīng)用經(jīng)筋超微創(chuàng)療法治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎奠定了理論基礎(chǔ)。經(jīng)筋超微創(chuàng)療法相當(dāng)于解結(jié),類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病變部位和病變性質(zhì)即橫絡(luò),指肢體經(jīng)筋走行上或肌肉、肌腱末端及其附屬組織的異常解剖或功能改變,如痛性結(jié)節(jié)、局部條索狀包塊、結(jié)聚等關(guān)節(jié)外病變;利用經(jīng)筋刀循經(jīng)筋運(yùn)行,進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)外的經(jīng)筋疏通、松解,保證氣血運(yùn)行通暢,在治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中取得一定療效。韋嵩教授等[8]在治療痹證局部頑固性腫痛中分析,治療后較治療前患者關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)度等大部分都得到明顯改善。目前活動(dòng)期RA的基礎(chǔ)治療均以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)內(nèi)科治療為主,大多采用非甾體抗炎藥、改善病情抗風(fēng)濕藥、生物制劑和中醫(yī)藥等,該類藥物整體上可控制癥狀、緩解病情,但見效慢,關(guān)節(jié)局部腫痛改善不明顯,活動(dòng)功能障礙難以恢復(fù),在臨床應(yīng)用中存在或多或少的限制,該療法有效地彌補(bǔ)上述藥物起效慢、關(guān)節(jié)局部腫痛和活動(dòng)功能障礙改善不佳的缺陷,本研究的臨床療效試驗(yàn)有力地證明治療組能快速、有效地改善關(guān)節(jié)局部紅腫熱痛,尤其在減輕關(guān)節(jié)腫痛個(gè)數(shù),改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度、降低炎癥及均優(yōu)于對(duì)照組,且該微創(chuàng)療法無明顯不良反應(yīng),提示基礎(chǔ)藥物聯(lián)合該療法治療活動(dòng)期RA能起到更顯著的治療效果且安全系數(shù)高。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療是長(zhǎng)期甚至終生的,國家已納入特定門診,隨著社區(qū)社康中心的作用日漸凸顯,在社康開展類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的規(guī)范有效治療,一方面可方便患者在基層醫(yī)療單位就能接受規(guī)范指導(dǎo)及有效治療;另一方面可最大限度減輕醫(yī)院人滿為患的局面,同時(shí)節(jié)省部分醫(yī)療資源,值得進(jìn)一步在社區(qū)基層衛(wèi)生單位推廣應(yīng)用。