王 凈,姚金蘭

尿量是反映組織灌注、液體平衡的重要指標(biāo),也是應(yīng)用最廣泛的液體復(fù)蘇終點(diǎn)指標(biāo)之一[1],尤其是在休克、心臟手術(shù)、重度燒傷等重癥病人中,少尿期是其較高死亡率的預(yù)測因素[2-3]。對危重病人尿量持續(xù)精準(zhǔn)監(jiān)測,早期識別病人尿量變化,是正確指導(dǎo)臨床決策并改善病人預(yù)后的有效方法。當(dāng)前,重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)病人的尿量仍采用傳統(tǒng)的量杯測量法或視覺估計(jì)法,其易受ICU手術(shù)病人交接、緊急搶救事件等不可控因素影響,導(dǎo)致護(hù)士測量尿量的準(zhǔn)點(diǎn)率僅為12.5%[4]。此外,人工讀數(shù)易受到環(huán)境光線、讀數(shù)角度、引流袋充盈程度等影響,測量誤差高達(dá)26%[5],傳統(tǒng)尿量測量方法不再適用于對尿量精確度要求高的危重病人。無線持續(xù)尿量監(jiān)測技術(shù)是指任何安裝于尿管或尿袋上的智能設(shè)備,可實(shí)時(shí)、連續(xù)捕捉每分鐘尿量、24 h尿量等數(shù)據(jù),并通過無線數(shù)據(jù)傳輸至其他聯(lián)網(wǎng)設(shè)備,隨時(shí)回訪尿量信息,實(shí)現(xiàn)對病人病情變化的有效監(jiān)控。近年來,隨著護(hù)理信息技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展,無線持續(xù)尿量監(jiān)測技術(shù)有望為危重病人尿量的實(shí)時(shí)監(jiān)測及液體精準(zhǔn)化管理提供有效地支持。因此,本文對無線持續(xù)尿量監(jiān)測在危重病人中的應(yīng)用研究進(jìn)行綜述,旨在為開發(fā)更加專業(yè)化、系統(tǒng)化的尿量監(jiān)測系統(tǒng)提供新思路,進(jìn)一步推動無線持續(xù)尿量監(jiān)測在ICU臨床實(shí)踐中的應(yīng)用。

1 無線持續(xù)尿液監(jiān)測在危重癥護(hù)理領(lǐng)域中的應(yīng)用效果

1.1 急性腎損傷病人的早期識別

急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)是危重病人死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6],根據(jù)改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)標(biāo)準(zhǔn),在ICU高達(dá)75%的危重住院病人患有AKI[7],具有較高的發(fā)病率和病死率,因此早期識別AKI病人具有重要的臨床意義。指南提出將血清肌酐升高或(和)尿量減少作為AKI的定義和分期[8],然而血肌酐往往在發(fā)病后的24～72 h才會升高,相比之下,尿量減少被認(rèn)為是更敏感的診斷性指標(biāo)。一項(xiàng)回顧性研究顯示,增加尿量監(jiān)測次數(shù)、縮短尿量測量的時(shí)間間隔可有效增加中重度AKI的檢出率、降低液體負(fù)荷或過負(fù)荷發(fā)生率及AKI病人30 d死亡率[7,9]。Jin等[9]發(fā)現(xiàn),接受尿量強(qiáng)化監(jiān)測的病人在前24 h內(nèi)獲得的液體量更少,接受升壓藥物的可能性也較低,病人的血流動力學(xué)更穩(wěn)定。尿量是反映腎臟血流灌注和功能的快速直觀指標(biāo),動態(tài)觀察尿量變化,可提高預(yù)測AKI的敏感性和特異性[10],不僅為預(yù)防病人腎功能惡化和改善病人預(yù)后提供更多的可能性,也為腎臟替代治療的起始與停止時(shí)機(jī)提供依據(jù)[11]。

