費(fèi)遠(yuǎn)麗,閆慧珍

(山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,太原 030000)

青光眼是僅次于白內(nèi)障的臨床常見(jiàn)可致盲的眼部疾病,常伴有視力減退、視線模糊、視野缺損等臨床癥狀,具有病理性高眼壓或正常眼壓伴隨特征性的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞凋亡而導(dǎo)致的青光眼性視野改變[1-2]。早期青光眼發(fā)病隱匿,發(fā)展后期致盲風(fēng)險(xiǎn)較大;而目前,臨床對(duì)于青光眼引起的視神經(jīng)萎縮尚無(wú)有效對(duì)癥治療方案,多采用降低患者眼壓從而緩解患者臨床癥狀,控制患者病情進(jìn)展[3-4]。而針刺在眼癥患者的治療過(guò)程中逐漸體現(xiàn)出了效果[5]。筆者對(duì)青光眼患者進(jìn)行針刺治療,觀察治療前后患者視覺(jué)電生理的變化,以探索針刺對(duì)青光眼患者視覺(jué)電生理及視野光敏度的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年4月至2021年4月于山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診的青光眼患者270 例,隨機(jī)分為治療組(136 例,136 眼)和對(duì)照組(134 例,134 眼)。采用視盤(pán)檢測(cè)與視盤(pán)損傷可能性估測(cè)法(disc damage likelihood scale,DDLS)對(duì)患者進(jìn)行視盤(pán)損害分級(jí)[6]。治療組中男60 例,女76 例;年齡29～76 歲,平均(52±11)歲;病程0.5～6年,平均(3.27±1.08)年;視盤(pán)損傷分級(jí)0a 期12 例,0b 期14 例,1 期20 例,2 期23 例,3～4 期37 例,5～7 期30 例。對(duì)照組中男60 例,女74 例;年齡31～78 歲,平均(53±12)歲;病程0.3～5年,平均(3.23±1.05)年;視盤(pán)損傷分級(jí)0a 期11 例,0b 期14 例,1 期22 例,2 期26 例,3～4 期30 例,5～7 期31 例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(審批號(hào)2019-02-122)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)臨床診斷符合《中華眼科學(xué)》[6]中青光眼相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)眼科學(xué)》[7]中青風(fēng)內(nèi)障相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

年齡18～80 歲;經(jīng)降眼壓藥物治療或(和)手術(shù)治療后目前眼壓控制在靶眼壓內(nèi)且≤21 mmHg;患者及其家屬均知情并自愿參與研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

精神或身體狀況不佳不能配合治療者;患有心、腎、肝等嚴(yán)重內(nèi)科疾病者;有其他眼部疾病患者。

1.5 中止標(biāo)準(zhǔn)

中途自愿退出研究者;中途死亡者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

均給予基礎(chǔ)降眼壓治療,使之眼壓控制在靶眼壓內(nèi)且≤21 mmHg。酒石酸溴莫尼定滴眼液(Allergan Pharmaceuticals Ireland,批準(zhǔn)文號(hào)H20120084)每日2 次,每次1 滴,連續(xù)治療6 周。

2.2 治療組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予針刺治療,穴位取太陽(yáng)、合谷、風(fēng)池、光明、睛明、攢竹、魚(yú)腰、足三里、太沖、百會(huì)和四神聰。采用平補(bǔ)平瀉手法,得氣后留針30 min。每日1 次,每6 d 休1 d,連續(xù)2 周為1 個(gè)療程,療程間隔3 d,共治療3 個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 視覺(jué)電生理

圖形視網(wǎng)膜電圖(pattern-electroretinogram,P-ERG)、圖形視誘發(fā)電位(pattern visual evoked potential,P-VEP)、 振蕩電位(oscillation potentials,OPs)使用德國(guó)羅蘭RETIport 32 型視覺(jué)電生理儀,先測(cè)P-ERG,記錄P-ERG P50和N95的幅值與潛伏期;再測(cè)P-VEP,記錄P-VEP 的P100的幅值及潛伏期,所有患者均連續(xù)測(cè)量3 次,取平均值。

