明海君,龐丹,劉樂,周南嶺,王勇全,范小春

(1.南充市中醫(yī)醫(yī)院,南充 637000;2.川北醫(yī)學(xué)院,南充 637100)

膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病是多發(fā)于中老年的慢性疾病,臨床以膝關(guān)節(jié)僵硬、疼痛及活動(dòng)受限等表現(xiàn)為主[1-2]。西醫(yī)臨床以緩解炎癥、減輕疼痛等保守治療為主,多采用軟骨保護(hù)劑及非甾體抗炎藥治療,雖能改善癥狀,緩解疼痛,但長(zhǎng)期使用易增加胃出血、心血管疾病等不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。近年來中醫(yī)藥在膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病治療中起著重要作用。中醫(yī)學(xué)根據(jù)臨床癥狀將膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病歸于“痹證”范疇,病機(jī)主要為寒濕導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)不通,氣血痹阻,治療以疏經(jīng)活絡(luò)、溫陽散寒、通痹止痛為主[5]。蒼龜探穴屬于復(fù)式針刺手法,能催運(yùn)經(jīng)氣、過關(guān)過節(jié),對(duì)關(guān)節(jié)疾病具有良好的療效[6]。溫針灸將艾灸與針刺相聯(lián)合,通過作用于膝周穴位,發(fā)揮溫通經(jīng)絡(luò)的功效,以期達(dá)到通則不痛的目的[7]。近年來臨床研究多集中于蒼龜探穴或溫針灸治療膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病,關(guān)于兩者聯(lián)合治療的報(bào)道鮮少?；诖?本研究探討蒼龜探穴聯(lián)合溫針灸治療膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病的效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取南充市中醫(yī)醫(yī)院2020年1月至2022年8月130 例膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,每組65 例。觀察組中男29 例,女36 例;Kellgren-Lawrence(K-L)分級(jí)Ⅰ級(jí)24 例,Ⅱ級(jí)41 例;年齡42～73 歲,平均(59±6)歲;單側(cè)37 例,雙側(cè)28 例;病程1～7年,平均(3.82±0.81)年。對(duì)照組中男26 例,女39 例;K-L 分級(jí)Ⅰ級(jí)28 例,Ⅱ級(jí)37 例;年齡40～74 歲,平均(57±6)歲;單側(cè) 33 例,雙側(cè) 32 例;病程 0.5～9年,平均(4.01±0.93)年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷符合《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018年版)》[8]中診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)影像學(xué)檢查確診;中醫(yī)辨證滿足《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]寒濕痹阻型標(biāo)準(zhǔn),主癥為膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、屈伸不利,次癥為四肢冷感、面色?白、腰身沉重、神疲乏力,舌質(zhì)淡、舌苔白膩、脈濡緩。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

滿足診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡40～74 歲;K-L 分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí);患者簽署知情同意書;思維正常,具備交流及表達(dá)能力;能配合完成量表調(diào)查。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)溫針灸、蒼龜探穴治療不耐受者;取穴部位皮膚潰爛或存在嚴(yán)重瘢痕者;妊娠或哺乳者;近期接受其他相關(guān)治療或存在膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者;精神疾病、認(rèn)知功能及感覺功能嚴(yán)重障礙者;腎、心等重要臟器嚴(yán)重?fù)p傷者;結(jié)核、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、惡性腫瘤、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等其他疾病所致的關(guān)節(jié)炎者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

采用西醫(yī)常規(guī)治療,口服鹽酸氨基葡萄糖片(H20060647,正大天晴制藥公司),每次75 g,每日2 次;塞來昔布膠囊(H20203325,百洋制藥公司),每次0.2 g,每日1 次。共治療4 周。

