王軻,張萬龍,孫旖旎,朱玲,李藝

(北京市通州區(qū)婦幼保健院,北京 101100)

枸櫞酸氯米芬片是一種常用的促排卵藥物,用于臨床治療排卵功能障礙性不孕癥,但其誘導(dǎo)排卵后妊娠率較低。這種“高排卵和低妊娠”現(xiàn)象與枸櫞酸氯米芬片引起的子宮內(nèi)膜容受性損害和未破裂卵泡黃素化綜合征(luteinized unruptured follicle syndrome,LUFS)發(fā)病率增加有關(guān)[1]。此外,不孕癥患者的焦慮和緊張情緒也會影響妊娠結(jié)局,對不孕癥的治療產(chǎn)生不利影響[2]。本研究在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上,探索使用腹針聯(lián)合枸櫞酸氯米芬片治療排卵性不孕癥,觀察其對患者子宮內(nèi)膜容受性、焦慮狀態(tài)及妊娠結(jié)局的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2021年5月至2022年5月在北京市通州區(qū)婦幼保健院中醫(yī)門診的排卵功能障礙性不孕癥患者70 例,隨機分為A 組和B 組,每組35 例。將70 份樣本內(nèi)容輸入PEMS3.1 統(tǒng)計軟件包,輸出隨機分布結(jié)果,準備隨機卡片,放入信封,并對其進行編號。根據(jù)患者進入診所的順序,信封上的數(shù)字應(yīng)對應(yīng),信封中的隨機卡片應(yīng)分組進行治療。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),詳見表1。

1.2 診斷標準

排卵功能障礙性不孕癥的診斷標準參考《實用婦產(chǎn)科學(xué)》[3]和《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]中排卵障礙的診斷標準。中醫(yī)辨證參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]中肝郁腎虛型的標準。不孕;經(jīng)遲、量少、顏色淺或月經(jīng)稀少,甚至閉經(jīng);頭暈和耳鳴;腰酸腿軟;抑郁、急躁或焦慮;經(jīng)前乳房疼痛;時嘆氣;舌淡苔白;脈細弦。不孕加上其余3 項可被診斷。

1.3 納入標準

符合無排卵性不孕癥的診斷標準;最近6 個月內(nèi)未服用任何生殖激素藥物;中醫(yī)辨證為肝郁腎虛型[5]。

1.4 排除標準

甲狀腺疾病、肝腎功能障礙者;子宮和輸卵管因素以及男性因素導(dǎo)致的不孕者;有針刺嚴重不良反應(yīng)史(如暈針)和腹針禁忌證者;無隨訪條件者。

2 治療方法

2.1 A 組

月經(jīng)第5 天服用枸櫞酸氯米芬片(Medochemie Ltd),每次50 mg,每日1 次,連續(xù)服用5 d。當(dāng)B 超監(jiān)測的優(yōu)勢卵泡直徑達到18 mm 時,采用注射用人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,HCG)(麗珠制藥集團有限公司)8 000 U 肌肉注射。

2.2 B 組

在A 組基礎(chǔ)上采用腹針治療。于月經(jīng)第5 天開始,采用引氣歸元法[6](中脘、下脘、關(guān)元和氣海),垂直皮膚進針1～1.5 寸;同時取雙側(cè)氣穴、水道、歸來及右上風(fēng)濕穴和右大橫,垂直皮膚進針0.5～1 寸。每次30 min,隔日1 次,直至注射HCG。

如果在第1個療程中沒有懷孕,則繼續(xù)下1個療程,最多不超過3 個療程。停藥后隨訪1 個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 排卵及LUFS 情況

從月經(jīng)周期的第10 天開始,通過陰道彩色超聲監(jiān)測排卵。當(dāng)宮頸黏液出現(xiàn)典型的蕨狀晶體或B 超檢查主卵泡直徑大于15 mm 時,每隔1 d 檢查1 次B 超。當(dāng)至少一個卵泡直徑為≥18 mm,肌肉注射HCG8 000 U,注射后48 h,用超聲波確定是否排卵,然后計算周期排卵率及LUFS 發(fā)生情況。

3.1.2 子宮內(nèi)膜厚度

經(jīng)陰道彩色超聲測量子宮縱切面上子宮內(nèi)膜最厚位置前后基線之間的垂直距離。

3.1.3 子宮內(nèi)膜類型

子宮內(nèi)膜類型指子宮內(nèi)膜和肌肉層相對回聲狀態(tài)的分類。根據(jù)Gonen 的三分法,子宮內(nèi)膜分為A 型、B型和C 型[7]。