3.1.2 視野光敏度

視野平均光敏度(mean light sensitivity,MS)和視野平均缺損(mean defect of visual field,MD)變化觀測(cè)采用上海卡爾蔡司720i 視野機(jī),做中心24°視野檢查,所有患者均連續(xù)測(cè)量3 次,取平均值。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]進(jìn)行療效評(píng)價(jià),療效評(píng)定由專業(yè)人員進(jìn)行。

顯效:臨床癥狀充分緩解且眼部功能基本恢復(fù)。

有效:臨床癥狀有所緩解。

無(wú)效:臨床癥狀依舊存在并基本沒(méi)有緩解。

總有效率＝顯效率＋有效率。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后P-ERG、P-VEP 和OPs 比較

治療前,兩組P-ERG 的P50和N95幅值及潛伏期、P-VEP 的P100幅值及潛伏期和OPs 比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組P-ERG 的P50和N95幅值及潛伏期、P-VEP 的P100幅值及潛伏期和OPs 優(yōu)于治療前(P＜0.05);治療組P-ERG 的P50和N95幅值、P-VEP的P100幅值和OPs 高于對(duì)照組(P＜0.05),P-ERG 的P50和N95潛伏期及P-VEP 的P100潛伏期低于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表1 和表2。

表1 兩組治療前后P-ERG P50和N95的幅值與潛伏期比較(±s)

表1 兩組治療前后P-ERG P50和N95的幅值與潛伏期比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05。

組別 眼數(shù) 時(shí)間 幅值/μV 潛伏期/ms P50 N95 P50 N95治療組 136 治療前治療后1.95±1.47 3.24±3.12 50.42±9.12 91.32±15.74 3.85±2.231) 5.89±3.891)2) 43.88±7.241)2) 78.42±11.711)2)對(duì)照組 134 治療前治療后1.89±1.59 3.35±2.95 51.08±8.98 92.01±16.12 1.59±1.361)2) 3.87±1.531) 49.12±8.131) 88.49±16.621)

表2 兩組治療前后P-VEP 的P100幅值與潛伏期及OPs 總值比較(±s)

表2 兩組治療前后P-VEP 的P100幅值與潛伏期及OPs 總值比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05。

組別 眼數(shù) P100幅值/μV P100潛伏期/ms OPs 總值/μV治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 136 8.22±4.74 13.85±3.821)2) 114.19±9.57 91.45±4.951)2) 102.84±54.41 188.23±44.211)2)對(duì)照組 134 8.13±4.12 8.94±4.541) 115.57±9.12 105.71±9.651) 105.23±56.74 128.54±57.881)

3.4.2 兩組治療前后視野MS 和MD 比較

治療前,兩組視野MS 和MD 比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組視野MS 和MD 優(yōu)于治療前(P＜0.05);治療組視野MS 高于對(duì)照組(P＜0.05),視野MD 低于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后視野MS 和MD 比較(±s) 單位:dB

表3 兩組治療前后視野MS 和MD 比較(±s) 單位:dB

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05。

組別 眼數(shù) MS MD治療前 治療后 治療前 治療后治療組 136 14.96±3.27 17.81±2.741)2) 17.02±3.99 14.02±2.761)2)對(duì)照組 134 14.86±3.65 15.98±2.431) 16.88±4.38 17.21±2.811)

3.4.3 兩組臨床療效比較

治療組總有效率高于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表4。

4 討論

本次試驗(yàn)穴位取太陽(yáng)、合谷、風(fēng)池、光明、睛明、攢竹、魚(yú)腰、足三里、太沖、百會(huì)和四神聰,在控制患者眼壓的基礎(chǔ)治療下,采用針刺治療,治療后治療組視野MS 高于對(duì)照組,視野MD 低于對(duì)照組,提示針刺上述穴位有效改善了青光眼患者整體視野光敏度,降低了患者致盲風(fēng)險(xiǎn),使病情得到緩解。

