寇曉麗,耿春杰,王賀朋,范麗芳,王根會(huì),鄭樹茂

(1.河北省中醫(yī)藥科學(xué)院附屬醫(yī)院,石家莊 050031;2.邢臺(tái)市第三醫(yī)院,邢臺(tái) 054000;3.河北省中醫(yī)院,石家莊 050000)

白癜風(fēng)是以皮膚、黏膜出現(xiàn)白色斑片和局部毛發(fā)變白為主要臨床特征的自身免疫性皮膚疾病[1],本病主要由皮膚或毛囊內(nèi)黑素細(xì)胞特發(fā)性損害所致,全球范圍內(nèi)臨床發(fā)病率高達(dá)0.5%～2.0%,可發(fā)生于任何年齡,以10～30 歲人群多見[2]。白癜風(fēng)雖不影響患者的生理功能,但該病會(huì)引起容貌外觀的變化,給患者造成嚴(yán)重的心理壓力,甚至產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[3];同時(shí),由于患處色素脫失,長期接受日光照射還可增加皮膚癌等的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[4]。本病是自身免疫性疾病,治療的主要目的在于抑制自身免疫反應(yīng),阻止疾病的進(jìn)展,并刺激患處皮膚復(fù)色[5]。主要治療方法包括藥物外用和內(nèi)服、光療、外科手術(shù)移植等,多數(shù)治療方法療效并不確切,且存在著治療費(fèi)用高、不良反應(yīng)多等不足[6]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為白癜風(fēng)屬“白駁”“斑白”“白癜”等范疇,外感六淫外邪、七情內(nèi)傷、臟腑功能失調(diào)是本病主要病機(jī),患者多肝郁氣滯、氣血不和,治療應(yīng)以滋補(bǔ)肝腎、活血化瘀為主[7]。研究[8]表明,溫?zé)岬幕疳槾碳ぐ遵帮L(fēng)皮損區(qū)域,可有效激發(fā)局部組織中酪氨酸酶的活性,促進(jìn)黑色素的形成和白癜風(fēng)皮損部位的復(fù)色,且火針操作簡便、不良反應(yīng)小,適于臨床普及應(yīng)用。本研究自2020年1月起,應(yīng)用具有補(bǔ)肝益腎、活血化瘀作用中藥活血消白湯口服聯(lián)合火針治療白癜風(fēng),旨在為白癜風(fēng)的有效治療探索更有效方案。本研究觀察在西藥外敷基礎(chǔ)上,活血消白湯聯(lián)合火針治療白癜風(fēng)的臨床療效,并初步探討其治療機(jī)制。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇河北省中醫(yī)藥科學(xué)院附屬醫(yī)院皮膚科2020年1月至2022年1月收治的穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者98 例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合組和對(duì)照組,每組49 例。聯(lián)合組中男26 例,女23 例;年齡19～64 歲,平均(36±10)歲;病程 7 個(gè)月至 16年,平均(4.08±1.34)年;皮損部位位于頭面部11 例,軀干24例,四肢14 例;臨床分型為尋常型30 例,節(jié)段型19 例。對(duì)照組中男24 例,女25 例;年齡19～63 歲,平均(36±10)歲;病程9個(gè)月至15年,平均(4.17±1.29)年;皮損部位位于頭面部13 例,軀干21 例,四肢15 例;臨床分型為尋常型28 例,節(jié)段型21 例。兩組性別、年齡、病程、皮損部位及臨床分型比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合白癜風(fēng)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9],處于穩(wěn)定期;中醫(yī)辨證為腎虛血瘀[10];年齡18～65 歲;3 個(gè)月內(nèi)未曾接受相關(guān)治療;神志清楚,生命體征平穩(wěn);對(duì)本研究知情同意,并簽署協(xié)議書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

其他原因所致的皮膚色素脫失者;合并其他自身免疫性疾病者;心肝腎等重要臟器功能異常者;凝血功能異常者;疤痕體質(zhì)者;過敏體質(zhì)者;拒絕接受中藥或火針治療者;合并影響藥物吸收的消化系統(tǒng)疾病者;妊娠或哺乳期者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