1.2 精細(xì)化液體平衡管理

ICU病人大多病情危重,常存在多器官功能損傷、水電解質(zhì)紊亂等問題。研究證實(shí),補(bǔ)液不足或過度補(bǔ)液都會導(dǎo)致病人繼發(fā)病發(fā)病率和死亡率的升高[12],而無線持續(xù)尿量監(jiān)測系統(tǒng)將實(shí)時(shí)精準(zhǔn)記錄病人尿量信息,促進(jìn)病人精細(xì)化液體平衡管理,在重度燒傷休克防治、降低顱腦術(shù)后水電解質(zhì)紊亂發(fā)生率、腎移植術(shù)后多尿期管理等方面發(fā)揮重要作用。

1.2.1 重度燒傷休克防治

休克是重度燒傷病人最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,也是致死的主要原因之一,休克防治貫穿于燒傷救治的整個(gè)過程當(dāng)中。重度燒傷病人病情嚴(yán)重,傷后早期準(zhǔn)確控制補(bǔ)液是提高燒傷休克病人復(fù)蘇成功率的關(guān)鍵。盡管復(fù)蘇終點(diǎn)指標(biāo)尚未達(dá)成一致,但每小時(shí)尿量仍是使用最廣泛的復(fù)蘇終點(diǎn)[13]。目前,液體復(fù)蘇過程中主要依據(jù)尿量等復(fù)蘇指標(biāo)來調(diào)整補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量,補(bǔ)液速度是一個(gè)動態(tài)調(diào)整的過程,而尿量的監(jiān)測尚未實(shí)現(xiàn)自動化,需要醫(yī)護(hù)人員每小時(shí)人工測量。此外,重度燒傷休克少尿期病人尿量往往較少,對尿量監(jiān)測精確度的要求較高,而現(xiàn)有的500 mL引流袋和100 mL玻璃量杯的最小刻度較大,數(shù)值讀取不夠精確,使人工記錄的尿量相比電子測量儀要多5%[14],尿量記錄的不準(zhǔn)確將直接影響臨床醫(yī)生對病人復(fù)蘇情況的判斷。因此,優(yōu)化測量方法、簡化測量手段、提高測量尿量的精準(zhǔn)度在燒傷病人休克防治的過程中具有十分重要的臨床意義。無線持續(xù)尿量監(jiān)測不僅適用于燒傷病人日常尿量的實(shí)時(shí)觀察,還可以用于數(shù)據(jù)自動化收集,為重度燒傷病人提供精確的個(gè)性化補(bǔ)液方案奠定基礎(chǔ)[15],將補(bǔ)液過程逐步做到規(guī)范化、統(tǒng)一化。

1.2.2 降低顱腦術(shù)后水電解質(zhì)紊亂發(fā)生率

顱腦手術(shù)后尤其是鞍區(qū)腫瘤術(shù)后,病人常會出現(xiàn)尿崩癥,如沒及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理,將影響病人術(shù)后的恢復(fù)以及生活質(zhì)量。通過病因分析,有學(xué)者認(rèn)為尿崩癥的發(fā)生均與病人術(shù)后水電解質(zhì)補(bǔ)充不當(dāng)或控制不佳有關(guān)[16]。實(shí)際上病人的水電解質(zhì)主要通過尿液排出,監(jiān)測顱腦術(shù)后病人的尿量與尿電解質(zhì)水平,并以此來進(jìn)行補(bǔ)液調(diào)整更合適[17]。尿崩癥病人主要表現(xiàn)為多飲、多尿、口渴,而顱腦術(shù)后病人早期多處于昏迷或意識模糊狀態(tài),無法表達(dá)或表達(dá)不清自己的需求,因此護(hù)士有必要增加對病人尿量的密切監(jiān)測。如護(hù)理上觀察不到位,病人就容易出現(xiàn)嚴(yán)重脫水等癥狀,繼而出現(xiàn)高鈉血癥等。何安邦等[18]動態(tài)監(jiān)測病人尿量和尿電解質(zhì),使顱腦術(shù)后病人水電解質(zhì)紊亂發(fā)生率從36%降至18%,縮短了住院時(shí)間。因此無線持續(xù)尿量監(jiān)測有助于顱腦術(shù)后病人水電解質(zhì)平衡的管理,可為及時(shí)診療提供依據(jù),明顯降低水電解質(zhì)紊亂發(fā)生率。