青光眼俗稱青眼,又被中醫(yī)眼科學(xué)稱為“青風(fēng)內(nèi)障”,是不可逆的嚴(yán)重致盲性眼病。早在唐代王燾的《外臺(tái)秘要》中,就有綠翳青盲的敘述,“眼內(nèi)肝管缺,眼孔不通所致也”。明代傅仁宇在《審視瑤函》中提出“陰虛血少之人,及竭勞心思、憂郁忿恚、用心太過(guò)者,每有此癥”,并指出青風(fēng)內(nèi)障的證候?yàn)椤巴駜?nèi)有氣急昏朦,如青山籠淡煙也,然目視尚見(jiàn),但比平時(shí)光華則昏矇日進(jìn)[9]。”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要通過(guò)患者的眼壓控制來(lái)進(jìn)行青光眼的治療,且眼壓目前是在青光眼的治療中唯一被證實(shí)、可控的危險(xiǎn)因素[10-12]。本研究所選取的穴位總體以平補(bǔ)平瀉手法對(duì)患者的眼周局部經(jīng)絡(luò)改善局部血流;太陽(yáng)屬經(jīng)外奇穴,在各類眼癥的針刺治療中都可被納入取穴;合谷屬陽(yáng)明大腸穴,針刺可推動(dòng)天部層次血運(yùn),可疏風(fēng)散表,在眼癥治療中與太陽(yáng)穴一樣同屬主穴,且患者目赤時(shí)常配選絲竹空與睛明;而光明屬足少陽(yáng)膽經(jīng)之絡(luò)穴,主治目痛、夜盲等眼癥,配以風(fēng)池、睛明等是針刺治療青光眼的常用選穴;通過(guò)本研究穴位選取并針刺,可使患者眼部微循環(huán)改善,使之氣血順暢,濡養(yǎng)眼部;同時(shí)抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡,起到有效減緩或控制病情發(fā)展的作用。

除了患者的視野光敏度改善,本研究結(jié)果還顯示,治療組治療后視覺(jué)電生理指標(biāo)的幅值高于對(duì)照組,潛伏期短于對(duì)照組,且治療組總有效率高于對(duì)照組,該結(jié)果表明,采用針刺的方法可有效提高青光眼患者眼部神經(jīng)敏感性,其視覺(jué)電生理反應(yīng)變得更明顯。P-ERG 是一種電生理反應(yīng),可反映患者視網(wǎng)膜節(jié)細(xì)胞電反應(yīng)總和,在患者患病早期視野檢查未發(fā)生異常也可表現(xiàn)為P-ERG 振幅降低,即視網(wǎng)膜節(jié)細(xì)胞電反應(yīng)總和降低[13-14];臨床表現(xiàn)為視力減退,治療組經(jīng)過(guò)針刺后與對(duì)照組P-ERG 比較,其P-ERG 幅值增加,潛伏期縮短,青光眼患者病情有所改善[15-16]。OPs 反映視網(wǎng)膜內(nèi)層血液循環(huán)的功能狀況[17];青光眼患病可影響患者視網(wǎng)膜內(nèi)層血液循環(huán),其OPs 總值相對(duì)正常人較低[18]。在青光眼患者中,其視神經(jīng)乳頭血液供應(yīng)變化與生理結(jié)構(gòu)及功能損害具有密切聯(lián)系,這表明針刺是通過(guò)刺激經(jīng)絡(luò)改善局部血流從而提升患者的OPs,其研究中患者針刺治療后OPs總值顯著上升,表明針刺可以刺激視網(wǎng)膜內(nèi)層血液循環(huán),改善眼部微循環(huán),抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡,對(duì)青光眼患者療效顯著[19-20];本研究結(jié)果與其研究?jī)?nèi)容類似。同時(shí),視網(wǎng)膜節(jié)細(xì)胞到視中樞的生物電活動(dòng)由P-VEP 反映,是視網(wǎng)膜感光細(xì)胞受到刺激后產(chǎn)生電活動(dòng),最終引起皮層的視覺(jué)中樞電位變化;該過(guò)程的信號(hào)傳導(dǎo)介質(zhì)為神經(jīng)元[21-24]。針刺通過(guò)提高這種信號(hào)傳導(dǎo)的敏感性,提高了青光眼患者視網(wǎng)膜感光細(xì)胞的活性,使其在受到光刺激后能夠產(chǎn)生正常的細(xì)胞信號(hào),使患者視覺(jué)中樞電位變化恢復(fù)正常。

綜上所述,在基礎(chǔ)降眼壓治療的基礎(chǔ)上,針刺治療青光眼主要通過(guò)改善患者眼部血液微循環(huán),增加視網(wǎng)膜神經(jīng)敏感性,從而改善視野,提高生活質(zhì)量,降低致盲風(fēng)險(xiǎn)。