李漢,魯明霞 ,胡照

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué),杭州 311403;2.浙江省金華市人民醫(yī)院,金華 321000;3.浙江省金華市中醫(yī)醫(yī)院,金華 321000)

睡眠時(shí)間占人生約三分之一的時(shí)間,所以睡眠質(zhì)量的好壞直接影響著生活質(zhì)量。近年來(lái),對(duì)睡眠疾病的關(guān)注程度日益增高,睡眠相關(guān)疾病的就診率也日漸增多。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS)是主要的睡眠相關(guān)疾病之一,持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure,CPAP)治療是其主要治療手段,但是許多患者因無(wú)法適應(yīng)、面罩過(guò)敏、經(jīng)濟(jì)原因等,對(duì)CPAP 治療依從性差,或拒絕接受治療,或接受治療一段時(shí)間后自行停止治療。體育鍛煉、中藥和針灸治療對(duì)于改善睡眠呼吸情況均有一定的療效,每日運(yùn)動(dòng)時(shí)間不足是目前普遍存在的問(wèn)題之一,中藥口感欠佳且難以長(zhǎng)期堅(jiān)持服用,而針灸并不為每個(gè)人所接受。因此,本研究旨在尋找一個(gè)既能有效改善睡眠呼吸暫停程度,又能提高依從性的治療方式。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年6月至2022年2月于金華市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科及金華市中醫(yī)醫(yī)院神志病科和睡眠中心就診的OSAHS患者80例。以隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)分組,分為治療組與對(duì)照組,每組40例。兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性,詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

以《睡眠障礙國(guó)際分類》[1]中OSAHS 診斷標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)?；颊咧髟V困倦、非恢復(fù)性睡眠、乏力或失眠,因憋氣、喘息或氣哽從睡眠中醒來(lái),同寢者或其他目擊者報(bào)告患者在睡眠期間存在習(xí)慣性打鼾、呼吸中斷或二者皆有;已確診高血壓、心境障礙、認(rèn)知功能障礙、冠脈疾病、卒中、充血性心力衰竭、心房纖顫或2 型糖尿病;多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)顯示每小時(shí)睡眠期間或睡眠中心外監(jiān)測(cè)證實(shí)每小時(shí)監(jiān)測(cè)期間發(fā)生阻塞性為主的呼吸事件≥5。或多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)顯示每小時(shí)睡眠期間或睡眠中心外監(jiān)測(cè)證實(shí)每小時(shí)監(jiān)測(cè)期間發(fā)生阻塞性為主的呼吸事件≥15 次。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡20～70歲;簽署知情同意書(shū)接受本研究的治療方法,服從研究者安排;拒絕接受CPAP治療,或接受CPAP治療后因各種原因不能堅(jiān)持且治療中斷1 個(gè)月以上。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

妊娠或哺乳期者;患有精神病或精神障礙者;合并心、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者;治療部位皮膚不完整或是過(guò)敏體質(zhì),如對(duì)貼敷中藥、膠布過(guò)敏者;吸毒或其他濫用精神性藥物及長(zhǎng)期酗酒者;鼻腔嚴(yán)重阻塞者及扁桃體腫大≥Ⅱ度者;既往行局部手術(shù)治療者;正在參加其他藥物臨床試驗(yàn)者;其他疾病引起者。

2 治療方法

2.1 常規(guī)治療

危險(xiǎn)因素控制,應(yīng)控制體質(zhì)量,包括飲食控制、加強(qiáng)鍛煉。戒酒、戒煙、慎用鎮(zhèn)靜催眠藥物及其他可引起或加重OSAHS 的藥物。病因治療,糾正引起OSAHS或使之加重的基礎(chǔ)疾病,如應(yīng)用甲狀腺素治療甲狀腺功能減退等。體位治療,側(cè)臥位睡眠,應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行體位睡眠教育和培訓(xùn)。