1.2.3 腎移植術(shù)后多尿期管理

在腎臟移植術(shù)后的早期階段,即術(shù)后的第1天～第5天[19],尿量變化被視為反映移植腎臟成活及其功能、血流灌注等情況的重要監(jiān)測指標(biāo),與腎移植的長期預(yù)后相關(guān)[20]。尿毒癥病人由于術(shù)前存在不同程度的水、鈉潴留及血肌酐、血尿素氮較高等原因,術(shù)后早期多尿發(fā)生率為81.82%[19],若此期處理不當(dāng),易引起病人低鉀血癥、嚴(yán)重脫水等并發(fā)癥。因此,術(shù)后早期密切監(jiān)測尿量,正確判斷病人血容量變化,并制訂合適的補(bǔ)液計(jì)劃尤為重要。王香枝等[21]研制的智能尿量監(jiān)測系統(tǒng),在尿袋集滿尿液時(shí)可自動發(fā)出警報(bào)信號,自動記錄尿量,將該裝置應(yīng)用于腎移植術(shù)后多尿期病人時(shí),無一例漏報(bào)、錯(cuò)報(bào),有效減輕護(hù)理工作量,提高結(jié)果的準(zhǔn)確性和降低醫(yī)療不良事件的發(fā)生率。石曦等[22]采用基于AT89C52單片機(jī)的光電系統(tǒng)進(jìn)行尿量監(jiān)測,主要觀察圍術(shù)期病人尿液滴速,可保證各輸液管道每分鐘滴數(shù)之和與尿液滴數(shù)大致相等,有效維持病人出入量平衡,維持水、電解質(zhì)平衡。在此期間持續(xù)動態(tài)尿量監(jiān)測可以有效監(jiān)測腎移植術(shù)后病人尿量變化情況,做到“量出為入”,使醫(yī)護(hù)人員有更多精力觀察病人病情,顯著降低腎移植術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、減少住院時(shí)間并提高移植腎成功率[23]。

1.3 預(yù)防與識別體外循環(huán)術(shù)后并發(fā)癥

尿量作為一種簡便易行的監(jiān)測手段,不僅反映腎功能情況,還能反映有效心排量和組織灌注是否良好。體外循環(huán)技術(shù)是一種有效的輔助治療方式,目前已經(jīng)被外科醫(yī)師較安全地用于多種心臟手術(shù)。因體循環(huán)術(shù)中大量的非膠體預(yù)沖液進(jìn)入人體,使病人的尿量大量增加,尿液能否及時(shí)排出體外、排出量多少、排出快慢等直接關(guān)系到臨床醫(yī)生用藥策略、術(shù)后成敗以及病人的安危。因此,針對體外循環(huán)術(shù)后早期病人,通過尿量的動態(tài)精確監(jiān)測,進(jìn)行精細(xì)化液體平衡管理,具有十分重要的臨床意義,可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和改善病人預(yù)后[24]。張春桂等[25]采用刻度為5 mL的透明硬質(zhì)塑料滴管式輸液器,使尿量測量結(jié)果不受重力或氣溫的影響,誤差減小,通過該裝置,護(hù)士共識別出5例術(shù)后回病房2 h內(nèi)的病人存在尿量減少的情況,并立即報(bào)告醫(yī)生,經(jīng)積極采取脫水、利尿等措施后,使病人脫離危險(xiǎn);7例病人出現(xiàn)多尿,經(jīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,采取補(bǔ)鉀等針對性措施后,病人轉(zhuǎn)危為安。黃華珍等[26]的多功能引流裝置,彌補(bǔ)了傳統(tǒng)尿袋質(zhì)地軟、計(jì)量不準(zhǔn)確、不能計(jì)時(shí)計(jì)量的缺點(diǎn)。體外循環(huán)術(shù)后病人應(yīng)用無線持續(xù)尿量監(jiān)測裝置可有效預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)病人術(shù)后并發(fā)癥,具有明顯優(yōu)勢。

