梅 莉,曾鐵英,李華玲,譚細瓊

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院,湖北430000

自80年代以來,磁共振成像(MRI)因其獨特的成像特點及其安全、無創(chuàng)、無輻射等優(yōu)點,已被臨床廣泛應(yīng)用[1-2]。但由于磁共振(MR)掃描儀的獨特設(shè)計和嚴格的檢查要求,部分病人在檢查過程中會發(fā)生不同程度的幽閉恐懼反應(yīng)[3]。幽閉恐懼是一種對狹小封閉空間的恐懼心理,其特征是與實際情境不成比例的恐懼,無法解釋或用理智消除[4]。有研究顯示,雖然幽閉恐懼癥的發(fā)生率僅為3%,但在進行MRI檢查的病人中,其發(fā)生率卻較高[5]。2015年,在Radiography發(fā)表的Meta分析指出,在MRI期間幽閉恐懼的發(fā)生率可達1.18%[6]。Napp等[7]的研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率高達9.8%,遠高于預(yù)期。而在MRI過程中,一旦發(fā)生幽閉恐懼癥,可能會導致病人失去自我控制能力,最終帶來一系列不良影響[8]。目前,已有多項研究發(fā)現(xiàn),幽閉恐懼的發(fā)生是導致MRI檢查失敗的主要障礙之一[9-10]。因此,加強對MRI檢查病人幽閉恐懼水平的預(yù)先評估,并結(jié)合其影響因素對高危人群采取針對性的干預(yù)措施至關(guān)重要。目前,國外用于評估幽閉恐懼水平的工具較多[11-15],但大部分缺乏特異性,主要是針對焦慮的評估。其中幽閉恐懼調(diào)查問卷(Claustrophobia Questionnaire,CLQ)是目前用于評估MRI檢查人群中幽閉恐懼水平實證研究最多的問卷,已被多國學者翻譯成不同的語言版本,并顯示出良好的心理測量特性。Napp等[7]的一項前瞻性觀察研究也驗證了該問卷有較高的信效度并提供了陰性常模數(shù)據(jù)。而國內(nèi)尚缺乏專門的幽閉恐懼測評工具,主要依靠一般焦慮自評量表或借助醫(yī)學診斷手冊上的自我診斷法對幽閉恐懼癥病人進行主觀判斷,缺乏科學性和針對性。因此,本研究在國內(nèi)尚未形成統(tǒng)一的幽閉恐懼測評工具的前提下,借鑒并引進國外較成熟的CLQ,并對其進行信效度檢驗,為評估MRI檢查人群的幽閉恐懼水平提供可靠的主觀測量工具。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法,選取武漢市某所三級公立綜合性醫(yī)院2019年11月—2020年1月需行MRI檢查的病人進行問卷調(diào)查。納入標準:1)年齡≥18歲;2)即將行MRI檢查者;3)能夠正常溝通,有一定的閱讀、書寫和理解能力;4)知情同意,自愿參與者。排除標準:1)有嚴重生理或精神疾病者;2)有嚴重的緊急情況者。研究所需樣本量應(yīng)為該量表總條目數(shù)的5～10倍[16]。本研究中量表共26個條目,按10倍計算,需260份問卷?？紤]到可能會出現(xiàn)20%的無效問卷,故本研究共發(fā)放350份問卷。該研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準和授權(quán)(審批號:TJ-IRB20210311)。

邀請12名專家(影像診斷專家3名,心理衛(wèi)生專家4名,影像護理專家3名,護理管理專家2名,均來自三級甲等醫(yī)院)進行了2輪咨詢。專家的納入標準:1)副高級及以上職稱,本科及以上學歷;2)從事影像護理、護理管理、影像診斷或心理衛(wèi)生等領(lǐng)域工作;3)工作年限為10年以上;4)了解此領(lǐng)域且自愿填寫咨詢問卷,并在規(guī)定時間內(nèi)完成。