2.2 觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以蒼龜探穴聯(lián)合溫針灸治療。主穴取內(nèi)膝眼和犢鼻,配穴取懸鐘、陰谷、陰陵泉、陽陵泉、豐隆、梁丘和血海。患者取坐位,自然分開兩膝,使其與肩同寬,待患者呼吸穩(wěn)定后,采用0.30 mm×40 mm 一次性毫針,內(nèi)膝眼和犢鼻行蒼龜探穴斜刺法,針刺時(shí)與額狀面成 45°,平行于脛骨平臺(tái)斜刺約2.0 寸,采用三刺法及水平多方向的提插瀉法,以患者感覺全膝出現(xiàn)強(qiáng)烈酸脹針感為宜。豐隆進(jìn)針1.5 寸,行提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉刺法,患者感覺腘窩和關(guān)節(jié)腔內(nèi)存在強(qiáng)烈針感為宜。其他穴位均采用常規(guī)針刺手法,患者感覺得氣為宜。留針30 min。內(nèi)膝眼和犢鼻完成蒼龜探穴斜刺后,將2 cm 艾條放置于針灸針的針柄1 cm 處并點(diǎn)燃,注意預(yù)估艾條與針灸部位的距離,防止?fàn)C傷;燃盡后清理艾灰,避免感染。每周治療3 次,共治療4 周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 西安大略麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(Western Ontario and McMaster University osteoarthritis index,WOMAC)評(píng)分

記錄治療前后兩組WOMAC 評(píng)分,該評(píng)分[10]包括活動(dòng)難度、僵硬、疼痛等項(xiàng)目,其中活動(dòng)難度分值0～85 分,僵硬分值0～10 分,疼痛分值0～25 分。

3.1.2 疼痛程度及膝關(guān)節(jié)功能

于治療前后采用視覺模擬量表(visual analog scale,VAS)[11]、Lysholm 評(píng)分[12]評(píng)估兩組疼痛程度、膝關(guān)節(jié)功能,VAS 分值0～10 分,分值越高,疼痛越強(qiáng)烈;Lysholm 評(píng)分包括腫脹、跛行、上樓梯、下蹲和支撐等項(xiàng)目,總分100 分,分值越高,膝關(guān)節(jié)功能越好。

3.1.3 炎癥因子

于治療前后采集兩組3 mL 空腹靜脈血,離心半徑10 cm,3 500 r/min 離心10 min 后,取上清液,酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法檢測(cè)白介素-1β(interleukin-1β,IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)和白介素-6(interleukin-6,IL-6)。

3.1.4 骨代謝指標(biāo)

于治療前后采集兩組3 mL 空腹靜脈血,離心半徑10 cm,3 500 r/min 離心10 min 后,取上清液,酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法檢測(cè)骨保護(hù)素(osteoprotegerin,OPG)和骨鈣素(bone gla protein,BGP)。

3.1.5 不良反應(yīng)

對(duì)兩組患者用藥過程中是否產(chǎn)生胃腸道不適或過敏反應(yīng)等不良反應(yīng)情況進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計(jì)。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[13]制定療效標(biāo)準(zhǔn)。

治愈:WOMAC 評(píng)分減少＞95%,癥狀基本消失。

顯效:WOMAC 評(píng)分減少71%～95%,癥狀明顯改善。

有效:WOMAC 評(píng)分減少31%～70%,癥狀有所改善。

無效:不滿足上述標(biāo)準(zhǔn)。

治愈率、顯效率和有效率之和為總有效率。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0 軟件行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例(率)表示,比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后WOMAC 評(píng)分比較

兩組治療后WOMAC 評(píng)分低于治療前(P＜0.05),且觀察組WOMAC 評(píng)分低于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后WOMAC 評(píng)分比較(±s) 單位:分

表1 兩組治療前后WOMAC 評(píng)分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) 活動(dòng)難度 僵硬治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 65 45.84±5.61 16.06±2.431)2) 5.07±1.15 1.21±0.361)2)對(duì)照組 65 46.15±6.04 27.29±4.261) 4.96±1.02 1.79±0.481)組別 例數(shù) 疼痛 總分治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 65 14.33±2.35 3.97±0.541)2) 65.21±10.82 21.22±3.971)2)對(duì)照組 65 13.87±2.12 6.29±1.081) 64.96±11.43 35.34±4.811)

3.4.2 兩組治療前后VAS 評(píng)分及Lysholm 評(píng)分比較

兩組治療后VAS 評(píng)分低于治療前(P＜0.05),且觀察組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組(P＜0.05)。兩組治療后Lysholm 評(píng)分高于治療前(P＜0.05),且觀察組Lysholm 評(píng)分高于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后VAS 評(píng)分及LyshoIm 評(píng)分比較(±s) 單位:分

