陳琳,王紹華,邱模炎,欒潔,閆二萍,劉鵬,王怡菲,熊莉莉,宋雨衡

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院,北京 100102;2.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029)

我國(guó)成人慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)患者約占總?cè)丝诘?0.8%[1],這其中每年約有1%患者逐漸發(fā)展至尿毒癥。在未來10年內(nèi),中國(guó)維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者預(yù)計(jì)將超過100 萬。隨著透析人數(shù)的逐年增加,透析并發(fā)癥的問題也日趨凸顯。其中,MHD 患者營(yíng)養(yǎng)不良的患病率為30.0%～66.7%[2]。營(yíng)養(yǎng)不良引起心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)的增加,是引起住院率、死亡率提高的危險(xiǎn)因素[3]。因此,改善營(yíng)養(yǎng)不良,對(duì)于延緩疾病進(jìn)展、改善患者預(yù)后非常重要。目前臨床常通過優(yōu)化飲食攝入、補(bǔ)充酮酸、提高透析充分性等治療營(yíng)養(yǎng)不良[4],其療效受價(jià)格等因素而受限。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,根據(jù)MHD 患者營(yíng)養(yǎng)不良的主要臨床癥狀,可將其歸屬于“虛勞”“痿證”等范疇,醫(yī)家多從健脾胃入手,通過調(diào)節(jié)和恢復(fù)脾胃功能治療營(yíng)養(yǎng)不良,其中,穴位貼敷法在調(diào)理脾胃、改善營(yíng)養(yǎng)狀況方面有著良好效果。因此,本研究采用前瞻性平行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì),客觀評(píng)價(jià)穴位貼敷法干預(yù)MHD 患者營(yíng)養(yǎng)不良的臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究共納入營(yíng)養(yǎng)不良的血透患者68 例,采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)軟件隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組。觀察過程中對(duì)照組脫落4 例,試驗(yàn)組脫落4 例,最終每組納入30 例。對(duì)照組中男19 例,女11 例;平均年齡(67±11)歲;透析齡(92.97±83.41)個(gè)月。試驗(yàn)組中男21 例,女9 例;平均年齡(63±12)歲,透析齡(97.00±100.53)個(gè)月。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究已通過中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(審批號(hào)WJEC-KT-2021-031-P001)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 營(yíng)養(yǎng)不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(subjective global assessment,SGA)進(jìn)行整體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估,參照McCann's 標(biāo)準(zhǔn)[5]制定營(yíng)養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)。SGA 評(píng)分1～2 分為重度營(yíng)養(yǎng)不良,3～5 分為輕中度營(yíng)養(yǎng)不良,6～7 分為正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]中的MHD 脾虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥為倦怠乏力,氣短懶言,食少納呆,腰膝酸軟。次癥為脘腹脹滿,大便不實(shí),口淡不渴,舌質(zhì)淡有齒痕,脈沉細(xì)。具備主癥2 項(xiàng),或主癥1項(xiàng)加次癥2 項(xiàng),即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者;SGA 評(píng)分≤5 分者;在血液凈化中心規(guī)律透析(每周3 次)≥3 個(gè)月者;依從性良好者;自愿簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

合并有嚴(yán)重疾病者;易過敏或取穴處皮膚有感染灶者。

1.5 剔除、中止和脫落標(biāo)準(zhǔn)

不能堅(jiān)持治療方案者;出現(xiàn)嚴(yán)重合并疾病者;各種原因?qū)е虏荒芤?guī)律透析者;不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤納入者;納入后未治療者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

每周3 次規(guī)律透析治療,保證透析充分性。常規(guī)進(jìn)行西醫(yī)血液透析相關(guān)藥物治療,包括促紅素、鐵劑治療腎性貧血,磷結(jié)合劑、擬鈣劑、活性維生素D 及其類似物治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等。根據(jù)《中國(guó)慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)治療臨床實(shí)踐指南(2021 版)》[7]進(jìn)行飲食監(jiān)測(cè)、指導(dǎo),保證蛋白質(zhì)攝入量為每日1.2 g/kg,熱量攝入為30～35 kcal/kg。

2.2 試驗(yàn)組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上,加用穴位貼敷治療。采用六君子湯顆粒劑(四川新綠色藥業(yè)科技發(fā)展有限公司),加入黃酒調(diào)成干稠膏狀,制成直徑1 cm,高度0.5 cm 的藥餅,放于5 cm×5 cm 的醫(yī)用膠布中心,制成貼敷膏。75%乙醇消毒皮膚,貼于神闕、足三里和三陰交穴處,每次貼敷6～8 h。若出現(xiàn)皮膚過敏,及時(shí)對(duì)癥處理。

兩組均4 周為1 個(gè)療程,共治療3 個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估指標(biāo)

采用SGA 量表進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估。1～2 分為嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良,3～5 分為中等至輕微營(yíng)養(yǎng)不良;6～7 分為正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

