孟憲亮

急性心肌梗死(AMI)是一種急性的心肌缺血性壞死,屬于急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的危重類型,患者預(yù)后較差[1]。急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)是目前臨床治療AMI最有效的手段之一,可以迅速恢復(fù)患者冠狀動(dòng)脈血流,有效降低患者的死亡風(fēng)險(xiǎn),改善疾病預(yù)后,然而再灌注本身也可導(dǎo)致心肌細(xì)胞死亡,最終導(dǎo)致心力衰竭[2]。因此,改善心肌缺血再灌注(Ischemia-reperfusion,IR)損傷對(duì)心功能的影響至關(guān)重要。IR的發(fā)生機(jī)制十分復(fù)雜,近期的研究表明,炎癥反應(yīng)貫穿IR整個(gè)病理過程。在AMI早期,炎癥反應(yīng)起到抗心肌損傷的作用,但長(zhǎng)期的炎癥反應(yīng)會(huì)促使心室擴(kuò)張和過度瘢痕從而損害心室的收縮與舒張功能[3]。巨噬細(xì)胞作為機(jī)體的免疫細(xì)胞,在不同的環(huán)境中可被誘導(dǎo)極化為促炎性M1巨噬細(xì)胞和修復(fù)性M2巨噬細(xì)胞,決定著炎癥的發(fā)生發(fā)展方向。然而,如何調(diào)控巨噬細(xì)胞極化以防止病理重塑的內(nèi)在機(jī)制仍待明確[4]。本研究結(jié)合2020年1月—2021年12月在泰安市中醫(yī)醫(yī)院治療的急診PCI術(shù)后患者臨床資料,探討益心通膠囊通過調(diào)節(jié)M1/M2平衡,改善AMI患者PCI術(shù)后心功能作用及機(jī)制研究,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2021年1月—2022年12月在泰安市中醫(yī)醫(yī)院住院診斷為急性ST抬高型廣泛前壁心梗并成功行急診PCI術(shù)的患者,共納入65例,根據(jù)其進(jìn)入臨床觀察先后順序選擇隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組33例和對(duì)照組32例。治療組男17例,女16例;平均年齡(58.12±10.25)歲。對(duì)照組男19例,女13例;平均年齡(62.28±9.13)歲。2組性別、年齡比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2007年ACC/AHA/ESC/WHF急性ST段抬高型廣泛前壁心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)制定[5]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]和《急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》[7]制定氣虛血瘀證型標(biāo)準(zhǔn):主癥:①胸痛;②胸悶;動(dòng)則加重。兼癥:①心悸;②氣短;③神倦乏力;④自汗;⑤面色紫暗;舌脈:舌質(zhì)黯淡或有瘀斑,舌苔薄白,脈虛無力。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合急性ST段抬高型廣泛前壁心梗西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),且發(fā)病6 h以內(nèi)、成功行急診PCI術(shù)后(僅限近中段植入1枚支架);②符合中醫(yī)辨證分型診斷標(biāo)準(zhǔn);③年齡在18～85歲,男女性別不限;④受試者自愿參加,簽署知情同意書。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①甲狀腺疾病、頸椎病、呼吸功能不全患者,合并有心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病,惡性腫瘤患者,妊娠或哺乳期婦女;②AMI合并急性左心衰,主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤,風(fēng)濕性心臟病,原發(fā)性心肌病,心肌炎,肺心病者;③過敏體質(zhì),對(duì)碘或者其他藥物過敏者;④未按規(guī)定服用藥物,無法判定療效,影響判斷者。

1.4 研究方法入組患者在急診PCI術(shù)后均給予西醫(yī)治療:阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司,批號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078)100 mg,口服1次/d;替格瑞洛(阿斯利康制藥有限公司,批號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字J20130020)90 mg,口服 2次/d;阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司,批號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20051408)40 mg,口服 1次/d;泮托拉唑鈉腸溶膠囊(杭州中美華東制藥有限公司,批號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H19990166)40 mg,口服 1次/d;琥珀酸美托洛爾緩釋片(阿斯利康制藥有限公司,批號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H32025391)根據(jù)患者心率調(diào)整劑量,心率控制在50～70次/min;合并高血壓病患者給予降壓藥物治療,合并糖尿病的患者給予降糖藥物治療。

治療組在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上加用益心通膠囊。益心通膠囊為泰安市中醫(yī)醫(yī)院自制膠囊劑型,由醫(yī)院統(tǒng)一提供,服用方法:4粒,3次/d。益心通絡(luò)膠囊(批準(zhǔn)文號(hào):魯藥制字:Z09080083;主要成分:黃芪、人參、丹參、三七、水蛭、地龍、川芎、葛根等)。2組療程均為6個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)①M(fèi)1/M2型免疫細(xì)胞炎癥因子檢測(cè):2組患者在治療前及治療后清晨采集空腹靜脈5 ml,置于無抗凝劑試管中,1 h內(nèi)離心取血清置于EP管中,貯存于-80 ℃冰箱待測(cè)。采用ELISA檢測(cè)M1/M2水平表達(dá)的變化,試劑盒由武漢華美生物科技有限公司提供,嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。②中醫(yī)證候積分:分別于治療前后觀察2組中醫(yī)證候積分變化。主癥按輕、中、重分別計(jì)2、4、6分,次癥按輕、中、重分別計(jì)1、2、3分。③心臟彩超檢測(cè):采用 GE Viv-id7 Dimension 心臟超聲儀(美國(guó)通用電氣公司)檢測(cè)治療前后左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)的變化。④N末端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP):采用化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)(型號(hào):E601,美國(guó)羅氏公司)檢測(cè)NT-proBNP治療前后的變化。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。各組間定量資料在滿足正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)的條件下進(jìn)行方差分析,組間比較采用SNK檢驗(yàn)或Dunnett檢驗(yàn),定性資料采用卡方檢驗(yàn),臨床等級(jí)資料使用Ridit分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療后M1/M2型免疫細(xì)胞炎癥因子比較與治療前比較,2組治療后巨噬細(xì)胞中 M1 型巨噬細(xì)胞比例下降(P<0.05 或 0.01),M2 型巨噬細(xì)胞比例上升(P<0.05 或 0.01),M1/M2 比值下降(P<0.05 或 0.01)。治療組 M1/M2 比值比對(duì)照組低(P< 0.01)。見表1。

