張 磊 周秋君 曹 毅

角化型手部濕疹(Hyperkeratotic hand eczema,HHZ)[1]是指手部皮膚角化過(guò)度的慢性濕疹,臨床表現(xiàn)為皮膚苔蘚樣變、干燥、鱗屑及皸裂等,伴瘙癢或疼痛,相當(dāng)于中醫(yī)的濕瘡血虛風(fēng)燥證。病因?yàn)閮?nèi)源性,目前認(rèn)為皮膚屏障功能受損是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。此病可見(jiàn)于全年齡段,在寒冷和干燥的天氣下加重,頻繁接觸水或洗滌劑的人員易患此病[2]。此病常因皮膚增厚致外用藥物難以滲入吸收,治療不佳,反復(fù)發(fā)作,不但影響美觀,瘙癢嚴(yán)重時(shí)亦影響睡眠,對(duì)患者生活、工作、社交及心理健康等方面造成不同程度的影響。中藥藥浴法具有悠久的歷史[3],適用于治療此病的主要為浸浴法和熏蒸法。現(xiàn)總結(jié)近10年通過(guò)浸浴法和熏蒸法治療角化型手部濕疹的臨床研究,綜述這一治療體系的療效及安全性,為臨床治療提供更多的選擇。

1 角化型手部濕疹的認(rèn)識(shí)

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)此病的認(rèn)識(shí)角化型手部濕疹的病因?yàn)閮?nèi)源性,包括遺傳因素、特應(yīng)性體質(zhì)、免疫狀態(tài)等[4,5]。發(fā)病機(jī)制尚不清楚,目前認(rèn)為皮膚屏障功能受損是此病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵,皮膚屏障功能受損易化了致敏原的侵入并造成組織損傷和炎癥反應(yīng),由此釋放的多種炎癥因子又加劇皮膚屏障的破壞,形成惡性循環(huán)。研究發(fā)現(xiàn),手部濕疹出現(xiàn)鱗屑、苔蘚化和皸裂的比例較高[6,7],這可能是因?yàn)檎契挪科つw的角質(zhì)細(xì)胞的數(shù)量和尺寸均大于其他部位[8],當(dāng)發(fā)生角化過(guò)度時(shí),與其他部位相比,掌跖部皮損改變更顯著。在日常生活和職業(yè)工作中,手部常進(jìn)行擠壓和摩擦等動(dòng)作,導(dǎo)致增厚的皮膚苔蘚化。掌跖部缺乏皮脂腺,缺少皮脂的保護(hù),再加上皮膚屏障功能受損以及濕疹產(chǎn)生的炎癥,導(dǎo)致增厚的皮膚彈性降低、脆性增加,在受到牽拉后就易引起皮膚皸裂[9]。外用藥物是治療此病的常用方法,藥物需要透過(guò)角質(zhì)層屏障,主要被角質(zhì)細(xì)胞吸收以發(fā)揮藥效[10],但此病皮膚角質(zhì)層過(guò)度角化,形成的角化物不僅缺少正常細(xì)胞的功能,還阻礙藥物的穿透吸收,對(duì)治療此病造成較大的困難。目前此病的一線(xiàn)治療是外用糖皮質(zhì)激素,有較好的臨床療效,但長(zhǎng)期外用糖皮質(zhì)激素會(huì)抑制角質(zhì)層的修復(fù),引起皮膚萎縮[11],或者出現(xiàn)激素依賴(lài)性皮炎等不良反應(yīng)。其他治療方法如外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、維A酸類(lèi)藥物,口服免疫抑制劑和物理治療等各有利弊。

1.2 中醫(yī)對(duì)此病的認(rèn)識(shí)此病在中醫(yī)內(nèi)歸于濕瘡血虛風(fēng)燥證[12]。認(rèn)為此病總由稟賦不耐,風(fēng)濕熱毒客于肌膚,或飲食失節(jié),脾失健運(yùn),以致濕熱內(nèi)生,濕熱日久,濕阻成瘀,耗傷陰血,生風(fēng)化燥,肌膚失養(yǎng)以致皮膚肥厚、皸裂疼痛。病位在肌膚,發(fā)病與稟賦、外感、氣血、脾、肝、腎有關(guān),病性多為虛實(shí)夾雜。《洞天奧旨》有言:“血不能潤(rùn)膚,遂至于開(kāi)裂而成瘡”,故血不濡膚是此病直接原因。對(duì)于為何同時(shí)存在“濕邪”和“燥邪”,國(guó)醫(yī)大師路志正提出“濕多燥亦多”的理念,以為濕為病態(tài)水液,不得濡養(yǎng)肌膚,且濕越多,則正常津液就越少,津虧則燥[13]。