1.4 利尿劑的效果監(jiān)測與管理

利尿劑是搶救急性心力衰竭的首選藥物,也是慢性心力衰竭液體潴留病人治療策略的重要組成部分,而尿量是評價(jià)利尿效果的一個(gè)良好指標(biāo)。臨床上不準(zhǔn)點(diǎn)的尿量測量以及測量誤差使醫(yī)生根據(jù)每小時(shí)尿量的急性變化及時(shí)作出臨床決策存在困難,延誤了臨床醫(yī)生對利尿劑有效性的判斷以及藥物處方的及時(shí)調(diào)整,這對危重病人來說是不利的。在一項(xiàng)研究中,95%的醫(yī)生認(rèn)為準(zhǔn)確持續(xù)的尿量監(jiān)測是及時(shí)調(diào)整利尿處方的基礎(chǔ)[27]。無線持續(xù)尿量監(jiān)測裝置準(zhǔn)點(diǎn)精確地記錄病人尿量,醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)數(shù)據(jù)曲線觀察病人對輸入大量液體和反復(fù)給予利尿劑的實(shí)時(shí)反應(yīng)并調(diào)整利尿劑給藥時(shí)間,該設(shè)備在未來可進(jìn)一步應(yīng)用于利尿劑的效果監(jiān)測,為利尿劑的規(guī)范化管理提供參考。

2 無線持續(xù)尿液監(jiān)測在危重病人中應(yīng)用的優(yōu)缺點(diǎn)

2.1 優(yōu)點(diǎn)

與傳統(tǒng)尿量計(jì)量方式相比,無線持續(xù)尿量監(jiān)測裝置具有以下優(yōu)點(diǎn):1)大大簡化尿量監(jiān)測流程,節(jié)約人力、物力及時(shí)間,提高護(hù)士工作滿意度;2)依靠智能化手段減少護(hù)士工作量,彌補(bǔ)人力資源不足的問題;3)不受臨床突發(fā)緊急狀況、護(hù)士工作忙碌程度、室溫等主客觀因素的影響,全面、動態(tài)監(jiān)測尿液,提高尿量值的準(zhǔn)確率及監(jiān)測時(shí)間的準(zhǔn)點(diǎn)率,為調(diào)整診療方案提供精準(zhǔn)參考;4)尿量的精準(zhǔn)監(jiān)測可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的危急現(xiàn)象,改善病人預(yù)后;5)實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)自動上傳至電腦,提高工作效率,將護(hù)理重心轉(zhuǎn)移至疾病本身,提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量;6)有效推動“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”的進(jìn)一步發(fā)展。

2.2 缺點(diǎn)

雖然國內(nèi)外研究表明無線持續(xù)尿量監(jiān)測有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值,但仍存在些許不足:1)價(jià)格較高,實(shí)現(xiàn)臨床推廣有一定難度;2)裝置循環(huán)利用易發(fā)生交叉感染;3)主要依賴電池或電源工作,在使用過程中若不慎拔除電源或脫落,則會出現(xiàn)數(shù)據(jù)中斷;4)目前研發(fā)的自動化監(jiān)測裝置多為硬質(zhì)容器或者容器較大,病人移動時(shí)攜帶不便捷。

3 小結(jié)與展望

無線持續(xù)尿量監(jiān)測是實(shí)現(xiàn)危重病人“精準(zhǔn)護(hù)理”不可或缺的一部分,是實(shí)現(xiàn)護(hù)理自動化、規(guī)范化、信息化進(jìn)行的一次合理且有必要的嘗試。近年來,國家陸續(xù)出臺多項(xiàng)政策推動智慧醫(yī)療的建設(shè)進(jìn)程,雖然目前國內(nèi)對無線持續(xù)尿量監(jiān)測裝置的研發(fā)仍處于起步階段,但該裝置在ICU的應(yīng)用成效仍值得期待。未來仍需進(jìn)行大樣本、高質(zhì)量的研究驗(yàn)證無線持續(xù)尿量監(jiān)測裝置在ICU的應(yīng)用效果,同時(shí)可進(jìn)一步與其他監(jiān)測設(shè)備如輸液、液體食物等集成,開發(fā)覆蓋病人全范圍液體的監(jiān)測系統(tǒng),為全面監(jiān)測病人體內(nèi)進(jìn)出液體平衡打下基礎(chǔ),具有較好的發(fā)展前景。