表2 兩組治療前后VAS 評(píng)分及LyshoIm 評(píng)分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) VAS 評(píng)分 Lysholm 評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 65 6.29±1.35 1.84±0.411)2) 47.75±10.16 72.62±14.871)2)對(duì)照組 65 6.47±1.22 3.29±0.671) 48.36±10.83 60.91±12.691)

3.4.3 兩組治療前后炎癥因子比較

兩組治療后血清IL-1β、TNF-α、IL-6 均低于治療前(P＜0.05),且觀察組血清IL-1β、TNF-α、IL-6低于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后炎癥因子比較(±s) 單位:ng·L-1

表3 兩組治療前后炎癥因子比較(±s) 單位:ng·L-1

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) IL-1β TNF-α IL-6治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 65 15.84±2.01 9.06±1.351)2) 51.62±5.48 36.05±3.811)2) 6.92±1.26 3.83±0.721)2)對(duì)照組 65 16.27±2.35 12.79±1.871) 50.31±5.79 43.91±4.361) 7.15±1.19 4.68±0.911)

3.4.4 兩組治療前后骨代謝指標(biāo)比較

兩組治療后血清OPG、BGP 高于治療前(P＜0.05),且觀察組血清OPG、BGP 高于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后骨代謝指標(biāo)比較(±s)

表4 兩組治療前后骨代謝指標(biāo)比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) OPG/(ng·L-1)BGP/(mg·L-1)治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 65 3.89±0.52 5.16±0.841)2) 3.27±0.41 6.05±0.711)2)對(duì)照組 65 3.81±0.47 4.57±0.621) 3.31±0.35 4.98±0.561)

3.4.5 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為92.3%,高于對(duì)照組80.0%(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組臨床療效比較 單位:例

3.5 兩組不良反應(yīng)比較

本研究中有3 例臨床出現(xiàn)皮膚丘疹,觀察組1 例(1.5%),對(duì)照組2 例(3.1%),兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

4 討論

膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病的發(fā)病機(jī)制仍未完全明確,多數(shù)學(xué)者[14-15]認(rèn)為與遺傳、肥胖、創(chuàng)傷及炎癥等因素有關(guān)?，F(xiàn)階段臨床對(duì)于輕中度膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病通常以保守治療為主,非甾體抗炎藥和軟骨保護(hù)劑是最常用的藥物之一[16]。塞來昔布是具有鎮(zhèn)痛、抗炎功效的非甾體藥物;鹽酸氨基葡萄能結(jié)合骨骼內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),刺激軟骨細(xì)胞,有利于修復(fù)和重建軟骨基質(zhì),促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[17]。但有研究[16]認(rèn)為,藥物治療效果隨時(shí)間增加而降低,且長(zhǎng)期用藥存在較多不良反應(yīng)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病屬于“膝痹”“痹證”等范疇,認(rèn)為是氣血不足,易被寒、濕邪侵襲所致,中年老人氣血失充,外邪乘虛侵入,導(dǎo)致氣血不暢,痹阻于經(jīng)脈、筋骨,氣血無法暢達(dá)全身,不通則痛。針對(duì)上述病因病機(jī),中醫(yī)治療常從疏經(jīng)活絡(luò)、溫陽散寒及通痹止痛等方面著手。