0.1%他克莫司軟膏(江蘇知源藥業(yè)有限公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字20193215)外敷,皮損處薄層均勻涂抹,范圍以覆蓋皮損為宜,每日2 次,療程為12 周。中藥活血消白湯口服,藥物組成為女貞子15 g,何首烏15 g,菟絲子15 g,補(bǔ)骨脂12 g,川芎12 g,當(dāng)歸12 g,丹參12 g,白芍12 g,雞血藤12 g,白芷10 g,赤芍10 g,紅花10 g,炙甘草6 g。上述中藥均由河北省中醫(yī)藥科學(xué)院附屬醫(yī)院中藥房統(tǒng)一煎煮,每劑共煎取藥液300 mL,每日1 劑,早晚各150 mL 溫服,療程12 周。治療期間應(yīng)規(guī)律作息,適當(dāng)運(yùn)動(dòng),心情愉悅,飲食均衡,避免辛辣、刺激之品。

2.2 聯(lián)合組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用火針治療,針具應(yīng)用0.40 mm×25 mm 華佗牌鎢鋼火針,無菌乙醇棉球消毒皮損部位,點(diǎn)燃乙醇燈置于施針附近,將火針置于乙醇燈外焰位置,灼燒至白色,在腕力的作用下,快速將火針刺入皮損區(qū)域,刺入深度以不突破基底部為宜,并快速出針,刺入點(diǎn)位置相互距離為4 mm,由皮損區(qū)外緣向中心部均勻點(diǎn)刺,每個(gè)皮損部位點(diǎn)刺的面積應(yīng)在皮損面積的80%以下,出現(xiàn)皮膚潮紅且不能出血為宜?；疳樦委熃Y(jié)束后再次消毒皮膚,囑患者保持皮膚干燥,皮損部位3 d 內(nèi)不能接觸水。每周治療1 次,共治療12 周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 皮損修復(fù)情況

治療前及治療6 周、12 周后采用點(diǎn)估算法測量兩組皮損面積,取一張透明紙覆蓋于皮損表面,用細(xì)鉛筆勾畫出皮損的輪廓,然后將這張紙放在由面積為0.01 cm2的小方格組成的大網(wǎng)格尺上,計(jì)算出皮損的面積,如皮損周圍部位覆蓋小方格的面積小于1/2 則忽略不計(jì),如大于小方格面積的1/2 則按整個(gè)小方格面積計(jì)算。皮損面積＝(皮損覆蓋的方格數(shù)－色素島覆蓋的方格數(shù))×0.01 cm2。

3.1.2 外周血效應(yīng)性T 細(xì)胞(effector T cell,Teff)和調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞(regulatory T cell,Treg)含量檢測

治療前后采集兩組患者清晨空腹靜脈血,Ficoll密度梯度離心法獲取血液中單個(gè)核細(xì)胞,之后進(jìn)行培養(yǎng)、染色,應(yīng)用流式細(xì)胞術(shù)測定外周血Teff、Treg 含量,儀器應(yīng)用美國BD 公司生產(chǎn)的FACSAria 流式細(xì)胞儀,Teff 主要檢測輔助性T 細(xì)胞17(T helper cell 17,Th17)和輔助性T 細(xì)胞22(T helper cell 22,Th22),而Treg 細(xì)胞主要為CD4+CD25+CD127-細(xì)胞。

3.1.3 外周血Teff、Treg 細(xì)胞因子及CXC 趨化因子配體(CXC chemokine ligand,CXCL)含量檢測

治療前后采集兩組清晨空腹靜脈血,置于無菌試管內(nèi)(不抗凝),以3 000 r/min 轉(zhuǎn)速離心10 min,室溫下靜置30 min,收集血清-80 ℃低溫保存,集中待測。應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測血清白細(xì)胞介素-17(interleukin-17,IL-17)、 白細(xì)胞介素-22(interleukin-22,IL-22)、 白細(xì)胞介素-10(interleukin-10,IL-10)、 轉(zhuǎn)化生長因子-β(transforming growth factor-β,TGF-β)、CXCL10、CXCL16 水平,儀器應(yīng)用Molecular Devices 酶標(biāo)儀,試劑盒購自武漢賽培生物科技有限公司,操作過程嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