3.1.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

檢測(cè)血清白蛋白(albumin,ALB)、前白蛋白(prealbumin,PA)和膽固醇(cholesterol,CHO)水平。

3.1.3 人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)

身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、肱三頭肌皮褶厚度(triceps skin fold thickness,TSF)、上臂圍(mid-upper arm circumference,MAC)和上臂肌圍(arm muscle circumference,AMC)。

3.1.4 中醫(yī)證候積分

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]的癥狀分級(jí)量化表進(jìn)行評(píng)分。主癥中無、輕、中、重分別計(jì)為0 分、3 分、6 分、9 分,次癥中無、輕、中、重分別計(jì)為0 分、2 分、4 分、6 分。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

3.2.1 營(yíng)養(yǎng)不良療效標(biāo)準(zhǔn)

參考CAGLAR K 等[8]制定的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

治愈:SGA 得分≥6 分。

顯效:SGA 得分改善≥2 分。

有效:SGA 得分改善≥1 分。

無效:SGA 得分不變或降低。

總有效率＝治愈率＋顯效率＋有效率。

3.2.2 中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]制定。

顯效:癥狀積分降低≥70%。

有效:癥狀積分降低≥30%且＜70%。

無效:癥狀積分降低＜30%。

總有效率＝顯效率＋有效率。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布者比較采用非參數(shù)檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比描述,比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后SGA 評(píng)分比較

兩組治療后SGA 評(píng)分較治療前均提高,且試驗(yàn)組顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后SGA 評(píng)分比較(±s) 單位:分

表1 兩組治療前后SGA 評(píng)分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P ＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后對(duì)照組 30 3.99±0.58 5.14±0.701)試驗(yàn)組 30 4.09±0.62 5.65±0.401)2)

3.4.2 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

兩組治療后血清ALB 和PA 水平比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組治療后血清CHO 水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(±s) 單位:g·L-1

表2 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(±s) 單位:g·L-1

注:與對(duì)照組比較1)P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 ALB PA CHO對(duì)照組 30 治療前 37.70±4.05 0.26±0.08 3.59±0.98治療后 37.25±4.23 0.26±0.08 3.77±1.08試驗(yàn)組 30 治療前 38.94±3.34 0.29±0.07 3.55±0.87治療后 39.38±2.941) 0.44±0.791) 3.72±1.07

3.4.3 兩組治療前后人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)比較

試驗(yàn)組治療后BMI、TSF、MAC 和AMC 較治療前升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);對(duì)照組治療后MAC和 AMC 較治療前均顯著升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組治療后BMI、TSF、MAC 和AMC 比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組治療前后人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 BMI/(kg·m-2)MAC/cm 對(duì)照組 30 治療前 23.43±4.05 24.83±4.34 治療后 23.59±4.07 25.25±4.381) 試驗(yàn)組 30 治療前 22.12±3.91 25.18±3.35 治療后 22.28±4.031) 25.85±3.301) TSF/cm AMC/cm1.51±0.60 20.10±3.36 1.52±0.60 20.47±3.331)1.59±0.58 20.19±2.71 1.70±0.601) 20.53±2.661)

3.4.4 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較

兩組治療后中醫(yī)證候積分較治療前均顯著降低,且試驗(yàn)組顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較(±s) 單位:分

表4 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P ＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后對(duì)照組 30 32.80±13.38 22.20±9.461)試驗(yàn)組 30 29.33±13.11 16.70±6.991)2)

3.4.5 兩組營(yíng)養(yǎng)不良療效比較

試驗(yàn)組SGA 評(píng)分總有效率為83.3%,顯著高于對(duì)照組的53.3%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組營(yíng)養(yǎng)不良療效比較 單位:例

3.4.6 兩組中醫(yī)證候療效比較

試驗(yàn)組中醫(yī)證候總有效率為80.0%,顯著高于對(duì)照組的46.7%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表6。

表6 兩組中醫(yī)證候療效比較 單位:例

4 討論

營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致MHD 患者出現(xiàn)貧血、免疫力下降或喪失、反復(fù)感染等,給患者的治療和家庭帶來了巨大的負(fù)擔(dān),因此,及早地評(píng)估、改善營(yíng)養(yǎng)不良刻不容緩。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,MHD 患者脾胃虛弱,運(yùn)化失職,肌肉筋骨失于濡養(yǎng)而發(fā)為營(yíng)養(yǎng)不良[9]。脾主運(yùn)化,脾氣健旺,運(yùn)化有力,水谷精微能夠濡養(yǎng)五臟六腑,氣血充足,則肌腠壯實(shí)、豐滿有力。若脾胃運(yùn)化失司,中焦受納化源無力,精微不能充養(yǎng)周身,則會(huì)出現(xiàn)氣血虧虛、精神萎靡、肉痿骨枯、易感染等營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)。且尿毒癥多虛實(shí)夾雜,如果一味服用滋補(bǔ)藥物,機(jī)體受補(bǔ)過盛,反內(nèi)生濕熱。因此,中醫(yī)常通過調(diào)理脾胃,恢復(fù)脾胃健運(yùn)以改善氣血虧虛、肌肉萎縮等癥狀[10]。