1.2 研究方法

1.2.1 CLQ

CLQ是由Rachman等[17]1993年編制,是為了驗證幽閉恐懼由2種截然不同但又相互關(guān)聯(lián)的恐懼組成的假設(shè)——對窒息的恐懼和對限制的恐懼。原始問卷包含36個條目,焦慮等級分為1～5級,分別對179名大學生進行了測試,獲得了初步的心理測量數(shù)據(jù)。但原始問卷是由5個因素組成的結(jié)構(gòu),解釋非常困難,因素之間也有很大的重疊。因此,2001年Radomsky等在原始問卷的基礎(chǔ)上,將該問卷進行了縮減,形成由2個維度組成的結(jié)構(gòu),分為窒息維度(SS)和限制維度(RS),共26個條目,其中14個條目用于測量窒息恐懼,12個條目用于測量限制恐懼,并用Likert 5級評分法評定焦慮程度,0、1、2、3、4分分別對應(yīng)“不焦慮”“輕度焦慮”“中度焦慮”“重度焦慮”“極度焦慮”。所有條目均采用正向計分,分數(shù)越高,說明其焦慮水平越高。該問卷具有良好的預(yù)測效度和區(qū)分效度,具有良好的內(nèi)部一致性和復(fù)測信度。其中CLQ的Cronbach′s α系數(shù)為0.95,Pearson相關(guān)系數(shù)為0.89;窒息維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.85,Pearson相關(guān)系數(shù)為0.89;限制維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.96,Pearson相關(guān)系數(shù)為0.77[14]。

1.2.2 量表翻譯

通過E-mail與CLQ的原作者Radomsky取得聯(lián)系,闡明本次研究的目的,征得作者正式授權(quán)及英文版CLQ。隨后嚴格遵循Brislin問卷翻譯-回譯原則[18],將CLQ英文版翻譯為中文版本。1)順譯:由2名具有良好英語和漢語水平的翻譯者對CLQ進行獨立翻譯,形成中文版CLQ初稿A1和中文版CLQ初稿A2;然后由研究者、課題組成員共同討論、修改,初步形成中文版CLQ初稿A3。2)回譯:先由2名未接觸原量表的翻譯者(1名專業(yè)的英語老師和1名專業(yè)英文翻譯)對中文版CLQ初稿A3進行獨立翻譯,形成回譯版CLQ B1和回譯版CLQ B2;然后由研究者、課題組成員對回譯稿與原量表進行對比、審校,最終形成回譯版CLQ B3。3)綜合:研究小組成員對上述中文版CLQ初稿A3和回譯版CLQ B3與原量表進行比較、討論,并根據(jù)其條目的等價性、清晰性、通俗性等進行修改、審校,形成中文版CLQ初稿C。4)跨文化調(diào)試:結(jié)合專家的專業(yè)背景及實踐經(jīng)驗,邀請心理學、影像學、護理學相關(guān)領(lǐng)域的專家對初稿C進行文化調(diào)試,并評價其內(nèi)容效度。5)預(yù)調(diào)查:據(jù)納入及排除標準,便利選取30例即將行MRI檢查的病人進行預(yù)調(diào)查,調(diào)查前,研究組成員先向病人解釋此次研究的目的和方法,征得病人同意后方可實施。待問卷作答完成后,研究者對研究對象進行訪談,詢問其對量表內(nèi)容的理解度和填表的感受,并記錄實際填表時間。最后,收集病人相關(guān)建議和問題,及時對問卷進行整理、歸納、分析和修改,最終形成中文版CLQ。

1.3 調(diào)查工具

1)一般資料調(diào)查問卷:在閱讀大量文獻的基礎(chǔ)上自行設(shè)計人口學資料和檢查相關(guān)信息的調(diào)查表。2)中文版CLQ:使用漢化并修訂過的CLQ進行調(diào)查,該問卷共包含2個維度,26個條目。量表采用Likert 5級評分法,0分表示“不焦慮”,4分表示“非常焦慮”。其中有14個條目屬于窒息恐懼維度,12個條目屬于限制恐懼維度,總分為0～104分,得分越高表明幽閉恐懼水平越高。

1.4 資料收集

對350例行MRI檢查的病人現(xiàn)場發(fā)放并回收問卷,問卷的發(fā)放由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的課題組成員進行。首先,向調(diào)查對象解釋本次調(diào)查的目的和過程,征得其同意后方可進行。填寫問卷前,研究者用統(tǒng)一的語言介紹填寫方法和注意事項,填寫完成后立即收回。本研究的重測信度是通過從第1次調(diào)查人群中隨機抽取自愿留下微信的30例病人,在間隔2周后,以問卷星的形式再次進行調(diào)查。最后通過Pearson相關(guān)系數(shù)計算前后2次得分的相關(guān)性。共發(fā)放問卷350份,最終收回有效問卷312份,有效回收率為89.1%。

1.5 統(tǒng)計學方法

將數(shù)據(jù)錄入Excel,采用SPSS 25.0進行統(tǒng)計描述,專家咨詢的可靠性采用積極程度、權(quán)威程度、協(xié)調(diào)程度分析,項目分析采用決斷系數(shù)和相關(guān)系數(shù)法來測量,信度檢驗采用內(nèi)部一致性信度和重測信度共同評價,效度檢驗采用內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度共同評價。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 專家咨詢的可靠性