本研究采用蒼龜探穴聯(lián)合溫針灸治療,主穴選取內(nèi)膝眼、犢鼻,其中內(nèi)膝眼屬于經(jīng)外奇穴,主治膝冷痛,是治療痹證的重要穴位;犢鼻為足陽明胃經(jīng)穴,是治療屈伸不利的要穴,刺之可理氣消腫、通經(jīng)活絡(luò);兩穴均位于膝關(guān)節(jié)局部,是“腧穴所在,主治所及”的重要體現(xiàn)。懸鐘為八脈交會(huì)穴之髓會(huì),可治膝骨痛;陰谷為足少陰腎經(jīng)之合穴,是治療膝關(guān)節(jié)病變的重要穴位;陰陵泉有通絡(luò)止痛之效,陽陵泉可疏經(jīng)通脈活血;豐隆屬于足陽明胃經(jīng)之絡(luò)穴,刺之可使氣行津布、中土得運(yùn);梁丘是治療膝痹的要穴,刺之能通絡(luò)止痛、濡養(yǎng)經(jīng)脈;血海為太陰脾經(jīng),能濡養(yǎng)筋骨、通經(jīng)活絡(luò)。上述諸穴配伍,刺之能發(fā)揮疏經(jīng)活絡(luò)、通痹止痛的功效。蒼龜探穴是中醫(yī)常用的針刺方法,將針向氣法與徐疾補(bǔ)瀉法相結(jié)合,通過不同針向刺激,適當(dāng)擴(kuò)大刺激范圍,使關(guān)節(jié)附近針感明顯增強(qiáng),并讓感應(yīng)擴(kuò)散至周圍,起到徐疾補(bǔ)虛的功效,從而暢通經(jīng)絡(luò)、散寒除濕。溫針灸將艾灸與針刺相聯(lián)合,可刺激特定穴位,達(dá)到溫陽散寒、疏經(jīng)活絡(luò)的功效,多用于寒濕痹阻之證。現(xiàn)代研究[18-19]發(fā)現(xiàn),針刺可以改善膝關(guān)節(jié)局部微循環(huán),促進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境恢復(fù),有利于炎癥介質(zhì)吸收和軟骨修復(fù)。本研究結(jié)果顯示,觀察組治療后總有效率、Lysholm 評(píng)分高于對(duì)照組,WOMAC 總分、VAS 評(píng)分低于對(duì)照組,表明蒼龜探穴聯(lián)合溫針灸治療膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病的療效確切,能減輕患者疼痛,修復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。

既往研究[20]發(fā)現(xiàn),膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病的發(fā)生發(fā)展與炎癥反應(yīng)存在密切聯(lián)系。膝關(guān)節(jié)內(nèi)的巨噬細(xì)胞會(huì)釋放IL-1β、TNF-α及IL-6 等炎癥因子,IL-1β、TNF-α通過影響軟骨細(xì)胞釋放膠原酶及前列腺素E2,抑制軟骨細(xì)胞功能,阻礙軟骨基質(zhì)合成,促進(jìn)軟骨細(xì)胞凋亡,從而引起病情惡化[21]。IL-6 可以介導(dǎo)關(guān)節(jié)滑膜炎癥反應(yīng),破壞軟骨的降解過程,損傷軟骨功能[22]。有報(bào)道顯示,骨代謝與膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病有關(guān),機(jī)體骨代謝指標(biāo)也存在明顯改變[23]。OPG、BGP 是臨床評(píng)估骨代謝的重要指標(biāo),能反映機(jī)體骨生成水平。本研究中觀察組治療后IL-1β、TNF-α、IL-6 均低于對(duì)照組,OPG、BGP 高于對(duì)照組,提示蒼龜探穴聯(lián)合溫針灸治療能緩解膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病患者炎癥反應(yīng),改善機(jī)體骨代謝。分析原因?yàn)?蒼龜探穴聯(lián)合溫針灸能疏經(jīng)活絡(luò),暢通氣血,有利于炎癥因子吸收及軟骨新陳代謝,使軟骨基質(zhì)降解得到明顯改善,有利于軟骨關(guān)節(jié)修復(fù),從而改善膝關(guān)節(jié)功能。

本研究發(fā)現(xiàn)兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異。雖然治療經(jīng)驗(yàn)上應(yīng)用抗過敏藥物后患者癥狀逐步得到控制,但始終未獲得病原學(xué)證據(jù),因此還應(yīng)探索其他方法來檢測(cè)過敏源。本研究病例數(shù)不夠,不良反應(yīng)出現(xiàn)的幾率還有待病例數(shù)的進(jìn)一步積累和遠(yuǎn)期隨訪觀察。

綜上所述,對(duì)于膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病患者,蒼龜探穴聯(lián)合溫針灸治療能提高療效,減輕患者疼痛,修復(fù)膝關(guān)節(jié)功能,改善炎癥反應(yīng)及骨代謝,安全性較高。