3.1.4 子宮動脈阻力指數(shù)(resistance index,RI)

經(jīng)陰道彩色超聲自動執(zhí)行多普勒頻譜的圖像分析,在宮頸內(nèi)口水平和縱向掃描,顯示子宮動脈,并獲得血流RI。

3.1.5 臨床妊娠

HCG 檢測呈陽性,兩周后B 超檢查發(fā)現(xiàn)妊娠囊或心管搏動。

3.1.6 焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)

評估不孕癥患者的情緒焦慮和緊張程度。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料比較采用均數(shù)±標準差表示,比較采用t檢驗;計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組排卵及LUFS 發(fā)生情況比較

B 組的周期性排卵率高于A 組,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。B 組LUFS 的發(fā)生率低于A 組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組排卵及LUFS 發(fā)生情況比較 單位:例(%)

3.3.2 兩組妊娠及流產(chǎn)情況比較

B 組妊娠率高于A 組,流產(chǎn)率低于A 組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組妊娠及流產(chǎn)情況比較 單位:例(%)

3.3.3 兩組HCG 注射日子宮內(nèi)膜厚度、A 型子宮內(nèi)膜比例和子宮動脈RI 比較

B 組子宮內(nèi)膜厚度和A 型子宮內(nèi)膜的比例高于A 組,子宮動脈RI 低于A 組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組HCG 注射日子宮內(nèi)膜厚度、A 型子宮內(nèi)膜和子宮動脈RI 比較

3.3.4 兩組治療前后SAS 評分比較

B 組治療后SAS 評分低于治療前和A 組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后SAS 評分比較(±s) 單位:分

表5 兩組治療前后SAS 評分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與A 組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后A 組 35 46.28±5.88 44.23±6.49 B 組 35 44.38±6.56 37.67±7.591)2)

4 討論

排卵障礙性不孕癥約占不孕癥的40%[8]。據(jù)認為,心理因素的影響會導(dǎo)致女性生殖內(nèi)分泌紊亂,從而降低排卵障礙患者的妊娠率和排卵率[9]。國內(nèi)有研究[10]使用醫(yī)院焦慮量表評估不孕癥婦女的心理狀態(tài),結(jié)果顯示不孕癥患者焦慮狀態(tài)的發(fā)生率為32%;國外不孕癥患者焦慮的發(fā)生率約為68%[11]。

枸櫞酸氯米芬片是一種臨床常用的促排卵藥物,但其排卵率高(60%～90%),妊娠率低(10%～40%)。相關(guān)文獻[12]表明,枸櫞酸氯米芬片導(dǎo)致這種“高排卵、低妊娠”現(xiàn)象的主要原因與子宮內(nèi)膜容受性降低和LUFS發(fā)病率增加有關(guān)。子宮內(nèi)膜的發(fā)育必須與卵泡的發(fā)育和排出同步,才能有能力接受受精卵的植入,這種能力為子宮內(nèi)膜容受性[13]。根據(jù)GONEN Y 等[7]的分類標準,子宮內(nèi)膜分為3 種類型,A、B 和C。A 型子宮內(nèi)膜最適合受精卵的植入。此外,子宮內(nèi)膜厚度與臨床妊娠率密切相關(guān)[14-15]。如果子宮內(nèi)膜厚度小于6 mm,懷孕幾乎是不可能的。枸櫞酸氯米芬片的弱抗雌激素作用也會減少子宮內(nèi)膜的血液供應(yīng),導(dǎo)致細胞和腺體在增殖期發(fā)育不良,影響子宮內(nèi)膜發(fā)育和受精卵發(fā)育的同步,損害子宮內(nèi)膜的容受性,影響受精卵的著床,導(dǎo)致臨床妊娠困難和早期流產(chǎn)的高發(fā)率。

研究[16-17]表明,針刺可以促進卵泡生長、破裂和排泄,并改善子宮內(nèi)膜容受性。針灸治療排卵功能障礙性不孕癥與其調(diào)節(jié)生殖軸和增加子宮內(nèi)膜血供密切相關(guān)。此前的研究[18-19]表明,溫腎活血法可以有效改善子宮內(nèi)膜容受性,提高妊娠率。研究[20]表明,針灸可以顯著緩解患者的焦慮和緊張情緒,從而在一定程度上幫助卵泡成熟和破裂,也可以改善子宮內(nèi)膜的容受性,為受精卵的成功植入提供良好的環(huán)境。