本研究共邀請了12名專家分別對其進行了2輪咨詢,其中第1輪發(fā)放問卷12份,回收9份,第2輪發(fā)放12份,回收11份,有效回收率分別為75.0%和91.7%(>50%),且每輪都有專家提出修改意見,表明專家的積極程度較高。12名專家年齡40～63歲;博士7人,碩士1人,本科4人;副高級8人,正高級4人;研究生導師6人。對專家組成員的判斷依據(jù)系數(shù)、熟悉程度系數(shù)及權(quán)威系數(shù)進行計算,得出2輪咨詢的權(quán)威系數(shù)分別為0.906和0.891(>0.70),表明該研究所納入專家具有較高的權(quán)威性;此外,2輪函詢中,條目的變異系數(shù)分別為0.081～0.200和0.074～0.144(<0.25),肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.250和0.349,均有統(tǒng)計學意義(P均<0.01),提示專家意見的協(xié)調(diào)性較一致。

2.2 量表的項目分析

2.2.1 決斷值法

本階段共發(fā)放350份問卷,回收有效問卷312份。有效問卷回收率為89.1%。根據(jù)決斷值法,將312份中文版CLQ得分按降序排列,其中前84份問卷得分被歸為高分組,后84份問卷得分被歸為低分組,然后將兩組CLQ得分進行獨立樣本t檢驗。結(jié)果顯示,t=22.905,P<0.05,各條目的臨界比為5.919～15.667。

2.2.2 相關(guān)系數(shù)法

本研究通過分析量表各條目、維度得分與總分之間的相關(guān)系數(shù)來檢驗量表的區(qū)分度,并刪除未達到顯著性的條目。中文版CLQ各條目與CLQ的相關(guān)系數(shù)(r值)為0.570～0.775,均>0.30,且P<0.01。窒息恐懼維度、限制恐懼維度與CLQ的r值分別為0.945,0.957,窒息恐懼維度與限制恐懼維度的r值為0.809,均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

2.3 量表的信度檢驗

2.3.1 內(nèi)部一致性信度

本研究通過測量中文版CLQ及各維度Cronbach′s α系數(shù)評價該量表的內(nèi)部一致性信度?？偟腃ronbach′s α系數(shù)為0.955,窒息恐懼維度和限制恐懼維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.907和0.938,均>0.7,提示該量表有較高的內(nèi)在一致性。見表1。

表1 中文版CLQ的信度分析結(jié)果

2.3.2 重測信度

本研究的重測信度是通過從第1次調(diào)查人群中隨機選取自愿留下微信的30例病人為研究對象進行調(diào)查,在間隔2周后,以問卷星的形式再次測評。通過Pearson相關(guān)系數(shù)計算前后2次得分的相關(guān)性。結(jié)果顯示,中文版CLQ的r值為0.903,窒息恐懼維度的r值為0.900,限制恐懼維度的r值為0.840,P均<0.001,代表該量表的重測信度良好,穩(wěn)定性較高。見表1。

2.4 量表的效度檢驗

2.4.1 內(nèi)容效度

本研究第1輪9名專家,第2輪11名專家對量表的內(nèi)容效度進行評價。結(jié)果顯示,在2輪咨詢中,該量表條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)為0.89～1.00;2輪函詢的量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI/Ave)分別為0.98和0.99,表明中文版CLQ具有良好的內(nèi)容效度。

2.4.2 探索性因子分析

本研究KMO值為0.949,Bartlett球形檢驗值χ2=5 130.898,P<0.05,且該量表各條目的共同度均>0.4,說明該量表可做因子分析。根據(jù)原量表的維度結(jié)構(gòu),對26個條目采用主成分分析法,提取2個公因子,結(jié)果顯示,2個因子旋轉(zhuǎn)后的累積方差解釋率為53.045%(>40%),說明提取出的2個公因子可以解釋這26個項目53.045%的信息量。其中,公因子1的特征根值為12.446,方差解釋率為29.190%;公因子2的特征根值為1.346,方差解釋率為23.855%;各條目在經(jīng)過最大正交旋轉(zhuǎn)后的因子載荷為0.528～0.794,均>0.5,提示量表的結(jié)構(gòu)效度較好。根據(jù)條目內(nèi)容,將因子1命名為限制恐懼,因子2命名為窒息恐懼,其中條目1～14屬于因子2,條目15～26屬于因子1,中文版CLQ的結(jié)構(gòu)與原量表結(jié)構(gòu)一致,見表2。

