傅秀云 王珍英 丘博文 姜振文 張榮木

99mTc-DTPA 腎動態(tài)顯像是目前臨床常用的一種方法,因操作簡單,可從形態(tài)和功能觀察腎臟,提供總腎和分腎的血流灌注和腎小球濾過率(glomerular filtration rate,GFR),當(dāng)患腎保留總腎功能的10%便可能被腎動態(tài)顯示［1-3］。當(dāng)腎積水時腎盂內(nèi)壓力增高,GFR 下降顯像劑攝取延緩,20 min 的常規(guī)腎動態(tài)顯像測得的GFR可能會低估患腎殘留功能。通常顯像劑99mTc-DTPA 注入靜脈后,3～4 min 便可經(jīng)毛細(xì)管壁通過細(xì)胞外液,當(dāng)細(xì)胞水腫時,通過時間可達(dá)2 h［4,5］。本研究通過延長檢查時間,了解患腎功能的殘留功能,彌補(bǔ)常規(guī)腎動態(tài)檢查的不足。

1 資料與方法

1.1 一般資料篩選2019 年10 月～2022 年10 月在龍巖市第二醫(yī)院接受常規(guī)99mTc-DTPA 腎動態(tài)檢查單側(cè)腎臟顯像劑填充較差,或Gates 法測得單側(cè)GFR＜15 ml/min 的117 例患者作為研究對象,其中男60 例,女57 例；年齡30～85 歲,中位年齡57 歲；病變位于左側(cè)54 例,右側(cè)63 例；其中腎結(jié)石伴腎積水49 例(重度腎積水24 例,輕度腎積水25 例),泌尿系結(jié)石伴積水54 例(重度腎積水26 例,輕度腎積水28 例),泌尿系相關(guān)腫瘤7 例,輸尿管狹窄5 例,腎萎縮1 例,腎無功能1 例。

1.2 方法

1.2.1 儀器和顯像劑 采用Infinia VC Hawkeye 4.0 SPECT/CT(以色列),顯像劑99mTc-DTPA,由廣東希埃醫(yī)藥有限公司福州分公司提供,放化純度＞95%,劑量為185～370 MBq,體積＜0.5 ml。

1.2.2 檢查方法 患者常規(guī)腎動態(tài)顯像結(jié)束后,囑其再次水化(飲水300～500 ml),30 min 后排空膀胱行局部延遲靜態(tài)顯像,患者仰臥,后位探頭貼近檢查床,視野包括雙腎和膀胱。矩陣64×64,ZOOM 1.0,后位探頭,采集500K 計數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察分析患腎顯像劑的填充情況及腎動態(tài)延遲顯像檢查結(jié)果與臨床不符情況、影響因素。將延遲圖像與常規(guī)腎動態(tài)功能相顯影最清晰的一幀對比,根據(jù)患腎顯像劑填充情況,分為2 類,如腎區(qū)顯像劑攝取無改善,記為較前相仿,判斷患腎無功能,見圖1。如腎區(qū)顯像劑填充有改善(部分改善和明顯改善均納入此類),判斷患腎可能存留功能,部分改善見圖2,明顯改善見圖3。GFR＜15 ml/min時,腎功能重度受損。故當(dāng)常規(guī)腎動態(tài)顯像檢查測得GFR＜15 ml/min,而延遲顯像患腎顯像劑明顯填充、顯像劑增濃增大；如腎區(qū)始終無顯像劑填充,測得GFR＞15 ml/min,延遲顯像腎區(qū)顯像劑填充較前相仿,無顯像劑填充；判定以上檢查結(jié)果與臨床不符。

圖1 腎區(qū)顯像劑攝取無改善

圖3 腎區(qū)顯像劑攝取明顯改善

2 結(jié)果

2.1 延遲顯像檢查患腎顯影改善情況 117 例患者的腎動態(tài)延遲顯像圖像中,患腎顯影改善63 例(顯影良好39 例,占比33.3%,部分改善24 例,占比20.5%),其中腎積水伴結(jié)石29 例,泌尿系結(jié)石30 例,輸尿管狹窄2 例,腎腫瘤1 例,腎萎縮1 例；患腎顯影較前相仿、無改善54 例,占比46.2%。見表1。

表1 117 例患者延遲顯像檢查患腎顯影改善情況［n(%)］

2.2 腎動態(tài)延遲顯像與臨床不符情況及影響因素 腎動態(tài)延遲顯像檢查結(jié)果與臨床不符36 例,影響因素見表2。其中左腎13 例,右腎21 例；男20 例,女16 例；腎積水伴結(jié)石24 例,泌尿系結(jié)石11 例,輸尿管狹窄1 例。

表2 腎動態(tài)延遲顯像與臨床不符的影響因素［n(%),n=36］

3 討論

99mTc-DTPA 腎動態(tài)顯像是目前臨床常用的一種方法,由靜脈注射能通過腎小球濾過,但不被腎小管重吸收的顯像劑,SPECT 儀器采集記錄顯像劑灌注腎動脈后迅速聚集在腎實質(zhì),然后經(jīng)腎盞、腎盂和輸尿管到達(dá)膀胱的整個過程［6-9］?？蓮男螒B(tài)和功能觀察腎臟,提供總腎和分腎的血流灌注和GFR。常規(guī)腎動態(tài)顯像測量GFR 方法存在較大的不確定性,如不完全的“彈丸”注射、個體體形差異、腎臟深度和結(jié)構(gòu)的改變、感興趣區(qū)域(ROI)的勾畫,放射性核素標(biāo)記率、技術(shù)人員操作技能因素等都會對GFR 測量結(jié)果和可重復(fù)性有一定的影響［10-12］。