2 中藥藥浴法的認(rèn)識(shí)

2.1 基本認(rèn)識(shí)中藥藥浴法[14]屬于中醫(yī)外治學(xué)范疇,是指在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下辨證選方,煎煮成湯液并加入浴水中,以適當(dāng)?shù)臏囟韧ㄟ^(guò)一定的方法洗浴以治療疾病的方法。根據(jù)使用方法不同,可以分為濕敷、熏蒸、浸浴、淋洗等,適用于治療此病的主要是浸浴法和熏蒸法。《外科啟玄》言:“皴裂瘡,行船推車(chē)辛苦之輩……先用地骨皮、白礬煎湯洗之至軟”。表明在古代就已經(jīng)有醫(yī)家采用中藥藥浴法治療此病,經(jīng)過(guò)千年發(fā)展,沿用至今。藥浴療法的療效主要通過(guò)浴液的熱力作用和藥物的治療作用實(shí)現(xiàn),熱水浴有開(kāi)宣腠理和發(fā)汗的作用;《醫(yī)學(xué)源流論》述:“外治法,閉塞其氣,使藥性從毛孔而入腠理”,表明藥液依靠肌膚毛竅、經(jīng)絡(luò)、學(xué)位、腠理等部位發(fā)揮藥效[15]?？傮w起到流通精氣,運(yùn)營(yíng)氣血,通調(diào)經(jīng)絡(luò),由表及里的作用,達(dá)到調(diào)節(jié)臟腑、平衡陰陽(yáng)和治療疾病的目的。

2.2 中藥治療特點(diǎn)角化型手部濕疹的皮膚存在炎癥和角化過(guò)度,皮膚屏障功能受損是此病反復(fù)發(fā)作的關(guān)鍵因素[16],有報(bào)道超過(guò)一半的手部濕疹患者有金黃色葡萄球菌定植,定植的風(fēng)險(xiǎn)與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)[17,18]。研究示,苦味中藥可以起到抗菌消炎、抗病毒、鎮(zhèn)痛和促進(jìn)血液循環(huán)的作用[19],可以有效對(duì)抗皮膚炎癥;辛熱味中藥揮發(fā)油透皮促滲效果顯著,且倍半萜類(lèi)化合物含量越高藥性越趨于溫?zé)嵝?促滲能力強(qiáng)[20]。中藥還可通過(guò)抗炎、提升皮膚水分皮脂含量、增加血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的表達(dá)水平和調(diào)節(jié)免疫功能等來(lái)促進(jìn)皮膚屏障功能的修復(fù)[21]。

2.3 藥浴治療機(jī)制中藥藥浴可通過(guò)提高皮膚水合狀態(tài)和使用天然透皮吸收促進(jìn)劑來(lái)提高藥物吸收能力[22]:①藥浴可開(kāi)放毛孔,有助于藥物穿透、擴(kuò)散和吸收。②藥浴可提高皮膚濕度,使皮膚水合程度增加,引起角質(zhì)膨脹,緊密排列的角質(zhì)層結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,形成多孔而使藥物易于透入,藥物的活性和滲透擴(kuò)散系數(shù)增加,有助于藥物吸收,正所謂“借濕以通竅,干則藥氣不入”。③藥浴可引起血管擴(kuò)張,促進(jìn)血液循環(huán)和加快代謝,有助于藥效發(fā)揮。④角化細(xì)胞含有脂質(zhì)結(jié)構(gòu),有控制水溶性物質(zhì)擴(kuò)散和阻止物質(zhì)穿透的功能,部分中藥被稱(chēng)為天然透皮吸收促進(jìn)劑,如冰片、薄荷、黃連、大黃、人參等,可通過(guò)增加細(xì)胞膜流動(dòng)性、破壞角質(zhì)層有序的脂質(zhì)結(jié)構(gòu)、改變角質(zhì)層中角蛋白構(gòu)象、改善皮膚微循環(huán)、促進(jìn)藥物向角質(zhì)層分配等方面促進(jìn)藥物透皮吸收[23]。