表2 探索性因子分析結(jié)果

3 討論

3.1 引進CLQ量表的意義

大量臨床研究顯示,幽閉恐懼的發(fā)生在MRI檢查部門很常見[19],是導致MRI檢查失敗的關(guān)鍵因素[20-21],由此帶來的不利影響也是多方面和巨大的[8]。隨著磁共振技術(shù)的不斷普及,檢查基數(shù)的不斷擴大,這一問題變得日益突出,嚴重影響病人的正常診療進展。因此,關(guān)注MRI檢查病人的幽閉恐懼現(xiàn)狀,并采取針對性的干預(yù)措施降低其幽閉恐懼水平,對病人順利完成疾病診治具有重要的意義。我國由于磁共振成像技術(shù)起步較晚,醫(yī)務(wù)人員對檢查期間病人的心理狀態(tài)關(guān)注力不夠,僅有早前2篇文獻提到MRI檢查者幽閉恐懼的發(fā)生率為1.0%～3.2%[22-23],再者缺乏特異性的量化評估工具。因此,目前尚無評估MRI檢查期間幽閉恐懼狀況的高質(zhì)量研究。此外,現(xiàn)階段我國針對MRI檢查期間幽閉恐懼的干預(yù)往往是在癥狀發(fā)生后才采取,且多是臨床經(jīng)驗的總結(jié)[24-26],對該類病人的界定往往憑借個人經(jīng)驗,尚缺乏一個專業(yè)的評估或篩查工具對病人進行提前篩查及干預(yù),缺乏科學性,以致對幽閉恐懼病人的干預(yù)也是隨機的,缺乏針對性。因此,在檢查時使用簡短的焦慮或幽閉恐懼評分工具來評估MRI檢查病人的幽閉恐懼水平,了解其影響因素,可以幫助精準識別可能發(fā)生幽閉恐懼的高危人群,以便及時采取更具針對性、科學性的干預(yù)措施。

3.2 中文版CLQ的漢化

CLQ是從國外引進,不同國家間存在文化差異,為了使問卷更符合我國國情和文化背景,本研究對該量表的漢化嚴格按照Brislin引入原則,首先得到原作者的授權(quán),繼而邀請了多名中英文較好的譯者進行多次翻譯、回譯及綜合,并通過專家咨詢和預(yù)試驗對翻譯后的量表進行文化調(diào)適,對其內(nèi)容、語言、表達方式等做出適當修改,以便調(diào)查對象更容易理解和接受。在翻譯階段,邀請了4名英語水平較高的學者對原始問卷進行直譯、回譯,確保翻譯的準確性;在專家函詢階段,選取了來自相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域三級甲等醫(yī)院的權(quán)威專家進行評定,主要包括心理衛(wèi)生專家、影像護理專家、影像診斷專家以及護理管理專家等,其中第1輪專家中7名專家有碩士及以上學歷,5名專家為研究生導師,第2輪專家中,8名專家為碩士及以上學歷,5名專家為碩士生導師;所有的專家為副高級及以上職稱,說明專家結(jié)構(gòu)合理,代表性較好。

本研究2輪專家函詢問卷的積極程度均>50%,專家的權(quán)威系數(shù)值均>0.70,提示專家積極性高,權(quán)威性較大。在2輪咨詢中,各條目的變異系數(shù)均<0.25,2輪專家的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)均有統(tǒng)計學意義,說明專家意見具有較高的協(xié)調(diào)一致性,咨詢結(jié)果可靠[27]。在預(yù)調(diào)查階段,通過30例病人填寫問卷,詢問其填寫感受,并根據(jù)他們提出的建議加以修改調(diào)整后,表示量表內(nèi)容能夠理解,可接受。另外,該問卷的條目數(shù)為26個,長度適中,填寫問卷需要花費的時間也可接受,一般可在等候檢查的時間內(nèi)完成。因此,最終形成了可供檢驗問卷信效度正式調(diào)查所需的中文版CLQ。