2.2 治療組

采用穴位貼敷治療。將半夏、甘草、白術(shù)、石菖蒲、黨參、川芎、郁金、桔梗研粉混合,取5 g 相應(yīng)粉劑,用麻油、姜汁調(diào)和制成一元硬幣大小藥餅,置于冰箱內(nèi)。患者每次取藥時(shí)予足夠1 個(gè)療程使用的藥餅,每日睡前貼敷于廉泉及雙側(cè)照海。貼敷時(shí),囑患者坐位或仰臥位,用清水或乙醇棉簽清潔穴位后,將藥餅貼敷于穴位,以專用敷貼膠布固定,或以醫(yī)用紗布覆蓋,用醫(yī)用膠帶固定,醒后取下,每日更換。7 d 為1 個(gè)療程,共治療4 個(gè)療程。

2.3 對(duì)照組

使用蕎麥粉替代藥粉,以色素進(jìn)行著色。治療方法、時(shí)間及療程同對(duì)照組。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea-hypopnea index,AHI)和最低氧飽和度(arterial oxygen saturation,SaO2)

參照《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版)》[2],監(jiān)測(cè)患者治療前后AHI 和最低SaO2。

3.1.2 覺(jué)醒指數(shù)(arousal index,ArI)

ArI 即睡眠中每小時(shí)覺(jué)醒的次數(shù),ArI＝總覺(jué)醒次數(shù)/總睡眠小時(shí)數(shù)。根據(jù)《睡眠醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)》[3],ArI≤6 次/h,睡眠結(jié)構(gòu)正常;ArI＞6 次/h,睡眠結(jié)構(gòu)完整性破壞,出現(xiàn)睡眠片段化,指數(shù)越高,睡眠片段化越嚴(yán)重;ArI＞20 次/h,睡眠結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞,出現(xiàn)嚴(yán)重睡眠片段化。

3.1.3 Epworth 嗜睡量表(Epworth sleepiness scale,ESS)

ESS 由患者本人對(duì)靜坐、平臥、看電視、坐車等8種狀態(tài)下的嗜睡嚴(yán)重程度進(jìn)行衡量,每項(xiàng)分為4 個(gè)等級(jí),從0 分至3 分,分別對(duì)應(yīng)無(wú)、輕度、中度、重度,總分24 分。0～9 分為正常,10 分以上存在嗜睡,分?jǐn)?shù)越高,嗜睡程度越重。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)制定的療效標(biāo)準(zhǔn)[4]。

治愈:AHI＜5 次/h,且最低SaO2＞90%。

顯效:AHI≥5 次/h 且＜20 次/h,且AHI 值下降≥50%。

有效:AHI 值下降≥25%且＜50%。

無(wú)效:AHI 值下降不足25%。

總有效率＝[(治愈＋顯效＋有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

釆用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較釆用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后AHI 比較

治療前,兩組AHI 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組AHI 均降低,且治療組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后AHI 比較(±s) 單位:次·h-1

表2 兩組治療前后AHI 比較(±s) 單位:次·h-1

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對(duì)照組比較2)P＜0.01。

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 40 20.46±9.15 13.54±7.061)2)對(duì)照組 40 22.57±9.44 18.67±9.221)

3.4.2 兩組治療前后最低SaO2比較

治療前,兩組最低SaO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組最低SaO2均升高,且治療組高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后最低SaO2比較(±s)

表3 兩組治療前后最低SaO2比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對(duì)照組比較2)P＜0.01。

組別 例數(shù) 治療前(%)治療后(%)治療組 40 69.48±5.70 79.20±6.011)2)對(duì)照組 40 68.33±4.77 71.00±4.931)

3.4.3 兩組治療前后ArI 比較

治療前,兩組ArI 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組ArI 均降低(P＜0.01),且治療組低于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后ArI 比較(±s) 單位:次·h-1

表4 兩組治療前后ArI 比較(±s) 單位:次·h-1

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對(duì)照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 40 31.78±10.61 24.50±9.261)2)對(duì)照組 40 32.84±9.66 29.50±9.251)