痊愈:皮損完全恢復(fù)正常皮膚顏色。

顯效:皮損范圍明顯減小,皮膚顏色恢復(fù)面積≥50%。

有效:皮損范圍較治療前減小,皮膚顏色恢復(fù)面積≥10%且＜50%。

無效:皮損范圍無變化或增大,皮膚顏色恢復(fù)面積＜10%。

總有效率＝[(痊愈＋顯效＋有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn),重復(fù)測量資料比較采用重復(fù)測量方差分析;計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后皮損面積比較

治療前,兩組皮損面積比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后6 周、12 周后,兩組皮損面積均減小(P＜0.01),聯(lián)合組小于對(duì)照組(P＜0.01)。詳見表1。

表1 兩組治療前后皮損面積比較(±s) 單位:cm2

表1 兩組治療前后皮損面積比較(±s) 單位:cm2

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對(duì)照組比較2)P＜0.01。

組別 例數(shù) 治療前 治療6 周后 治療后對(duì)照組 49 21.06±6.85 15.43±4.66 11.08±3.42聯(lián)合組 49 21.73±6.44 12.15±4.521)2) 7.36±2.451)2)

3.4.2 兩組治療前后外周血Th17、Th22 和Treg 含量比較

治療前,兩組外周血Th17、Th22和Treg含量比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組外周血Th17 和Th22 含量降低,Treg 含量升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);聯(lián)合組外周血Th17 和Th22 含量低于對(duì)照組,Treg 含量高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。詳見表2。

表2 兩組治療前后外周血Th17、Th22 和Treg 含量比較(±s)

表2 兩組治療前后外周血Th17、Th22 和Treg 含量比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對(duì)照組比較2)P＜0.01。

組別 例數(shù) 時(shí)間 Th17(%)Th22(%)Treg(%)對(duì)照組 49 治療前 1.42±0.31 1.89±0.45 4.24±0.71治療后 1.28±0.301) 1.68±0.401) 4.81±0.671)聯(lián)合組 49 治療前 1.45±0.34 1.92±0.42 4.19±0.69治療后 1.13±0.271)2) 1.47±0.381)2) 5.12±0.751)2)

3.4.3 兩組治療前后血清IL-17、IL-22、IL-10 和TGF-β水平比較

治療前兩組血清IL-17、IL-22、IL-10 和TGF-β水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組血清IL-17 和IL-22 水平降低,血清IL-10 和TGF-β水平升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);聯(lián)合組血清IL-17 和IL-22 水平低于對(duì)照組,血清IL-10 和TGF-β水平高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。詳見表3。

表3 兩組治療前后血清IL-17、IL-22、IL-10 和TGF-β水平比較(±s) 單位:pg·mL-1

表3 兩組治療前后血清IL-17、IL-22、IL-10 和TGF-β水平比較(±s) 單位:pg·mL-1

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對(duì)照組比較2)P＜0.01。

組別 例數(shù) 時(shí)間 IL-17 IL-22 IL-10 TGF-β對(duì)照組 49 治療前 10.89±2.12 105.28±9.67 48.73±6.44 146.50±16.21治療后 9.34±2.051) 95.26±9.311) 50.26±6.181) 184.30±17.271)聯(lián)合組 49 治療前 11.15±2.31 109.45±10.13 47.89±6.30 143.87±15.76治療后 8.18±1.991)2) 85.67±9.441)2) 53.15±6.651)2) 203.41±18.591)2)

3.4.4 兩組治療前后血清CXCL10和CXCL16水平比較

治療前,兩組血清CXCL10 和CXCL16 水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組血清CXCL10和CXCL16 水平均降低,且聯(lián)合組血清CXCL10 和CXCL16 水平低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。詳見表4。