3.3 中文版CLQ的信效度

3.3.1 量表的區(qū)分度

本研究中采用了決斷值法和相關(guān)系數(shù)法對量表進行項目分析。通過決斷值法,對量表所有條目得分進行高低分組后統(tǒng)計分析后,結(jié)果顯示中文版CLQ各條目的臨界比值為5.919～15.667,均>3.0,且兩組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),說明量表各條目均具有良好的鑒別度,都可保留,不須刪除;通過相關(guān)系數(shù)法,對量表的各條目、各維度及總量表進行相關(guān)分析,得出各條目與量表間的r值為0.570～0.775,且各維度與量表的r值為0.945和0.957,各維度間的r值為0.809,說明量表各條目均具有較好的相關(guān)性,中文版CLQ的2個維度相對獨立,互不重合,并可保留所有的條目做后續(xù)分析。綜上所述,中文版CLQ量表的區(qū)分度良好,可用于臨床評價MRI檢查病人的幽閉恐懼水平。

3.3.2 量表的信度

本研究結(jié)果顯示,中文版CLQ的Cronbach′s α系數(shù)為0.955,各維度Cronbach′s α系數(shù)分別為0.907和0.938,均>0.80,達到相應(yīng)標準[28],且與原量表的Cronbach′s α系數(shù)(0.95)的結(jié)果相似,說明該量表的內(nèi)部一致性較好,較為可靠。重測信度是測量量表的外在信度,常用2次測量結(jié)果的相關(guān)系數(shù)來評價量表的穩(wěn)定性。本研究總量表的重測系數(shù)為0.903,窒息恐懼維度的重測系數(shù)為0.900、限制恐懼維度的重測系數(shù)0.840,均>0.70的標準界限[29],且該重測結(jié)果與原量表的重測信度(0.89)相近,表明該量表具有較好的時間穩(wěn)定性和外部一致性。綜上所述,中文版CLQ量表的信度較好,具有較高的可靠性和穩(wěn)定性。

3.3.3 量表的效度

本研究通過2輪專家對量表的各條目內(nèi)容進行2輪評定,該量表的I-CVI值為0.89～1.00,2輪函詢的S-CVI/Ave值分別為0.98和0.99,均大于標準限值I-CVI≥0.78,S-CVI/Ave≥0.90[30],表明中文版CLQ具有良好的內(nèi)容效度,各條目代表性較好。結(jié)構(gòu)效度常采用探索性因子分析或驗證性因子分析檢驗量表各條目彼此關(guān)聯(lián)性較強變量間的潛在結(jié)構(gòu)[31]。本研究中探索性因子分析結(jié)果顯示,KMO值為0.949(>0.60)且Bartlett′s球形檢驗的P<0.05,差異有統(tǒng)計學意義,說明適合進行因子分析。對26個條目使用主成分分析,共提取2個特征根大于1的公因子,最終得到2個公因子的累計方差解釋率為53.045%(>40%),旋轉(zhuǎn)后各條目因子載荷為0.528～0.794,均>0.5,且各條目的維度劃分與原量表一致,即條目1～14屬于窒息恐懼維度,條目15～26屬于限制恐懼維度,表明該量表的理論結(jié)構(gòu)與原量表設(shè)計對等,具有良好的結(jié)構(gòu)效度。綜上所述,中文版CLQ的效度較好,具有較高的心理吻合度。

3.4 中文版CLQ的實用性

本研究根據(jù)樣本量的估算,總共發(fā)放350份中文版CLQ,除去漏填、錯填、空白等無效問卷后,最終收回有效問卷312份,有效回收率為89.1%,高于可接受程度85%的要求[32]。此外,該中文版CLQ較簡短,長度適中,共26個條目,完成該量表僅需5～10 min,可以在候檢時間內(nèi)完成,不耽誤額外時間,省時易操作。且該問卷為自評式問卷,共列出了26種與幽閉恐懼相關(guān)的情景,用于評估個體的幽閉恐懼水平,條目設(shè)計簡單,備選答案全是單項選擇,易于接受。綜上所述,該量表具有較好的實用性。

4 小結(jié)

本研究漢化的CLQ包括窒息恐懼和限制恐懼2個維度,共26個條目,中文版CLQ用于MRI檢查人群具有良好的心理特性,可用于評估其幽閉恐懼水平,以便更好地識別在檢查時可能會發(fā)生幽閉恐懼反應(yīng)或焦慮的病人,提前為其提供適當?shù)母深A(yù),從而達到早期識別,早期干預(yù)的目的。但本研究采取便利抽樣的方法,僅納入了1所醫(yī)療中心的研究對象,樣本來源有一定的局限性,受不同醫(yī)療中心檢查流程和方式的影響,結(jié)果的代表性可能不足。未來可以優(yōu)化取樣方法,在多個不同地區(qū)的不同醫(yī)療中心進行研究,擴大納入范圍,增加樣本量,使研究結(jié)果更具代表性和說服力,以便進一步改進這一測量工具。