3 中藥藥浴法的臨床應(yīng)用

3.1 中藥浸浴法有研究顯示,試驗(yàn)組和對(duì)照組安全性相當(dāng),且復(fù)發(fā)率更低[24,25]。樂(lè)奇芒等[26]研究表明在潤(rùn)膚劑的基礎(chǔ)上使用解毒止癢外洗方,可以提高療效,降低復(fù)發(fā)率,無(wú)明顯不良反應(yīng)。有研究表明中藥藥浴法可以和外用激素軟膏聯(lián)用,在提高療效的同時(shí)不影響安全性,還能降低復(fù)發(fā)率[27-29]。文秋萍等[30]研究顯示在外用他克莫司軟膏的基礎(chǔ)上使用中藥洗劑能提高療效,降低復(fù)發(fā)率。關(guān)書(shū)文等[31]研究表明養(yǎng)血潤(rùn)燥外洗方聯(lián)合淺層X(jué)射線(xiàn)比外用鹵米松乳膏療效更佳,不良反應(yīng)更少。胡金勝[32]研究表明中藥口服聯(lián)用中藥外洗組的EASI、DLQI評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組,血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能和心電圖均未見(jiàn)異常。見(jiàn)表1。

表1 中藥浸浴法相關(guān)臨床研究

3.2 中藥熏蒸療法盛珉旻[33]研究示中藥熏蒸法的療效不弱于0.1%糠酸莫米松乳膏。有研究示與西藥口服聯(lián)合西藥軟膏外用相比,中藥熏蒸有更好的療效,無(wú)明顯不良反應(yīng)[34,35]。張明峰[36]研究示中藥熏蒸可以和他克莫司軟膏聯(lián)用,能提高療效,但存在燙傷風(fēng)險(xiǎn)。陳書(shū)悅等[37]研究示中藥熏蒸法可以和地奈德乳膏聯(lián)用,在EASI評(píng)分、瘙癢程度、中醫(yī)證候積分、IL-4、IL-10和TNF-α水平方面更優(yōu),且復(fù)發(fā)率更低。有研究示中藥熏蒸可以和口服氯雷他定片聯(lián)用,可提高療效,并提高IFN-γ水平,降低IL-4水平[38,39]。見(jiàn)表2。

表2 中藥熏蒸法相關(guān)臨床研究

4 總結(jié)

中藥藥浴法能通過(guò)提高皮膚水合狀態(tài)、促進(jìn)血液循環(huán)和使用天然透皮吸收促進(jìn)劑以提升藥物吸收能力,又可通過(guò)化裁加減中藥,起到抗菌抗炎、止癢鎮(zhèn)痛、提高皮膚含水量、促進(jìn)皮膚屏障恢復(fù)等作用,做到個(gè)體化治療,尤其在安全性和降低復(fù)發(fā)率方面有顯著優(yōu)勢(shì)。中藥藥浴法可與西藥聯(lián)用,不僅能提高療效,還不會(huì)影響安全性。但也存在一些問(wèn)題:中藥藥浴法雖以養(yǎng)血潤(rùn)燥祛濕為治則,但選擇的中藥在藥味、藥量上差異極大,導(dǎo)致相同藥物的研究樣本較少,臨床研究證據(jù)不充分;熏蒸法和藥浴法一般控制溫度在30～40 ℃,但有研究顯示水洗后的皮膚失水率隨著水溫升高而增加[40],較高的溫度會(huì)激活細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶、IL-6等,引起表皮細(xì)胞離子通道的失衡和皮膚屏障的破壞[41],還存在燙傷的風(fēng)險(xiǎn);盡管一些中藥有提高皮膚含水量和修復(fù)皮膚屏障的作用,可藥物發(fā)揮藥效需要較長(zhǎng)的時(shí)間,因此在藥浴或熏蒸后使用潤(rùn)膚劑是必要的。

角化型手部濕疹是一種常見(jiàn)疾病。中藥藥浴治療此病歷史悠久,可用浸浴法和熏蒸法,總體以養(yǎng)血潤(rùn)燥為治則。研究示單用中藥外治法能有效治療此病,聯(lián)合治療效果更佳。如何在保持天然透皮吸收促進(jìn)劑的高促進(jìn)能力的同時(shí)降低毒理作用,可能成為未來(lái)中藥藥浴研究的主要方向。