表4 兩組治療前后血清CXCL10、CXCL16 水平比較(±s) 單位:ng·mL-1

表4 兩組治療前后血清CXCL10、CXCL16 水平比較(±s) 單位:ng·mL-1

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對(duì)照組比較2)P＜0.01。

組別 例數(shù) 時(shí)間 對(duì)照組 49 治療前 治療后 聯(lián)合組 49 治療前 治療后 CXCL10 CXCL161.22±0.26 2.82±0.37 1.07±0.211) 2.51±0.351)1.24±0.28 2.85±0.34 0.95±0.201)2) 2.24±0.291)2)

3.4.5 兩組臨床療效比較

聯(lián)合組總有效率為95.9%,高于對(duì)照組的81.6%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組臨床療效比較 單位:例

4 討論

白癜風(fēng)是臨床常見的診斷容易、治愈困難的皮膚科疑難疾病,臨床發(fā)病不受年齡、性別的限制,臨床表現(xiàn)為泛發(fā)性或局限性色素脫失,其中發(fā)生于頭面部的白癜風(fēng)可影響容貌外觀,對(duì)患者產(chǎn)生巨大的心理壓力[11]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[12]認(rèn)為白癜風(fēng)的發(fā)生與自身免疫、氧化應(yīng)激、精神因素、黑色素細(xì)胞自毀、環(huán)境等多種因素發(fā)生有關(guān),臨床治療效果多不理想。

中醫(yī)學(xué)對(duì)白癜風(fēng)的認(rèn)識(shí)和治療由來已久,隋代《諸病源候論·白癜》中已對(duì)白癜風(fēng)的癥狀和病機(jī)做出較為詳細(xì)的描述:“白癜者,面及頸項(xiàng)身體皮肉變白,與肉色不同……風(fēng)邪搏于皮膚,血?dú)獠缓退?。”[13]隨著中醫(yī)學(xué)對(duì)白癜風(fēng)認(rèn)識(shí)的不斷深入,后世的醫(yī)學(xué)家逐漸認(rèn)識(shí)到白癜風(fēng)的發(fā)生除了與風(fēng)邪侵犯肌膚有關(guān)外,還與肝腎不足、情志內(nèi)傷、氣滯血瘀、寒邪痹阻等有關(guān),患者外感六淫外邪,七情內(nèi)傷,致肝氣不舒,腎氣受損,精少血虧,同時(shí)氣血不暢,氣滯血瘀,皮毛腠理濡養(yǎng)不足,白癜乃生,治以補(bǔ)益肝腎、活血化瘀為主。活血消白湯由女貞子、何首烏、菟絲子、當(dāng)歸、川芎等13 味中藥組成,其中女貞子、何首烏、菟絲子可補(bǔ)肝益腎,補(bǔ)血填精,明目烏發(fā);白芍可祛風(fēng)除濕,養(yǎng)血通經(jīng),補(bǔ)益肝之陰血;補(bǔ)骨脂可溫腎助陽;川芎、當(dāng)歸可補(bǔ)血活血行氣;雞血藤可補(bǔ)血行血,舒筋活絡(luò);丹參、紅花、赤芍可活血化瘀;白芷可祛風(fēng)除濕;炙甘草益氣和中,調(diào)和諸藥。全方配伍共奏補(bǔ)肝益腎、活血祛瘀之功?；疳樖侵嗅t(yī)學(xué)針刺治療方法之一,同時(shí)具有針刺刺激和灸的溫?zé)岽碳ぷ饔?具有除濕散寒、祛風(fēng)止癢、疏經(jīng)通絡(luò)、益氣壯陽功效,在白癜風(fēng)等多種皮膚疑難雜癥中應(yīng)用廣泛[14-15]。本研究以火針刺激皮損區(qū)域,針刺刺激有利于調(diào)暢氣機(jī),疏經(jīng)通絡(luò),行氣化瘀,針尖部溫?zé)岬拇碳ぷ饔每纱龠M(jìn)皮損區(qū)域活血行氣,化瘀通滯,使病變區(qū)域氣血運(yùn)行通暢,使肌膚腠理得以濡養(yǎng),白癜自愈。火針療法通過針尖將針的溫?zé)嵝?yīng)傳導(dǎo)至身體內(nèi)部,身體在火熱效應(yīng)下可激發(fā)經(jīng)氣,振奮陽氣,從而溫煦血脈,促進(jìn)氣血運(yùn)行。本研究發(fā)現(xiàn)治療6 周、8 周后聯(lián)合組皮損面積均小于對(duì)照組,治療總有效率高于對(duì)照組,表明在西藥外敷的基礎(chǔ)上,火針聯(lián)合活血消白湯的活血行氣、化瘀通滯作用,共同促進(jìn)了皮損部位白斑復(fù)色,提高了臨床療效。