表1 2組患者M(jìn)1/M2型免疫細(xì)胞炎癥因子比較 (例,

2.2 2組患者治療前后中醫(yī)癥狀總積分比較與治療前比較,2組中醫(yī)癥狀總積分顯著降低(P<0.05);治療后,治療組中醫(yī)癥狀總積分改善顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者中醫(yī)癥狀總積分比較 (分,

2.3 2組患者治療前后LVEF LVEDD NT-proBNP比較治療組治療后的LVEF水平較對(duì)照組及本組治療前明顯上升,而LVDD、NT-proBNP水平則明顯下降(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者LVEF LVEDD NT-proBNP比較 (例,

3 討論

AMI是臨床上常見的心血管疾病之一,其發(fā)病兇險(xiǎn)、致死率和致殘率較高。在過去的幾十年中,由于實(shí)施了PCI治療,AMI的院內(nèi)、30 d和1年全因病死率分別降低了約 43%、42% 和 36%[8]。即便如此,AMI仍會(huì)導(dǎo)致心肌細(xì)胞的不可逆損失和左心室重構(gòu)不良,從而導(dǎo)致射血分?jǐn)?shù)降低和隨后的心力衰竭。因此,仍然需要新的AMI有效治療策略。研究發(fā)現(xiàn):免疫細(xì)胞,特別是巨噬細(xì)胞的浸潤(rùn),在心肌梗死后左心室重塑不良和隨后的心力衰竭中起重要作用[9,10]。巨噬細(xì)胞具有特殊的可塑性,使它們能夠在功能上極化為促炎性M1巨噬細(xì)胞和修復(fù)性M2巨噬細(xì)胞[11]。研究表明,巨噬細(xì)胞在AMI后的不同階段被激活。M1亞型在早期炎癥階段占主導(dǎo)地位,分泌促炎細(xì)胞因子,造成損傷,然后轉(zhuǎn)移到M2巨噬細(xì)胞,在AMI后梗死瘢痕形成階段表達(dá)高水平的IL-10,促進(jìn)心肌修復(fù)。在AMI中,促炎性巨噬細(xì)胞向抗炎性巨噬細(xì)胞的轉(zhuǎn)化被認(rèn)為是AMI后心肌修復(fù)的開始,轉(zhuǎn)化失敗可能導(dǎo)致 M1型巨噬細(xì)胞持續(xù)激活和心臟重構(gòu)不良[12]。因此,調(diào)節(jié)促炎巨噬細(xì)胞和抗炎巨噬細(xì)胞的平衡被推測(cè)為一種新的治療方法。

中醫(yī)并無AMI后心力衰竭這一概念,但根據(jù)其臨床癥狀、體征等情況,將其歸為“胸痹、喘證、痰飲、心悸”等范疇。其病位在心,病理特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí),以陽氣虛衰為本,痰飲、水濕、血瘀為標(biāo)[13]。益心通膠囊為泰安市中醫(yī)醫(yī)院自制膠囊,其主要成分:黃芪、人參、丹參、三七、水蛭、地龍、川芎、葛根等。方中人參補(bǔ)氣,黃芪升發(fā)陽氣為主藥;丹參、川芎活血通脈,水蛭破血祛瘀,三七散瘀止痛,葛根、地龍行散走竄、通經(jīng)活絡(luò),以上諸藥,用為臣藥。諸藥合用,以達(dá)益氣活血、化瘀通絡(luò)的功效[14]。藥理研究發(fā)現(xiàn)黃芪總皂苷可改善心肌供血,促進(jìn)血管新生從而抗心力衰竭[15]。吳正國(guó)等[16]發(fā)現(xiàn)黃芪注射液可明顯改善心力衰竭患者的心功能。還有研究發(fā)現(xiàn),人參多糖可以改善IR后心肌細(xì)胞的線粒體功能,減輕心肌的損傷及脂質(zhì)物質(zhì)堆積,保護(hù)血管內(nèi)皮[17],丹參酮可以保護(hù)心肌細(xì)胞,可能與其抑制NF-κB通路激活,抑制細(xì)胞凋亡,下調(diào)M1、上調(diào)M2,減輕炎癥反應(yīng)有關(guān)[18],三七總皂苷可以抑制血清炎性細(xì)胞因子TNF-α和IL-6,有效改善心力衰竭患者的心功能[19]。地龍、水蛭等可抗血小板聚集,調(diào)節(jié)血栓素A2/前列環(huán)素2平衡,有利于防止梗死后心力衰竭的發(fā)生發(fā)展[20]。

研究結(jié)果表明,益心通膠囊可以調(diào)節(jié)M1/M2型免疫細(xì)胞炎癥因子平衡;降低AMI患者中醫(yī)證候積分、LVEF水平,降低LVEDD、NT-proBNP水平,減輕炎癥反應(yīng),改善了患者心功能。這可能與益心通膠囊調(diào)控能量代謝過程以抑制巨噬細(xì)胞介導(dǎo)的過度炎癥反應(yīng)相關(guān)。但是,仍需要進(jìn)一步的基礎(chǔ)試驗(yàn)去探討益心通膠囊調(diào)節(jié)能量代謝過程的具體分子機(jī)制。