由于MHD 患者需進(jìn)行容量控制,長(zhǎng)期使用湯藥治療受限。穴位貼敷療法以中醫(yī)學(xué)整體觀念和經(jīng)絡(luò)辨證學(xué)說為理論指導(dǎo),是中醫(yī)特色外治療法之一。正如清代吳師機(jī)在《理瀹駢文》中所說“外治之理,即內(nèi)治之理,外治之藥,亦即內(nèi)治之藥,所異者法耳”,此法發(fā)揮經(jīng)絡(luò)、腧穴、中藥與貼敷的疊加作用,安全性高,水分?jǐn)z入少,且無創(chuàng)無痛,故較內(nèi)服湯藥及針刺療法有一些優(yōu)勢(shì)[11]。

因此本研究藥選六君子方,穴選足三里、三陰交和神闕進(jìn)行貼敷治療。六君子湯中以具有補(bǔ)氣健脾之效的黨參為君,以健脾之外亦可燥濕的白術(shù)為臣藥,二藥合用,補(bǔ)脾效力增強(qiáng);半夏、陳皮、茯苓三藥為佐,起到理氣、燥濕之效;甘草健脾和中,且調(diào)和諸藥。研究顯示,六君子湯可通過影響胃腸激素水平改善脾虛引起的胃腸動(dòng)力紊亂[12],降低機(jī)體炎癥反應(yīng)[13],達(dá)到促進(jìn)機(jī)體消化吸收的效果。陳皮除理氣之外,其揮發(fā)油能促進(jìn)藥物從皮膚到皮下毛細(xì)血管的滲透,增強(qiáng)機(jī)體對(duì)藥物的吸收[14]。足三里屬足陽明胃經(jīng)之合穴、下合穴,具有健脾胃、益氣血的功效,為全身強(qiáng)壯補(bǔ)虛之要穴。且足三里穴區(qū)血管、淋巴、神經(jīng)分布十分豐富,刺激足三里有助于促進(jìn)機(jī)體的修復(fù)功能[15]。三陰交屬足太陰脾經(jīng),是足三陰經(jīng)之交會(huì)穴,功能健脾益胃、調(diào)節(jié)五臟、疏調(diào)氣血。兩穴伍用為治療脾胃虛弱、虛損諸疾之主穴。神闕位于臍中,為“先天之本源”,臍通百脈,內(nèi)聯(lián)五臟六腑,可起調(diào)節(jié)全身的作用[16]。且臍處皮膚較敏感,有利于有效成分的滲透吸收。三穴合用,可以起到健脾益氣,顧護(hù)先天之效。吳葉艷等[17]發(fā)現(xiàn)艾灸聯(lián)合穴位貼敷可以有效改善MHD 患者腹脹、厭食、惡心嘔吐等消化道癥狀,提高患者生存質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn),與對(duì)照組相比,試驗(yàn)組治療后SGA及SGA總有效率均高于對(duì)照組,說明在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,穴位貼敷法治療MHD患者營(yíng)養(yǎng)不良療效顯著;相比對(duì)照組,治療后試驗(yàn)組ALB、PA 高于對(duì)照組,ALB 是最常見的營(yíng)養(yǎng)不良指標(biāo),對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良預(yù)測(cè)具有相對(duì)較高的敏感性和特異性[18],PA 較高的MHD 患者中,TSF、ALB、干體質(zhì)量、蛋白質(zhì)攝入量均較高。3 個(gè)月內(nèi)PA 增加＞30 mg/L 可以獨(dú)立預(yù)測(cè)患者2年死亡率降低54%[19],提示穴位貼敷法可以改善患者的生化指標(biāo)與營(yíng)養(yǎng)狀況。人體測(cè)量不需要血液采樣,操作簡(jiǎn)易,是常規(guī)臨床環(huán)境中MHD 患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的第一線[20]。BMI 是MHD 患者死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,較高的BMI 與更高的生存率相關(guān)[21]。TSF 表示身體脂肪量,MAC 代表肌肉蛋白質(zhì)儲(chǔ)存的水平,AMC代表皮下脂肪和肌肉的厚度。本研究中試驗(yàn)組治療后的BMI、MAC、AMC、TSF 與治療前相比均有所改善,說明穴位貼敷法可以改善MHD 患者人體營(yíng)養(yǎng)成分。治療后試驗(yàn)組中醫(yī)證候積分有效率高于對(duì)照組,說明在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,穴位貼敷法可以改善倦怠乏力、食少納呆等部分中醫(yī)癥狀。

綜上所述,在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,穴位貼敷療法可以通過調(diào)理脾胃功能改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),且具有簡(jiǎn)便廉驗(yàn)的特點(diǎn)。然而穴位貼敷治療營(yíng)養(yǎng)不良的具體作用機(jī)制尚未完全清楚,后期應(yīng)深入研究,以期為該療法在臨床中的應(yīng)用提供充分證據(jù)。