3.4.4 兩組治療前后ESS 評(píng)分比較

治療前,兩組ESS 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組ESS 評(píng)分均降低(P＜0.01),組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5 兩組治療前后ESS 評(píng)分比較(±s) 單位:分

表5 兩組治療前后ESS 評(píng)分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.01。

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 40 13.60±4.89 8.90±3.201)對(duì)照組 40 13.35±4.49 9.90±3.101)

3.4.5 兩組臨床療效比較

治療組總有效率為67.5%,對(duì)照組總有效率37.5%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。詳見(jiàn)表6。

表6 兩組臨床療效比較 單位:例

4 討論

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是最常見(jiàn)的睡眠相關(guān)疾病之一,因睡眠過(guò)程中氣道狹窄,導(dǎo)致反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停、低通氣等呼吸事件,造成睡眠片段化、夜間低氧血癥。因此,減少睡眠呼吸事件,改善夜間低氧血癥,恢復(fù)睡眠完整性是其主要治療目標(biāo)。

CPAP 是其首選治療方案[2],佩戴時(shí)療效明確,但摘機(jī)后療效不能維持,而且在使用過(guò)程中,會(huì)出現(xiàn)多種不適現(xiàn)象,如憋氣、醒后胃脹、面罩過(guò)敏等,導(dǎo)致患者自行中止治療。即使患者對(duì)使用CPAP 治療能夠適應(yīng),若無(wú)外界干預(yù),患者依從性也會(huì)下降[5-7],影響后續(xù)療效。

局部手術(shù)治療也是OSAHS 的治療手段,雖然術(shù)后疼痛是主要癥狀,且癥狀一般不超過(guò)2 周,但存在一定的風(fēng)險(xiǎn),如造成味覺(jué)改變、舌功能障礙及語(yǔ)音障礙[8],因此,若非手術(shù)指征明確,一般不作為首選治療方案。

肥胖和超重人群進(jìn)行體育鍛煉有助于減輕體質(zhì)量,改善呼吸暫停的現(xiàn)象,是OSAHS治療的重要組成部分[9],各領(lǐng)域?qū)＜襕10-12]從各個(gè)方面進(jìn)行研究,總結(jié)出了科學(xué)、有效的運(yùn)動(dòng)模型,本研究顯示,對(duì)照組不使用藥物的情況下,以飲食控制、體育鍛煉等控制體質(zhì)量為主的常規(guī)治療,患者相關(guān)指標(biāo)與癥狀就能有所改善,也從一定程度上證實(shí)了控制體質(zhì)量對(duì)OSAHS 患者的重要性,但從近些年來(lái)的超重和肥胖的數(shù)據(jù)推斷,人們并沒(méi)有養(yǎng)成良好的體育鍛煉習(xí)慣[13]。

OSAHS在中醫(yī)學(xué)上屬于“鼾眠”“鼾癥”范疇。多項(xiàng)研究[14-16]表明OSAHS多與痰濕、血瘀及肺脾氣虛相關(guān)。中藥治療OSAHS以健脾祛濕、行氣活血、健脾補(bǔ)肺的方藥為主[17],療效肯定[18]。針灸也是治療OSAHS重要手段之一,其療效確切,臨床上常以廉泉、百會(huì)、足三里、豐隆、三陰交、四神聰和陰陵泉為主穴[19]。盡管中藥和針灸治療OSAHS的療效明確,但基于OSAHS的發(fā)病機(jī)制[20],多數(shù)患者在停止治療后會(huì)有復(fù)發(fā)可能。長(zhǎng)期、反復(fù)飲用中藥湯劑會(huì)給患者帶來(lái)痛苦的感受,而針灸治療專業(yè)性較強(qiáng),需要患者定期前往門診部或醫(yī)院接受治療,也會(huì)影響其依從性。