根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論,腎藏精,主生殖,這是先天的基礎(chǔ)。中醫(yī)學(xué)認為排卵障礙導(dǎo)致的不孕癥,多應(yīng)歸咎于腎虛,《易經(jīng)》有“天地氤氳,萬物化醇,男女媾精,萬物化生”,卵泡的生長發(fā)育取決于腎氣的充盈和沖任的調(diào)和。在腎陽的溫煦和肝臟的疏泄作用下,成熟的卵泡可以破裂并排出。如果腎精不足,卵泡無法發(fā)育和成熟,腎陽不足,肝失疏泄,卵泡無法排出,導(dǎo)致排卵障礙。氤氳之時,乃卵泡排出之時,子宮內(nèi)膜容受性應(yīng)該已經(jīng)達到最佳狀態(tài),這是子宮內(nèi)膜接納受精卵的最佳時間。然而,枸櫞酸氯米芬片促排卵后子宮內(nèi)膜的容受性受損,中醫(yī)學(xué)認為這是由于腎虛血瘀所致胞宮失養(yǎng)。肝起著理氣的作用,卵子的排出也取決于肝臟,緊張和焦慮的情緒對神經(jīng)系統(tǒng)有長期影響。不良情緒會導(dǎo)致肝郁氣滯,破壞生殖內(nèi)分泌平衡,從而導(dǎo)致排卵障礙[21]。

腹針療法是以中醫(yī)學(xué)理論為基礎(chǔ),以神闕為中心的調(diào)節(jié)系統(tǒng)為核心,通過刺激腹穴來平衡臟腑、疏通經(jīng)絡(luò)的針灸療法[6]。中醫(yī)學(xué)認為,腹部是陰陽氣血交匯的地方。通過幾條經(jīng)絡(luò)的連接,陰中有陽,陽中有陰。腹針具有治療內(nèi)臟疾病和慢性全身性疾病的療效,具有最集中、經(jīng)絡(luò)最多、路線最短、幾乎沒有疼痛的優(yōu)點[6]。引氣歸元法由中脘、下脘、氣海、關(guān)元4 個穴位組成。中脘、下脘穴位于任脈,能疏通三焦,調(diào)節(jié)氣機的升降;氣海是氣之海,能增強元氣。關(guān)元養(yǎng)腎固本。這4 個穴位合在一起使用,所以被稱為“引氣歸元”。它能加強關(guān)元調(diào)補肝腎、平衡陰陽、調(diào)和沖任的力量,配合氣穴、水道、歸來,促進卵泡成熟排卵。本研究在腹針的八廓定位中,使用右上風(fēng)濕點主肝膽,右大橫為雷,為震,主肝膽,刺右大橫可調(diào)肝膽,理氣疏肝,調(diào)理情志,幫助排卵和著床。一些研究[22-23]表明腹針引氣歸元法可能通過某種機制刺激下丘腦-垂體-卵巢軸,調(diào)節(jié)患者的內(nèi)分泌水平,從而協(xié)調(diào)垂體黃體生成激素和卵泡生成激素的分泌,促進卵泡生長、發(fā)育和成熟,在排卵期間誘導(dǎo)黃體生成激素峰值,從而促進成熟卵泡破裂和排出,使卵泡成熟和排出與子宮內(nèi)膜生長同步,提高子宮內(nèi)膜容受性以促進受精卵的植入,并改善排卵后的黃體功能,體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的整體理念。腹針無明顯疼痛,臨床上易于接受。

治療后,B 組妊娠率顯著高于A 組,流產(chǎn)率顯著低于A 組,尤其是在改善子宮內(nèi)膜厚度、降低子宮動脈血流阻力、降低LUFS 發(fā)生率方面,明顯優(yōu)于A 組。中醫(yī)學(xué)認為在五臟六腑中,排卵障礙性不孕癥和子宮內(nèi)膜容受性損害主要與肝和腎有關(guān);在十四條經(jīng)絡(luò)中,它主要與奇經(jīng)八脈中的任脈和沖脈密切相關(guān)。《靈樞·五音無味》:“沖脈、任脈,皆起于胞中,上循脊里,為經(jīng)絡(luò)之海,其浮而外者,循腹上行?！备贯樎?lián)合枸櫞酸氯米芬片可以增加子宮和卵巢的血液供應(yīng),改善盆腔的微循環(huán),改善子宮內(nèi)膜的容受性,通過調(diào)理臟腑、疏通沖任經(jīng)絡(luò)、疏通氣機等方法,緩解患者的焦慮和緊張情緒,從而提高女性的受孕能力,提高受孕率。