白癜風(fēng)為自身免疫性疾病,存在于機(jī)體內(nèi)部的免疫細(xì)胞參與了黑色素細(xì)胞分裂和凋亡過程,在白癜風(fēng)的發(fā)生中發(fā)揮了重要作用[16]。Teff、Treg 細(xì)胞為初始的CD4+細(xì)胞分化而來,這兩種細(xì)胞相互制約,使機(jī)體免疫系統(tǒng)處于動(dòng)態(tài)平衡之中[17]。Teff/Treg 細(xì)胞失衡是包括白癜風(fēng)在內(nèi)多種自身免疫性疾病發(fā)生的重要因素。Th17 和Th22 是兩種重要的Teff 細(xì)胞,分別通過分泌IL-17 和IL-22 破壞機(jī)體Teff/Treg 免疫平衡,誘導(dǎo)自身免疫,介導(dǎo)機(jī)體炎癥反應(yīng),誘導(dǎo)黑色素細(xì)胞凋亡,促進(jìn)白癜風(fēng)的發(fā)病。Treg 細(xì)胞主要分泌IL-10、TGF-β等細(xì)胞因子,具有免疫應(yīng)答抑制作用,這類細(xì)胞數(shù)量或功能降低也是Teff/Treg 免疫失衡和白癜風(fēng)發(fā)生的重要因素[18]。趨化因子是調(diào)節(jié)炎癥細(xì)胞發(fā)生定向遷移的細(xì)胞因子,也是觸發(fā)炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié),抑制趨化因子合成、分泌目前已成為白癜風(fēng)治療的靶點(diǎn)之一[19-20],白癜風(fēng)患者局部皮損部位發(fā)生炎性浸潤,會(huì)增加CXCL10 和CXCL16 分泌,促進(jìn)炎癥介質(zhì)大量釋放,增強(qiáng)皮損部位炎癥反應(yīng)[21]。本研究發(fā)現(xiàn)治療后聯(lián)合組外周血Th17、Th22 含量及血清IL-17 和IL-22 水平低于對(duì)照組,Treg 含量及血清IL-10 和TGF-β水平高于對(duì)照組,血清CXCL10 和CXCL16 水平也低于對(duì)照組,表明火針聯(lián)合活血消白湯治療可降低患者Teff 亞群水平,上調(diào)Treg 亞群水平,恢復(fù)機(jī)體Teff/Treg 免疫平衡,并可下調(diào)血清CXCL10和CXCL16表達(dá),促進(jìn)白癜風(fēng)皮損的改善。這可能是火針聯(lián)合活血消白湯治療白癜風(fēng)的重要機(jī)制。

綜上所述,在西藥外敷的基礎(chǔ)上,火針聯(lián)合中藥活血消白湯可減小皮損面積,恢復(fù)機(jī)體Teff/Treg 免疫平衡,下調(diào)血清CXCL10 和CXCL16 表達(dá),治療白癜風(fēng)效果顯著。但具體作用機(jī)制和靶點(diǎn)尚有待于進(jìn)一步探討。