穴位貼敷療法及耳穴壓豆簡(jiǎn)單有效、安全性高、依從性好,陳沁等[21-22]的研究證實(shí)磁珠貼壓對(duì)OSAHS 治療有效,而穴位貼敷療法的相關(guān)研究較少,因此本研究選取穴位貼敷作為治療方案。

穴位貼敷法有著悠久的歷史,起源于原始社會(huì),以樹(shù)葉、草莖涂敷傷口就是其雛形,最早見(jiàn)于《五十二病方》。春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí),貼敷療法初步應(yīng)用于臨床,晉唐宋明時(shí)期逐步完善并廣泛使用,至清代,穴位貼敷療法已趨于成熟。時(shí)至今日,穴位貼敷療法在臨床中應(yīng)用范圍甚廣,具有藥物直達(dá)病所、取效快、療效肯定、簡(jiǎn)便易行等優(yōu)點(diǎn),可彌補(bǔ)內(nèi)治的不足[23],主要原理是通過(guò)中藥對(duì)皮膚腧穴的刺激,刺激經(jīng)絡(luò),激發(fā)經(jīng)絡(luò)氣血,調(diào)節(jié)機(jī)體整體功能,以達(dá)到治療疾病的目的,因此,藥物的選擇和穴位的配伍非常重要。根據(jù)文獻(xiàn)研究[15],使用頻率較高的藥物包括茯苓、半夏、甘草、白術(shù)、陳皮、石菖蒲、黨參、川芎、郁金、桔梗等,作為本研究的藥物組方參考。針灸治療的選穴對(duì)于貼敷療法的選穴具有指導(dǎo)意義,但多處穴位貼敷可能導(dǎo)致皮膚不適,進(jìn)而影響睡眠。經(jīng)數(shù)據(jù)挖掘分析[24],使用頻率最高的穴位為廉泉、照海。廉泉可開(kāi)竅利咽,是任脈、陰維脈的交會(huì)穴;照海為八脈交會(huì)穴之一,通陰蹺脈,可治療咽喉、改善失眠。因此本研究選取廉泉、照海作為治療位點(diǎn)。

本研究?jī)山M治療后ArI 均有所下降,治療組低于對(duì)照組。ArI 即睡眠中每小時(shí)覺(jué)醒的次數(shù),反映了睡眠結(jié)構(gòu)完整程度。睡眠結(jié)構(gòu)的完整性對(duì)睡眠質(zhì)量非常重要,睡眠穩(wěn)固狀態(tài)超過(guò)10 min,才具有恢復(fù)性?？偹邥r(shí)間充足的情況下,頻繁的覺(jué)醒依然會(huì)造成不解乏,導(dǎo)致日間困倦、情緒低落[25]。研究[26]表明,當(dāng)ArI＞20 次/h 時(shí),用于評(píng)價(jià)白天嗜睡程度的多次睡眠潛伏時(shí)間急劇縮短,說(shuō)明此時(shí)日間嗜睡程度嚴(yán)重增加。睡眠呼吸事件與覺(jué)醒之間的關(guān)系具有一定的關(guān)聯(lián),目前的證據(jù)顯示60%～80%睡眠呼吸事件中止存在相關(guān)覺(jué)醒,有假說(shuō)認(rèn)為氣道肌肉活動(dòng)增強(qiáng),氣道才會(huì)打開(kāi),從而終止睡眠呼吸事件,而肌肉活動(dòng)增強(qiáng)是由于相關(guān)覺(jué)醒所致,這種覺(jué)醒被認(rèn)為是引發(fā)白天嗜睡的原因之一[3]。

綜上所述,本研究發(fā)現(xiàn)在常規(guī)治療基礎(chǔ)上,穴位貼敷治療能降低患者AHI,提高夜間最低SaO2,減少夜間覺(jué)醒次數(shù),且優(yōu)于常規(guī)治療,表明穴位貼敷能減少睡眠呼吸事件,改善夜間低氧血癥,一定程度上恢復(fù)睡眠完整性,改善患者嗜睡癥狀,療效優(yōu)于常規(guī)治療。