3.1 患者因素

3.1.1 患者檢查前準(zhǔn)備 患者檢查前須水化,延遲顯像時也要做好充分的水化。如水化不佳,GFR 偏低,可重新水化后行延遲顯像,觀察腎區(qū)顯像劑填充是否改善,此次研究中8 例患者因先安排了空腹的檢查而未水化,常規(guī)腎動態(tài)檢查腎區(qū)顯影欠佳,囑其充分水化后行延遲顯像,其中7 例患者腎區(qū)顯像劑填充明顯改善。

3.1.2 膀胱大量尿潴留 膀胱大量尿潴留時,顯像劑通過腎臟的時間會延長,部分顯像劑滯留于腎盂,測得GFR 可能與臨床不符。此次納入研究患者中,重度尿潴留患者6 例,對患者行導(dǎo)尿后行延遲顯像,腎區(qū)顯像劑填充較前明顯2 例。

3.1.3 腎臟結(jié)構(gòu)變化 當(dāng)重度腎積水引起集合系統(tǒng)壓力增高,腎小管及集合管排空受阻,腎小球囊內(nèi)壓升高,腎小球有效濾過壓降低,積水壓迫腎皮質(zhì)和髓質(zhì)交界處的環(huán)形血管,引起腎血供減少,導(dǎo)致腎實質(zhì)萎縮［13,14］。根據(jù)Gates 公式,衰減校正的計算、ROI 勾畫的準(zhǔn)確性都受到了影響。故當(dāng)患者重度積水時常規(guī)腎動態(tài)顯像測得GFR 可能偏低。本次研究中積水患者53 例,其中19 例患者較前明顯改善,測得GFR 與臨床不相符者15 例。

3.2 顯像劑

3.2.1 顯像劑的放化純度和劑量 此次研究中發(fā)現(xiàn)有2 例患者因注射放置時間過長的標(biāo)記藥物導(dǎo)致圖像質(zhì)量差,顯示圖像模糊、本底計數(shù)高,行甲狀腺靜態(tài)顯像可見顯影。延遲顯像,本底計數(shù)較高,腎區(qū)顯影模糊。若已制備好的藥物放置時間長(＞6 h),就會導(dǎo)致標(biāo)記物輻射分解、空氣氧化、溫度和pH 值變化產(chǎn)生放化雜質(zhì),其游離的含量增加,降低DTPA 放射化學(xué)純度,造成圖像質(zhì)量降低,影響顯像結(jié)果。為保證圖像清晰度、定量結(jié)果的準(zhǔn)確性,99mTc-DTPA 的劑量為3～5 mCi(111～185 MBq)［15］。

3.2.2 彈丸注射質(zhì)量 高質(zhì)量的彈丸注射是腎動態(tài)檢查的關(guān)鍵。本研究中有3 例患者因血管過于纖細(xì),彈性太差,致使部分顯像劑滲漏,腎血流灌注曲線較差,結(jié)果與實際臨床不一致。對其重新水化后行延遲顯像,其中2 例患者延遲檢查結(jié)果腎區(qū)有明顯顯像劑填充,與次日重新檢查結(jié)果相符。

3.3 圖像后處理 圖像后處理影響因素較多,如腎臟深度的調(diào)整,假設(shè)1 cm 的線性衰減系數(shù)為0.153/cm,若只考慮軟組織的衰減,那么腎臟深度變化1 cm,體外相機(jī)的測定值就會變化14%,因此在腎動態(tài)顯像時需精確計算腎臟深度［16］。ROI 和本底的勾畫等,因為肝、脾、大血管的存在,影響了腎臟周圍生理性放射性分布,有研究［17］建議本底選在雙腎正下方,本底大小20～160 像素、距離改變控制在0～16 像素距離最為穩(wěn)定。此次結(jié)果有6 例患者測得GFR 偏低,而延遲結(jié)果顯影良好,根據(jù)患者體型,重新校正腎臟深度并重新勾畫ROI 后,得出GFR 與臨床較為相符。

3.4 設(shè)備因素 運(yùn)行維護(hù)除了溫濕度的控制,還包括各種日常質(zhì)量控制以及年度質(zhì)量控制。進(jìn)行能峰、固有均勻性,固有空間線性校正,使儀器設(shè)備在最佳狀態(tài)下工作,保證檢查圖像數(shù)據(jù)的穩(wěn)定。

綜上所述,日常腎動態(tài)檢查過程中,很難考慮到所有的影響因素,當(dāng)患者腎功能功能受損或顯像結(jié)論與臨床不符,可以嘗試延長顯像時間。99mTc-DTPA 腎動態(tài)延遲顯像通過延長顯像時間,一定程度可以補(bǔ)充常規(guī)腎動態(tài)檢查的不足,建議必要時可將腎動態(tài)延遲顯像作為常規(guī)腎動態(tài)檢查的補(bǔ)充,為臨床提供更高的參考價值。因本次研究數(shù)據(jù)量有限,所得結(jié)論僅為參考。